莫世盼

深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，深圳 518000

胎盤早剝屬于妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，是指孕20 周后或分娩期正常位置胎盤在胎兒娩出前部分或全部從孕產(chǎn)婦子宮壁剝離［1］。有數(shù)據(jù)顯示，我國胎盤早剝發(fā)病率在1.0%左右［2］。其病因復(fù)雜，起病隱匿、急，且病情進(jìn)展迅速，如若未能給予及時有效的干預(yù)，則會增加羊水栓塞、產(chǎn)后失血、失血性休克等事件的發(fā)生風(fēng)險，同樣會增加新生兒凝血功能障礙、重度窒息、彌漫性血管內(nèi)凝血等的發(fā)生率［3］。臨床將胎盤早剝分為輕型、重型，但目前尚無定量指標(biāo)判斷其病情。正常情況下，孕婦血液中凝血因子、凝血酶、纖維蛋白原水平會伴隨妊娠周期延長而升高，血液呈高凝狀態(tài)。相關(guān)研究報道，孕婦凝血功能水平會因胎盤早剝所致的血管病變、胎盤梗死或炎癥等病理性改變而下降［4］。鑒于此，凝血功能指標(biāo)有望用于評估輕型或重型胎盤早剝。胎盤早剝出現(xiàn)在胎兒分娩前，如能第一時間給予針對性處理，則會大大降低胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。本研究選取深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院收治的72 例胎盤早剝孕婦資料，探究不同程度胎盤早剝與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性，旨在為產(chǎn)科胎盤早剝預(yù)測提供數(shù)據(jù)參考。

資料與方法

1.研究對象

收集2019年1月至2021年9月期間深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院接診的72 例胎盤早剝孕婦，作為觀察組，根據(jù)胎盤早剝嚴(yán)重程度分為輕型組（42 例）與重型組（30 例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第1 版）》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②屬于單胎自然妊娠；③孕婦精神正常，能配合完成研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往胎盤早剝史；②合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全；③長期服用抗凝藥物；④合并惡性腫瘤。同期收集72 例健康妊娠的孕婦作為參照組，孕婦無妊娠并發(fā)癥及可能影響凝血功能的相關(guān)疾病（基礎(chǔ)疾病、血栓性疾病等）。本次研究符合國家衛(wèi)健委《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》及《赫爾辛基宣言》中關(guān)于生物學(xué)人體試驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，且經(jīng)深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2.方法

采用回顧性分析方法采集孕婦臨床資料，包含彩超檢查結(jié)果、分娩方式、并發(fā)癥、妊娠結(jié)局、圍生兒結(jié)局等。凝血功能指標(biāo)檢測方法：（1）血樣制備。使用無菌注射器抽取孕婦清晨空腹外周靜脈血5 ml，置于3.8%枸櫞酸鈉抗凝管中，使用醫(yī)用低速離心機(jī)（江蘇正基儀器有限公司，型號：LDL-5L），轉(zhuǎn)速3 000 r∕min，離心半徑12.5 cm，離心10 min后分離血漿，于4 h內(nèi)檢測完畢。（2）檢測方法。采用全自動血凝儀（美國貝克曼庫爾特公司，型號：ACL）及配套試劑盒檢測凝血功能指標(biāo)，即凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）。觀察指標(biāo)：比較參照組與觀察組間、輕型組與重型組間的PT、APTT、TT、FIB、D-D 水平，分析凝血指標(biāo)預(yù)測不同程度胎盤早剝的效能，比較輕型組與重型組不良妊娠結(jié)局。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料例數(shù)及百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線（ROC）得到曲線下面積（AUC），當(dāng)AUC 值＞0.9 表示預(yù)測效能較高，＞0.7～0.9 表示有一定預(yù)測效能，0.5～0.7表示預(yù)測效能較差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.觀察組與參照組的基礎(chǔ)資料比較

參照組與觀察組孕婦的年齡、妊娠周期、初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 參照組與觀察組孕婦的基礎(chǔ)資料比較

2.觀察組與參照組的凝血功能指標(biāo)水平比較

觀察組與參照組APTT、TT 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組PT、D-D 水平均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組FIB 水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 參照組與觀察組孕婦的凝血功能指標(biāo)水平比較（）

表2 參照組與觀察組孕婦的凝血功能指標(biāo)水平比較（）

注：觀察組為胎盤早剝孕婦，參照組為健康妊娠孕婦。PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血活酶時間，TT為凝血酶時間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，D-D為D-二聚體

3.輕型組與重型組的基礎(chǔ)資料比較

輕型組與重型組胎盤早剝孕婦的年齡、妊娠周期、孕次比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組胎盤早剝孕婦的基礎(chǔ)資料比較（）

表3 兩組胎盤早剝孕婦的基礎(chǔ)資料比較（）

注：根據(jù)胎盤早剝嚴(yán)重程度分為輕型組與重型組

4.輕型組與重型組的凝血功能指標(biāo)水平比較

輕型組與重型組的PT、APTT、TT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重型組D-D 水平高于輕型組（P＜0.05）；重型組FIB水平低于輕型組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組胎盤早剝孕婦的凝血功能指標(biāo)水平比較（）

表4 兩組胎盤早剝孕婦的凝血功能指標(biāo)水平比較（）

注：根據(jù)胎盤早剝嚴(yán)重程度分為輕型組與重型組。PT 為凝血酶原時間，APTT 為活化部分凝血活酶時間，TT 為凝血酶時間，F(xiàn)IB 為纖維蛋白原，D-D為D-二聚體

5.凝血指標(biāo)預(yù)測不同程度胎盤早剝的ROC分析

通過ROC 分析顯示：FIB、D-D 預(yù)測輕重度胎盤早剝孕婦的AUC 分別為0.630、0.609，而FIB 聯(lián)合D-D 預(yù)測輕重度胎盤早剝的靈敏度為87.99%，特異度為86.59%，AUC 為0.897，大于單一FIB、D-D 的AUC。通過DeLong 檢驗(yàn)，聯(lián)合預(yù)測的AUC 與FIB、D-D 的AUC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.983、2.784，P＜0.001）。見圖1。

圖1 FIB、D-D 預(yù)測不同程度胎盤早剝孕婦的ROC（72例）

6.妊娠結(jié)局與胎盤早剝嚴(yán)重程度的關(guān)系

重型組孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著高于輕型組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.501，P＜0.001），見表5。

表5 兩組胎盤早剝孕婦不良妊娠結(jié)局比較[例（%）]

討論

1.胎盤早剝的發(fā)病誘因

胎盤早剝屬于孕晚期并發(fā)癥，疾病特點(diǎn)為起病急、發(fā)病迅速，如未能及時處理則危及母嬰安全。目前，胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述，但部分文獻(xiàn)報道，妊娠期機(jī)械性因素、宮內(nèi)壓力下降、血管病變等均會誘導(dǎo)胎盤早剝的發(fā)生［6-7］。原因可能在于：（1）機(jī)械性因素。孕婦腹部外傷、臍帶過短均屬于機(jī)械性因素，且因直接撞擊或擠壓腹部導(dǎo)致外傷，進(jìn)而造成子宮壁與胎盤間分離；臍帶過短則會導(dǎo)致分娩時胎兒下降牽拉臍帶，致使胎盤剝離［8-9］。（2）宮內(nèi)壓力下降。羊水過多胎膜早破或者羊水流出速度過快，均會導(dǎo)致子宮突然收縮，致使宮內(nèi)壓力異常改變，引起胎盤、子宮壁間出現(xiàn)錯位剝離［10-11］。（3）血管病變。妊高癥、妊娠期糖尿病均會導(dǎo)致子宮底蛻膜螺旋小動脈出現(xiàn)痙攣或者硬化，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管發(fā)生變性壞死，引起胎盤底與蛻膜層間血液滯留，形成胎盤后血腫，進(jìn)而導(dǎo)致子宮壁與胎盤間分離［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組PT、D-D水平均高于參照組，而FIB 低于參照組，與郝淑娟等［14］、劉平等［15］研究結(jié)果近似，表明孕婦胎盤早剝時，胎盤與子宮壁的剝離面會釋放大量組織活酶，進(jìn)入至外周循環(huán)中，導(dǎo)致凝血功能異常改變。

2.不同程度胎盤早剝與凝血功能指標(biāo)的關(guān)系

相關(guān)文獻(xiàn)報道，孕婦胎盤早剝時會出現(xiàn)缺氧、虹膜出血現(xiàn)象，會促凝血酶生成并激活其活性，導(dǎo)致胎盤早剝孕婦凝血酶水平上升，導(dǎo)致凝血因子持續(xù)消耗，凝血功能發(fā)生異常［16-17］。通過本研究分析發(fā)現(xiàn)，孕婦胎盤早剝嚴(yán)重程度與FIB、D-D 密切相關(guān)，原因?yàn)榘殡S胎盤早剝病情的進(jìn)展，胎盤后血腫繼而加重，重度胎盤早剝或伴彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）孕婦機(jī)體會大量消耗凝血因子，從而影響FIB、D-D水平。D-D 屬于纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高與繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)密切相關(guān)，而FIB 屬于凝血系統(tǒng)中的中心蛋白質(zhì)，其在血漿中含量最高，屬于維系人體凝血功能正常的主要凝血因子，當(dāng)其含量不足則會影響胎盤發(fā)育，甚至?xí)?dǎo)致子宮虹膜與胎盤分離［18-19］。因而，胎盤早剝孕婦D-D水平會隨著病情進(jìn)展而升高，F(xiàn)IB水平會伴隨病情進(jìn)展而降低［20］。通過ROC 分析顯示，F(xiàn)IB 與D-D 聯(lián)合預(yù)測輕重度胎盤早剝的AUC 為0.897，大于單一FIB、D-D 的AUC，表明FIB、D-D 聯(lián)合預(yù)測胎盤早剝嚴(yán)重程度的效能佳，為圍產(chǎn)期母嬰健康管理提供數(shù)據(jù)支持。

3.不同程度胎盤早剝與孕婦妊娠結(jié)局的關(guān)系

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重型組胎盤早剝孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于輕型組胎盤早剝孕婦，表明病情嚴(yán)重會增加胎盤早剝孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。本文中72 例胎盤早剝孕婦，有14 例產(chǎn)后出血、5 例胎盤卒中、4 例DIC、4 例新生兒死亡、7 例新生兒窒息。其中，產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局中產(chǎn)后出血發(fā)生率最高，因而早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是預(yù)防產(chǎn)后大出血的關(guān)鍵，而胎盤早剝孕婦產(chǎn)后出血是否會進(jìn)展形成DIC，取決于孕產(chǎn)婦機(jī)體缺氧的耐受能力等［21-22］。故而通過對胎盤早剝嚴(yán)重程度預(yù)測，可規(guī)避胎盤早剝所導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局，對母嬰健康安全的改善有積極意義。

綜上所述，胎盤早剝母嬰結(jié)局與胎盤早剝的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且胎盤早剝孕婦FIB 水平下降、D-D 水平升高，與孕婦胎盤早剝的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，通過FIB 與D-D 聯(lián)合預(yù)測胎盤早剝嚴(yán)重程度的效能佳。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突