陳佳 王俊偉

鄭州市第七人民醫(yī)院手術室，鄭州 450000

外科手術是用于治療各類外科患者的重要手段，因微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，各類腔鏡器械的應用也為部分機體耐受性相對較差的老年患者提供了手術可能，隨著我國人口老齡化問題不斷突出，臨床老年手術患者占比明顯增加［1-2］。麻醉為一種無痛醫(yī)療技術，也是促進手術順利開展、降低手術風險的重要手段，全身麻醉為目前用于外科手術的常見麻醉方案［3］。與中青年患者相比，老年患者可能合并多種心腦血管疾病，多數(shù)患者在全麻誘導期間或行氣管插管時極易出現(xiàn)血流動力學紊亂或體征波動，部分患者還可因此發(fā)生多種心腦血管意外，對其手術療效及預后產生不利影響，合理選擇麻醉藥物是確保老年外科手術患者麻醉安全的重要舉措［4-5］。瑞馬唑侖為一種超短效苯二卓類鎮(zhèn)靜藥物，與其他鎮(zhèn)靜藥物相比，其具有起效迅速、體內滯留時間短、對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小等諸多優(yōu)勢［6］。本研究旨在分析瑞馬唑侖對老年外科手術患者全身麻醉期間血流動力學的影響及用藥安全性。

資料與方法

1.一般資料

（1）納入標準：①均≥65 歲；②符合全身麻醉指征［7］；③行外科手術治療，手術耗時均≤90 min；④ASA Ⅱ、Ⅲ級；⑤均知情、同意且自愿參與本研究。（2）排除標準：①惡性腫瘤者；②有感染性癥狀或免疫功能異常者；③有嚴重出血風險或凝血功能異常者；④肝腎、心肺功能障礙者；⑤伴精神、認知障礙性疾病者。按納排標準選取鄭州市第七人民醫(yī)院2021 年1 月至2023 年4 月收治的125 例老年外科手術患者進行隨機對照試驗，以數(shù)字隨機表法對入組患者進行分組，列為觀察組（63 例）和對照組（62 例）。觀察組中男33 例，女30 例，年齡65～85（75.22±5.27）歲，美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級［8］：Ⅱ級32 例，Ⅲ級31 例，手術耗時40～90（65.22±10.17）min；對照組中男31 例，女31 例，年齡67～83（76.13±5.33）歲，ASA 分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級32例，手術耗時45～85（66.14±10.28）min。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

本研究獲得鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會批準（33829）。

2.方法

對照組術中實施常規(guī)全身麻醉：（1）術前常規(guī)予以禁食、禁水后開放外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護設備密切關注手術期間的血壓、心率（HR）、血氧飽和度，應用腦電雙頻指數(shù)（BIS）全程監(jiān)測麻醉深度。（2）麻醉誘導方案：按1.0 mg∕kg劑量經靜脈推注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，H20030115，20 ml∶0.2 g），按0.3 μg∕kg 劑量經靜脈推注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20054171，1 ml∶50 μg），按0.2 mg∕kg 劑量經靜脈推注依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H32022379，10 ml∶20 mg），按0.15 mg∕kg 劑量經靜脈推注順阿曲庫銨（湖南科倫制藥，H20223546，5 ml）。肌松滿意后，觀察BIS值并使其維持在45～60 之間后采用單腔氣管插管實施機械通氣，通氣時潮氣量維持在6～8 ml∕kg，呼吸頻率維持在12～16 次∕min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）。（3）麻醉維持方案：按0.3～0.4 μg∕kg劑量經靜脈推注舒芬太尼，按4～6 mg∕（kg·h）速度經靜脈持續(xù)輸注丙泊酚，并按0.05～2.00 μg∕（kg·min）速度輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，H20143314，1 mg）。（4）術后鎮(zhèn)痛：手術結束前10 min 連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），取1.5 μg∕kg舒芬太尼、2 mg∕kg 酮鉻酸氨丁三醇（上海永信藥品，H20090110，1 ml∶30 mg）、0.2 mg∕kg 托烷司瓊（山東瑞陽制藥，H20060460，5 mg），一同加入至100 ml 生理鹽水中混合為鎮(zhèn)痛藥液，PCIA 的背景速度為2 ml∕h，每次1.5 ml，鎖定15 min。觀察組采用瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)，H20200006，25mg）輔助全身麻醉，于麻醉誘導時按0.3 mg∕kg 劑量經靜脈推注，30 s 內推注完畢，其余麻醉方法及術后鎮(zhèn)痛方法同對照組。

若誘導期間BIS＞60 時，觀察組均按0.5 mg∕（kg·次）劑量追加瑞馬唑侖進行補救，直至BIS下降至60及以下，兩次給藥間隔應＞1 min；對照組則根據體動情況按0.3 mg∕kg 追加順阿曲庫銨進行補救。

3.觀察指標

（1）比較兩組患者誘導期間的麻醉深度，評估指標包括誘導后BIS≤60耗時以及氣管插管前BIS 值；（2）記錄麻醉前（T0）、誘導后（T1）、BIS≤60 時（T2）、氣管插管后（T3）不同時間點的指標數(shù)據，并對比兩組患者的血流動力學變化情況，評估指標包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（3）統(tǒng)計并對比兩組患者誘導時的麻醉補救情況，評估指標包括組內實施麻醉補救的例數(shù)以及不同藥物追加劑量。（4）術后記錄并對比兩組患者的蘇醒時間、麻醉恢復室（PACU）停留時間，并采用視覺模擬量表（VAS）［9］、Ramsay鎮(zhèn)靜量表（RSS）［10］評估兩組患者的蘇醒質量。VAS 滿分10 分，分值越高提示疼痛程度越嚴重；RSS 量表滿分6 分，1 分表示鎮(zhèn)靜不足，2～4 分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分表示鎮(zhèn)靜過度。（5）統(tǒng)計并對比兩組患者的麻醉相關不良反應發(fā)生情況以評估麻醉安全性，主要包括胃腸不適、呼吸抑制、認知障礙、蘇醒期躁動等。

4.統(tǒng)計學方法

數(shù)據均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，若理論頻數(shù)＜5 則采用Fisher 確切概率法，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組患者誘導期間的麻醉深度比較

觀察組BIS≤60 耗時、氣管插管前BIS 值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年外科手術患者誘導期間的麻醉深度比較（）

注：對照組術中實施常規(guī)全身麻醉，觀察組采用瑞馬唑侖輔助常規(guī)全身麻醉。BIS為腦電雙頻指數(shù)

2.兩組患者麻醉期間的血流動力學指標比較

兩組患者T0、T1、T2時的HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組T3時的HR、MAP水平以及T0～T3 時HR、MAP 水平差值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年外科手術患者麻醉期間的血流動力學指標比較（）

注：對照組術中實施常規(guī)全身麻醉，觀察組采用瑞馬唑侖輔助常規(guī)全身麻醉。T0為麻醉前，T1為誘導后，T2為腦電雙頻指數(shù)（BIS）≤60時，T3為氣管插管后，HR為心率，MAP為平均動脈壓。1 mmHg=0.1333 kPa。與T0時比較，aP＜0.05

3.兩組患者的麻醉補救情況比較

觀察組內誘導期間的麻醉補救例數(shù)、補救劑量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組老年外科手術患者誘導期的麻醉補救情況比較

4.兩組患者蘇醒質量比較

兩組蘇醒時間、PACU 停留時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義；觀察組的VAS、RSS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組老年外科手術患者蘇醒質量比較（）

表4 兩組老年外科手術患者蘇醒質量比較（）

注：對照組術中實施常規(guī)全身麻醉，觀察組采用瑞馬唑侖輔助常規(guī)全身麻醉。PACU 為麻醉恢復室，VAS 為視覺模擬量表，RSS 為鎮(zhèn)靜程度評估表

5.兩組患者的麻醉安全性比較

觀察組的麻醉相關不良反應發(fā)生率略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000），見表5。

表5 兩組老年外科手術患者的麻醉安全性比較[例（%）]

討論

麻醉是實現(xiàn)各類外科手術患者無痛醫(yī)療的重要手段，也是確保手術順利開展并提升手術安全性的重要措施。與中青年群體相比，65 歲及以上老年人大多伴有不同程度的心腦血管病，在外科手術全麻中極易發(fā)生血流動力學紊亂表現(xiàn)，這對麻醉醫(yī)師無疑是一巨大挑戰(zhàn)［11］。為有效降低老年外科手術患者的麻醉風險，選擇合理麻醉藥物并維持麻醉期間血流動力學指標穩(wěn)定至關重要。常用于手術全身麻醉誘導期間的藥物主要包括丙泊酚、依托咪酯等，丙泊酚雖起效迅速，術后蘇醒較快，可通過抑制咽喉反射而降低氣管插管相關應激反應，但其對呼吸循環(huán)系統(tǒng)能產生一定抑制作用［12］。依托咪酯對呼吸系統(tǒng)產生的抑制作用較小，但在麻醉誘導期可能損傷老年患者的腎上腺皮質功能［13］。上述藥物均有一定優(yōu)勢，但均可能導致老年患者因血流動力學紊亂而發(fā)生多種心腦血管意外事件。

瑞馬唑侖為一種具水溶性特征的超短效苯二卓類藥物，能通過抑制神經元中γ-氨基丁酸A（GABAA）受體而降低神經興奮性并減少機體活動［14］。本研究結果顯示，觀察組經應用瑞馬唑侖輔助全麻后，患者麻醉誘導期間的BIS≤60 耗時、氣管插管前BIS 值均低于對照組，提示瑞馬唑侖能促進老年外科手術更快達到滿意的麻醉深度?？紤]原因如下：瑞馬唑侖經靜脈給藥可快速起效，相關藥代動力學研究表明，經給藥1 min 左右其藥物濃度即可達到峰值，由此可促使患者更快達到滿意的麻醉深度［15］。且與常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物相比，瑞馬唑侖可經非特異性血漿酯酶迅速代謝，0.075～0.300 mg∕kg為其鎮(zhèn)靜深度遞增的有效劑量范圍［16］。本研究中，觀察組在T0、T1、T2 時的HR、MAP 水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但在T3 時的HR、MAP 以及T0～T3 的HR、MAP 差值均明顯低于對照組，提示瑞馬唑侖在維持老年外科手術患者血流動力學穩(wěn)定方面也有一定優(yōu)勢。瑞馬唑侖對GABAA 受體產生特異性抑制效果，可有效避免常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物對心血管系統(tǒng)產生的抑制作用。楊成迪等［17］研究表明，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖在維持老年全麻期間血流動力學穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢，該研究結果顯示，經瑞馬唑侖輔助麻醉誘導后，瑞馬唑侖組不同時間點的HR、MAP 等血流動力學指標均低于丙泊酚組，與本研究結果具有一致性。對行外科手術治療的老年患者而言，在全麻誘導期間密切監(jiān)測BIS 值是降低麻醉風險、獲得滿意鎮(zhèn)靜效果的重要手段，若誘導期間BIS＞60 時則提示鎮(zhèn)靜不足，此時常需追加相應劑量的鎮(zhèn)靜藥物［18］。本研究中，觀察組誘導期間的麻醉補救例數(shù)、補救劑量均低于對照組，提示與常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物相比，瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜效果更佳。江漩等［19］通過應用瑞馬唑侖輔助泌尿外科手術患者全麻后結果顯示，按0.3 mg∕kg劑量給藥無須在誘導期間另外追加鎮(zhèn)靜藥物，與本研究結論近似。本研究中，兩組患者的蘇醒時間與PACU 停留時間差異均無統(tǒng)計學意義，但觀察組蘇醒后的VAS、RSS 評分均低于對照組，提示聯(lián)合應用瑞馬唑侖在不影響患者蘇醒時間及麻醉恢復時間的情況下，能產生更加理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可避免患者因鎮(zhèn)靜不足而發(fā)生蘇醒后躁動或術后疼痛。瑞馬唑侖的代謝產物為不具藥理活性的唑侖丙酸，通過抑制神經元興奮性產生鎮(zhèn)靜效果后，其殘余藥效也不會在患者體內蓄積，所以不會明顯增加麻醉相關不良反應的發(fā)生風險［20］。本研究中，觀察組的麻醉相關不良反應發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，瑞馬唑侖輔助全身麻醉能使老年外科手術患者盡快達到滿意鎮(zhèn)靜深度，對維持患者血流動力學穩(wěn)定有積極作用，且安全性高，不會明顯增加麻醉相關不良反應的發(fā)生風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳佳：醞釀和設計試驗，采集數(shù)據，分析∕解釋數(shù)據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；王俊偉：指導，支持性貢獻