郁濟 王曉穎

無錫市第二人民醫(yī)院 江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院病案管理科，無錫 214000

疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）是一種將住院患者分類和分組的方法，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的疾病診斷分組方法［1-3］。DRGs 準(zhǔn)確分組在醫(yī)院等級評審、巡查中發(fā)揮重要作用，然而如何提高病案質(zhì)量是各醫(yī)院所面臨的難題［4-6］。因此，尋找有效的DRGs 準(zhǔn)確分組方案尤為重要。規(guī)范化管理住院病案首頁信息以患者就診信息為核心，通過建立數(shù)據(jù)庫，采用物聯(lián)網(wǎng)的射頻識別，有利于提高DRGs準(zhǔn)確分組的信息化水平［7-8］。有研究指出，規(guī)范化管理住院病案首頁信息有利于實現(xiàn)智能化識別、定位，提高醫(yī)院的DRGs 準(zhǔn)確分組質(zhì)量［9］。因此，為提高DRGs 準(zhǔn)確分組的病案質(zhì)量，本研究將規(guī)范化管理住院病案首頁信息方法應(yīng)用于DRGs準(zhǔn)確分組過程中，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2022 年1 月至12 月無錫市第二人民醫(yī)院內(nèi)科接受管理的132 例病案，將采取傳統(tǒng)常規(guī)DRGs 管理的66 例病案劃分為對照組，其中男34 例，女32 例，年齡22～49（38.65±6.36）歲；采取規(guī)范化管理住院病案首頁信息的66 例病案劃分為試驗組，其中男35 例，女31 例，年齡21～48（38.23±6.25）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院一般患者；病案數(shù)據(jù)資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：病案不全；處于治療中。另隨機選取無錫市第二人民醫(yī)院108 名醫(yī)護人員分為兩組。對照組醫(yī)護人員：男31例，女23例，年齡25～65（42.52±5.54）歲；試驗組醫(yī)護人員：男33例，女21例，年齡26～62（43.25±6.58）歲；兩組患者和醫(yī)護人員一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2021-006-03）。

2.方法

2.1.對照組 實施常規(guī)DRGs，結(jié)合醫(yī)院病案信息分組的相關(guān)病案案例，對于臨床的病案實施常規(guī)化管理，具體問題具體分析，保障醫(yī)院病案信息DRGs 中病案質(zhì)量及DRGs差錯率。

2.2.試驗組 采取規(guī)范化管理住院病案首頁信息。（1）針對性病案管理：面對醫(yī)療病案管理問題，有針對性的及時發(fā)現(xiàn)問題、找出原因、提出對策。①發(fā)現(xiàn)病案管理問題：針對性的找出病案丟失、信息不全、病案漏填的問題。②針對性的分析病案管理問題原因：針對病案丟失，主要對病案流通環(huán)節(jié)及整理人員提出意見；③發(fā)現(xiàn)隨意更改、書寫錯誤等問題，針對管理病案工作人員缺乏專業(yè)知識素質(zhì)的問題作出分析。（2）病案內(nèi)部閉環(huán)管理：包括病案的門診病歷以及臨床治療和手術(shù)日程表，管理人員應(yīng)該注意預(yù)約簽到管理，以及病案的隨訪管理和實驗室標(biāo)簽管理。（3）DRGs 準(zhǔn)確分組系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫管理：將電子病案系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)一步完善檢驗信息系統(tǒng)，通過科學(xué)化、精細(xì)化的DRGs分組使醫(yī)護人員更好的了解使用數(shù)據(jù)，掌握患者的病情。通過建立電子病歷首頁來自動采集患者的病情信息，設(shè)計醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容來完善病歷首頁內(nèi)容。（4）規(guī)范化管理住院病案首頁信息檢查階段：通過對醫(yī)院的醫(yī)護人員進(jìn)行抽查，了解掌握程度。參照標(biāo)準(zhǔn)對管理進(jìn)行監(jiān)控，針對DRGs 準(zhǔn)確分組問題及時反饋。（5）規(guī)范化管理住院病案首頁信息全程無縫記錄：分析患者就醫(yī)信息數(shù)據(jù)，進(jìn)一步采集、統(tǒng)計和整合數(shù)據(jù)，保證一體化與同質(zhì)化，采取針對性病案管理落實方案。

3.觀察指標(biāo)

（1）DRGs準(zhǔn)確分組情況：根據(jù)患者DRGs分組規(guī)范率及病案返修率進(jìn)行判定。（2）醫(yī)護人員滿意度對比：采用調(diào)查問卷調(diào)查醫(yī)護人員對管理服務(wù)的滿意情況，本問卷評估一致性信度Cronbach's α 為0.92，效度系數(shù)為0.83，問卷內(nèi)容包括醫(yī)生和患者查閱服務(wù)、技術(shù)便捷度、整理信息等6 個條目，每個條目采用5 級評分法，評分1～5 分（很不滿意至很滿意），總分30 分，分?jǐn)?shù)越高表示醫(yī)護人員滿意度越高。（3）對比兩組DRGs 分組差錯率：對DRGs 分組差錯率進(jìn)行調(diào)查，包括多份病案漏查、病案順序差錯、疾病編碼差錯、病案借閱差錯，總發(fā)生率=DRGs 分組差錯總例數(shù)∕總?cè)藬?shù)×100%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

將SPSS 25.0 軟件作為統(tǒng)計學(xué)工具，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.DRGs準(zhǔn)確分組情況對比

試驗組DRGs分組規(guī)范率高于對照組，病案返修率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病案DRGs準(zhǔn)確分組情況對比[份（%）]

2.醫(yī)護人員滿意度對比

試驗組醫(yī)護人員滿意度評分高于對照組［（25.36±1.38）分比（20.21±1.14）分］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.854，P＜0.001）。

3.DRGs分組差錯率對比

試驗組差錯的總發(fā)生率低于對照組（χ2=6.092，P=0.014），見表2。

表2 兩組病案差錯率對比[份（%）]

討論

病案管理水平的高低體現(xiàn)出DRGs 工作的開展以及醫(yī)護醫(yī)療行為的規(guī)范狀況。病案首頁信息是DRGs 唯一數(shù)據(jù)來源，DRGs 準(zhǔn)確分組已由傳統(tǒng)的資料保管轉(zhuǎn)變?yōu)橹悄芑?、個性化的系統(tǒng)化管理，但在DRGs準(zhǔn)確分組中常出現(xiàn)醫(yī)療差錯、醫(yī)護人員滿意度低、記錄過于簡單、缺乏療效評價等問題，導(dǎo)致DRGs準(zhǔn)確分組效率持續(xù)下降，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛，對DRGs準(zhǔn)確分組產(chǎn)生不利的影響［10］。因此，通過針對性的計劃，有利于提高DRGs 準(zhǔn)確分組中醫(yī)護人員滿意度，進(jìn)一步提升醫(yī)院的相關(guān)DRGs準(zhǔn)確分組效率［11］。既往研究認(rèn)為，DRGs準(zhǔn)確分組病案質(zhì)量過程中存在多種風(fēng)險因素，如核對制度不完善、巡查不及時等。因此，尋找更符合DRGs 準(zhǔn)確分組的方法，對降低DRGs 準(zhǔn)確分組風(fēng)險，提高醫(yī)護人員滿意度十分重要［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組病案返修率低于對照組，DRGs 分組規(guī)范率高于對照組，試驗組醫(yī)護人員滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示規(guī)范化管理住院病案首頁信息應(yīng)用于DRGs 準(zhǔn)確分組中，可改善DRGs 分組規(guī)范率、降低病案返修率，提高DRGs 準(zhǔn)確分組質(zhì)量。規(guī)范化管理住院病案首頁信息通過讀取患者信息，然后通過數(shù)據(jù)中間件進(jìn)行異構(gòu)數(shù)據(jù)同質(zhì)化處理，滿足了DRGs準(zhǔn)確分組全面發(fā)展、多元化的需求。醫(yī)院開展規(guī)范化管理住院病案首頁信息DRGs 分組最根本的目的在于讓病案信息錯誤率降低，有利于鍛煉DRGs準(zhǔn)確分組人員發(fā)現(xiàn)、思考、解決問題的能力，培養(yǎng)DRGs 準(zhǔn)確分組人員的評判性思維，進(jìn)而提高管理質(zhì)量，增加醫(yī)護人員對DRGs 準(zhǔn)確分組的認(rèn)可度［13］。相關(guān)研究指出，規(guī)范化管理住院病案首頁信息通過篩選正確的患者信息，經(jīng)醫(yī)生審核后，能圍繞問題和病例進(jìn)行管理，從而提高了DRGs 準(zhǔn)確分組過程的科學(xué)性、計劃性和系統(tǒng)性；通過不斷的明確當(dāng)前病案質(zhì)量DRGs分組過程中存在的問題，再由大數(shù)據(jù)分析找出各類問題存在的相關(guān)原因與相關(guān)危險因素，有利于更好地提出改進(jìn)策略［14-21］。本研究和上述相關(guān)報告一致表明了規(guī)范化管理住院病案首頁信息應(yīng)用于DRGs準(zhǔn)確分組中，可提高DRGs準(zhǔn)確分組質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，試驗組差錯的總發(fā)生率明顯低于對照組，提示規(guī)范化管理住院病案首頁信息應(yīng)用于DRGs準(zhǔn)確分組中，能減少差錯的發(fā)生情況。常規(guī)DRGs準(zhǔn)確分組模式中紙質(zhì)化的管理，缺乏主動性［22-25］。有研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化管理住院病案首頁信息可形成數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一和數(shù)據(jù)共享一站式電子DRGs 準(zhǔn)確分組體系，強調(diào)了醫(yī)護人員參與的重要性，管理人員指導(dǎo)醫(yī)護人員如何辨別DRGs準(zhǔn)確分組不良事件，通過DRGs分組模式可以降低DRGs分組差錯率［26-29］。

綜上所述，規(guī)范化管理住院病案首頁信息應(yīng)用于DRGs準(zhǔn)確分組，可通過系統(tǒng)化、智能化的病案質(zhì)量管理，降低差錯的總發(fā)生率，提高病案質(zhì)量與醫(yī)護人員滿意度，具有推廣價值。

作者貢獻(xiàn)聲明郁濟：研究設(shè)計與實施、數(shù)據(jù)采集與分析、文章撰寫；王曉穎：數(shù)據(jù)分析、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱