閆彬 杜偉鵬 翟素平 胡天喜 陶林靜 葉亞平 周媛 孫星

1 南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，南陽 473000；2 南陽市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南陽473000

《2015 年中國惡性腫瘤流行情況分析》指出，中國癌癥負(fù)擔(dān)總體仍呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻［1］?，F(xiàn)有研究已證實(shí)，D 二聚體增高是肺癌合并靜脈血栓的高危因素［2］。血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）是一種調(diào)節(jié)血小板粘附和聚集的多聚體糖蛋白，已成為抗血栓研究的新靶點(diǎn)［3］。研究發(fā)現(xiàn)，在SD 大鼠下腔靜脈血栓模型中，vWF 表達(dá)水平隨深靜脈血栓形成而升高［4］。vWF 在體內(nèi)起作用不僅僅依賴于其抗原水平的升高，更多的是其活性的增強(qiáng)。然而，筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，鮮有針對(duì)vWF在惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）中的研究。本文旨在探討惡性腫瘤患者血漿vWF 抗原（vWF antigen，vWF：Ag）和活性（vWF activity，vWF：Ac）水平預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者發(fā)生VTE事件的臨床價(jià)值。

資料與方法

1.研究對(duì)象

選取2020 年6 月至2021 年12 月在南陽市中心醫(yī)院就診的惡性腫瘤患者167 例作為惡性腫瘤組，其中呼吸系統(tǒng)腫瘤37 例（全部為肺癌），泌尿系統(tǒng)腫瘤25 例（含前列腺癌19 例、膀胱癌6 例），生殖系統(tǒng)腫瘤43 例（含乳腺癌31 例、宮頸癌12 例），消化系統(tǒng)腫瘤62 例（含結(jié)直腸癌34 例、食管癌14例、肝癌8例、胃癌6例）。納入標(biāo)準(zhǔn)參考各專業(yè)的診斷指南。其中男97 例，女70 例，年齡19～81（52.53±10.58）歲。所有惡性腫瘤患者中，共有33 例患者在確診后90 d 內(nèi)發(fā)生了VTE 事件，其中發(fā)生下肢靜脈血栓患者23 例，肺栓塞3例，其他部位血栓7例。選取門診體檢正常、與病例組相匹配的135例志愿者［男91例，女44例，年齡（47.56±8.09）歲］作為健康對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有不明原因出血史；⑵6 個(gè)月內(nèi)抗凝藥物服用史；⑶伴有嚴(yán)重肝病史。

本研究納入的人員均為隨機(jī)自愿入選，并簽署了知情同意書，同時(shí)獲得了南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（SOP-IRB-001-0630）。

2.標(biāo)本采集與處理

采集惡性腫瘤組（入院24 h內(nèi)）和健康對(duì)照組3 ml靜脈血置于含3.8%的枸櫞酸鈉抗凝管，1 500 g 離心15 min，分離上層血漿于-80 ℃保存待用。

3.標(biāo)本檢測(cè)

vWF：Ag、vWF：Ac檢測(cè)及其常規(guī)凝血指標(biāo)（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間和D-二聚體）均采用日本希森美康全自動(dòng)血凝分析儀CS5100 進(jìn)行檢測(cè)，所有試劑均為原裝配套的德國西門子試劑。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件和MedCalc 軟件分析結(jié)果并繪圖。兩組計(jì)量資料比較，若為正態(tài)分布，采用單因素方差分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；若方差不齊或者偏態(tài)分布，則用M（Q1，Q3）表示，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。通過受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估vWF在惡性腫瘤患者發(fā)生VTE事件中的預(yù)測(cè)價(jià)值。采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型和Kaplan-Meier 法進(jìn)行患者預(yù)后因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.惡性腫瘤組與健康對(duì)照組凝血指標(biāo)、血漿vWF：Ag和vWF：Ac比較

與對(duì)照組相比，惡性腫瘤組血漿vWF：Ag、vWF：Ac 水平和vWF：Ac∕vWF：Ag比值均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見表1。

表1 惡性腫瘤患者與健康對(duì)照組在凝血指標(biāo)、vWF:Ag、vWF:Ac水平和vWF:Ac∕vWF:Ag比值比較

2.惡性腫瘤患者各亞組血漿vWF：Ag 和vWF：Ac 水平與健康對(duì)照組比較

呼吸系統(tǒng)腫瘤組、生殖系統(tǒng)腫瘤組和消化系統(tǒng)腫瘤組血漿vWF：Ag和vWF：Ac水平均高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；泌尿系統(tǒng)腫瘤組vWF：Ag 水平顯著高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038），但兩組vWF：Ac 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。呼吸系統(tǒng)腫瘤組、泌尿系統(tǒng)腫瘤組vWF：Ac∕vWF：Ag 比值與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；生殖系統(tǒng)腫瘤組、消化系統(tǒng)腫瘤組vWF：Ac∕vWF：Ag比值與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 惡性腫瘤患者各亞組與健康對(duì)照組vWF:Ag、vWF:Ac水平和vWF:Ac∕vWF:Ag比值比較

3.惡性腫瘤患者血漿vWF：Ag 和vWF：Ac 之間的相關(guān)性分析

對(duì)167 例惡性腫瘤患者的血漿vWF 水平分析發(fā)現(xiàn)，其vWF：Ag 與vWF：Ac 呈正相關(guān)（r=0.783，P＜0.001）。進(jìn)一步分析各亞組腫瘤患者vWF 指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：37 例呼吸系統(tǒng)腫瘤患者血漿vWF：Ag 與vWF：Ac 呈正相關(guān)（r=0.787，P＜0.001）；25 例泌尿系統(tǒng)腫瘤患者血漿vWF：Ag 與vWF：Ac 呈正相關(guān)（r=0.878，P＜0.001）；43 例生殖系統(tǒng)腫瘤患者血漿vWF：Ag與vWF：Ac 呈正相關(guān)（r=0.606，P＜0.001）；62 例消化系統(tǒng)腫瘤患者血漿vWF：Ag與vWF：Ac呈正相關(guān)（r=0.746，P＜0.001）。

4.vWF檢測(cè)對(duì)惡性腫瘤患者發(fā)生VTE事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

發(fā)生VTE 事件組vWF：Ag 和vWF：Ac 水平高于未發(fā)生VTE 事件組［432.38%（248.14%，539.55%）比183.00%（126.96%，246.02%），Z=5.65，P＜0.001；258.38%（174.11%，373.84%）比175.42%（122.05%，251.00%），Z=3.89，P＜0.001］。Cox 多因素回歸分析顯示，vWF：Ag 是患者90 d 發(fā)生VTE 事件的獨(dú)立影響因素（風(fēng)險(xiǎn)比=1.03，P＜0.001）。在評(píng)估惡性腫瘤患者發(fā)生VTE 事件的診斷效能時(shí)，vWF：Ag和vWF：Ac 對(duì)VTE 事件預(yù)測(cè)價(jià)值的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.818、0.719，靈敏度分別為78.8%、69.7%，特異度分別為75.4%、67.9%，其對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀捣謩e為244.98%、225.25%，兩者聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高（AUC=0.825），見圖1 和表3。此外，Kaplan-Meier 生存分析顯示，vWF：Ag≥244.98%的惡性腫瘤患者的總體VTE 事件發(fā)生時(shí)間早于vWF：Ag＜244.98% 的患者（χ2=20.49，P＜0.001）。

圖1 vWF檢測(cè)對(duì)167例惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

表3 vWF檢測(cè)對(duì)167例惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓事件的診斷價(jià)值

討論

我國惡性腫瘤負(fù)擔(dān)日益加重，VTE 事件也成為國內(nèi)外腫瘤患者死亡的重要原因［5］，而vWF 在促進(jìn)血栓形成［6］、腫瘤轉(zhuǎn)移［7］中發(fā)揮著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，惡性腫瘤患者vWF：Ag 水平顯著升高，這一改變同樣存在于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)腫瘤患者中，這與以往的研究結(jié)果一致［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者vWF：Ac 活性顯著升高（P＜0.001），表明vWF 可通過活化的血小板參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展，使其逃避機(jī)體的免疫攻擊［10］。這為研發(fā)抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移藥物提供了新的思路。

惡性腫瘤患者血漿中vWF分子數(shù)量增多，活性也增強(qiáng)。本研究中vWF：Ac 與vWF：Ag 呈現(xiàn)了較好的相關(guān)性（P＜0.001），且這一相關(guān)性在各惡性腫瘤亞組中也依然存在。這就提示我們，vWF 數(shù)量和質(zhì)量的變化不僅在惡性腫瘤患者體內(nèi)廣泛存在，并且有著相一致的變化。目前，多數(shù)醫(yī)院尚未開展vWF 的活性檢測(cè)項(xiàng)目，該發(fā)現(xiàn)將為這些醫(yī)院根據(jù)vWF：Ag 水平預(yù)估vWF 活性提供一定的參考，從而在現(xiàn)有條件下適當(dāng)降低患者的就診成本。

門劍龍等［11］分析了多種血栓標(biāo)志物后發(fā)現(xiàn)，與惡性腫瘤患者vWF：Ag 水平高于健康對(duì)照組。本研究結(jié)果與之一致，同時(shí)也進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者的vWF：Ac 水平較高，vWF：Ag 和vWF：Ac 對(duì)VTE 事件均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且兩者聯(lián)合使用效能更高。本研究中vWF：Ag 是惡性腫瘤患者90 d 發(fā)生VTE 事件的獨(dú)立影響因素，高水平vWF：Ag（≥244.98%）意味著總體VTE事件發(fā)生時(shí)間更早。vWF的變化表明血小板在介導(dǎo)腫瘤患者血栓形成中的作用［12］。因此，臨床醫(yī)生在抗腫瘤治療時(shí)也要兼顧預(yù)防VTE 事件的發(fā)生［13］。

本研究也有一定的不足之處：⑴未能收集相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物數(shù)據(jù)，缺乏vWF與腫瘤標(biāo)志物的共同分析比較；⑵納入的病例組樣本量較小，今后應(yīng)利用醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，進(jìn)行大樣本多中心的分析，系統(tǒng)評(píng)估vWF在腫瘤中的作用?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)了多種不同惡性腫瘤患者血漿vWF：Ag 和vWF：Ac 水平均升高，且這種升高之間具有一致性。vWF：Ag 是惡性腫瘤患者發(fā)生VTE 事件的獨(dú)立影響因素；這可為惡性腫瘤患者積極采取抗栓預(yù)防和診治提供一定的思路。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明閆彬：課題設(shè)計(jì)、論文撰寫；杜偉鵬、翟素平：結(jié)果解釋，行政支持；胡天喜、陶林靜：數(shù)據(jù)收集與分析；葉亞平、周媛：標(biāo)本檢測(cè)、結(jié)果分析；孫星：結(jié)果解釋，篩查病例