張 悅,劉萬(wàn)里

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029;2.南京市第一醫(yī)院,江蘇 南京 210006)

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)主要表現(xiàn)為上腹痛或上腹灼熱感,以及餐后飽脹或早飽等癥狀,是臨床常見(jiàn)功能性胃腸病,流行病學(xué)資料顯示其發(fā)病率高達(dá)8%～23%,我國(guó)內(nèi)科門(mén)診量中有10%的患者被診斷為FD[1]。依據(jù)羅馬IV分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),FD可分為上腹痛綜合征(EPS)型、餐后不適綜合征(PDS)型以及重疊型(EPS+PDS型)三種不同亞型[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)病可能與胃腸運(yùn)動(dòng)異常、內(nèi)臟高敏感、遺傳因素、精神心理及社會(huì)因素、幽門(mén)螺桿菌感染、腦腸軸功能紊亂、腸道微生態(tài)失衡以及十二指腸屏障受損等因素有關(guān)[3],目前主要采用促胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等藥物治療,可以緩解部分患者癥狀,但長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)明顯、復(fù)發(fā)率較高[4]。中醫(yī)辨證論治在改善FD的臨床癥狀以及減少不良反應(yīng)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

劉萬(wàn)里教授師從孟河醫(yī)派,秉承孟河醫(yī)派核心思想,從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研工作多年,擅長(zhǎng)診治脾胃病,臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療FD具有獨(dú)到見(jiàn)解,每多獲效,深受廣大患者信賴(lài)?，F(xiàn)將劉萬(wàn)里教授運(yùn)用補(bǔ)虛通滯法治療FD經(jīng)驗(yàn)整理如下,以饗同道。

1 病因病機(jī)

《傷寒論》有云:“滿(mǎn)而不痛者,此為痞?！币蚱渑cFD癥狀表現(xiàn)相似,故臨床多從“痞滿(mǎn)”論治。FD的發(fā)病主要與感受外邪、飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)等因素有關(guān),基本病機(jī)是脾虛氣滯,胃失和降,病位在胃,與五臟關(guān)系密切,病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,以脾虛為本,氣滯、食積、痰濕、血瘀等邪實(shí)為標(biāo),本病初起以寒凝、食積、氣滯、痰濕等為主,尚屬實(shí)證,若邪氣久羈,耗傷正氣,則由實(shí)轉(zhuǎn)虛,或虛實(shí)并見(jiàn);病情日久郁而化熱,亦可表現(xiàn)為寒熱并見(jiàn);久病入絡(luò)則變生瘀阻[5]。FD的病機(jī)核心在于胃失和降,而胃失和降的原因有虛實(shí)之分,一方面責(zé)之于脾胃虛弱,納化無(wú)力,脾胃升降失司;另一方面在于邪實(shí)郁滯妨礙脾胃運(yùn)化,阻礙氣血運(yùn)行,導(dǎo)致中焦氣機(jī)不暢。

1.1 脾胃虛弱是FD的發(fā)病基礎(chǔ)

《諸病源候論·脾胃諸病候》云:“脾胃二氣相為表里,胃受谷而脾磨之,二氣平調(diào)則谷化而能食?！逼⑽笧楹筇熘?氣血生化之源,二者升清降濁,共司納運(yùn),以保證人體正氣充沛,氣血化生有常,機(jī)體臟腑濡養(yǎng)皆賴(lài)于脾胃運(yùn)化。李東垣在《脾胃論》中有“百病皆由脾胃衰而生也”的論述,表明病邪之所以能犯脾胃,必有脾胃虛弱在先,氣血生化乏源,則正虛無(wú)力御邪,外邪方能侵襲致病。《雜病源流犀燭》云:“痞滿(mǎn),脾病也,本由脾氣虛,及氣郁不能運(yùn)化,心下痞塞滿(mǎn)?！比羲伢w脾胃虛弱或飲食不節(jié)損傷脾胃,致中焦斡旋失司,氣機(jī)升降受阻,則發(fā)為痞滿(mǎn)。劉萬(wàn)里教授認(rèn)為脾胃虛弱需區(qū)別氣虛與陰虛,氣虛病多偏于脾,脾氣不足則水谷精微運(yùn)化不及,癥見(jiàn)脘腹痞滿(mǎn),便溏,納差;脾氣虛則升清無(wú)力,不能化生氣血,而致神疲乏力,少氣懶言,面色萎黃。“胃為陽(yáng)明燥土,喜潤(rùn)惡燥”,故陰虛病多偏于胃,胃陰虧虛則胃絡(luò)失于濡養(yǎng),受納腐熟功能受損,中焦氣機(jī)不利,升降失常,出現(xiàn)胃痞諸癥。

1.2 邪實(shí)滯胃為FD的致病關(guān)鍵

1.2.2 納運(yùn)不及,食滯脾胃 胃主受納腐熟水谷,為“水谷之海”。胃中飲食物經(jīng)胃的腐熟消磨、脾的運(yùn)化升清,化生氣血,滋養(yǎng)臟腑百骸。劉萬(wàn)里教授認(rèn)為現(xiàn)代人多有過(guò)食辛辣刺激、肥甘厚膩、饑飽失宜等不良習(xí)慣,故多因滯為病。長(zhǎng)期飲食不節(jié),脾胃受損,納運(yùn)不及,則飲食積滯中焦,出現(xiàn)脘痞納呆,吞酸噯腐,胃痛拒按等癥,正如《諸病源候論》所言:“谷不消則脹滿(mǎn)而氣逆,所以好噫而吞酸,氣息醋臭。”同時(shí)脾胃虛弱,納運(yùn)失常,也會(huì)進(jìn)一步加重飲食積滯,日久則蘊(yùn)郁化熱,積于胃腸而致胃痞。

1.2.3 脾失健運(yùn),濕滯脾胃 《素問(wèn)》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精?！逼⒛苌宀忌?胃可降濁行氣,兩者升降斡旋,協(xié)同均衡,方可將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì),充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。若脾失健運(yùn),則水谷精微不得運(yùn)化反蘊(yùn)中焦,釀生痰濕,困脾礙胃,則出現(xiàn)脘悶納呆,肢體困重,便溏,苔白膩等癥。另外胃屬陽(yáng)明,為多氣多血多熱之腑,濕邪入胃,附著陽(yáng)腑,郁久易化生濕熱,濕傷脾陽(yáng),熱郁胃中則易導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜之痞證,常表現(xiàn)為脘膈以上灼熱如塞,反酸呃逆、腹部以下喜暖喜按、腹痛便溏等癥。

1.2.4 久病入絡(luò),瘀血滯胃 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出:“初病氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,提示若病勢(shì)纏綿難愈,日久邪入臟腑,由氣及血損傷胃絡(luò),氣滯血澀,致胃絡(luò)痹阻,遂因不通而發(fā)痞滿(mǎn)、疼痛?！皻鉃檠畮洝?氣血運(yùn)行不暢時(shí)血凝為瘀,同時(shí)瘀血也會(huì)阻礙氣血的正常流轉(zhuǎn),故瘀既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,與全身氣機(jī)運(yùn)行密切相關(guān)。若中焦脾胃受損,氣無(wú)以行,氣滯則血瘀,瘀血阻滯脈道,即出現(xiàn)痞滿(mǎn)痛如針刺狀、舌質(zhì)紫暗有瘀斑、舌下絡(luò)脈迂曲等癥。

2 證治方藥

劉萬(wàn)里教授認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是FD重要的病理表現(xiàn),治當(dāng)以補(bǔ)虛通滯為根本大法,且“通補(bǔ)為宜,守補(bǔ)為謬”。因此劉萬(wàn)里教授臨證以健脾和胃為先,以穩(wěn)固后天之本,根據(jù)本病病位在胃,“六腑以通為用”的生理特點(diǎn),常采用理氣、消食、祛濕、活血等法以通滯,達(dá)到調(diào)理脾胃氣機(jī)升降功能,暢達(dá)氣血,燮理陰陽(yáng)的目的。

2.1 健脾和胃,消食導(dǎo)滯

劉萬(wàn)里教授治療FD時(shí),緊扣本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī),以補(bǔ)虛通滯為基本治法,遂擬常用基礎(chǔ)方健脾和胃,消食導(dǎo)滯,本方由太子參、炒白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、黃連、吳茱萸、紫蘇梗、姜竹茹、焦檳榔、炒麥芽、水紅花子組成,方中以六君子湯加減健脾益氣,和胃化痰,易原方人參為太子參,因其性味平和,氣陰雙補(bǔ),可清補(bǔ)脾氣,補(bǔ)而不壅滯;陳皮理氣散結(jié)、燥濕化痰,其燥性和緩,調(diào)脾和胃之力強(qiáng),另外陳皮所含揮發(fā)油對(duì)胃腸道有溫和不刺激作用,可促進(jìn)消化液的分泌,排除腸管積氣[6]。黃連苦寒泄胃火,擅清熱燥濕;吳茱萸能開(kāi)肝郁,降逆止嘔,肝胃并治,其辛熱之性可制約黃連苦寒;紫蘇梗行氣寬中;姜竹茹甘寒質(zhì)潤(rùn),有清熱化痰、除煩止嘔之效,可潤(rùn)燥以防傷正;焦檳榔、炒麥芽、水紅花子消積導(dǎo)滯,行氣通腑?！侗静輩R言》載水紅花子:“消血積,化癖散疬之藥也”,具有散血消痞、消積止痛、利水消腫的功能,用于癥瘕痞塊,癭瘤,食積不消,胃脘脹痛,水腫腹水等疾病的治療[7],因其消導(dǎo)化積作用佳,劉萬(wàn)里教授臨證尤喜用之。全方潤(rùn)燥相濟(jì),動(dòng)靜相合,補(bǔ)而不滯,正應(yīng)“治中焦如衡,非平不安”之意,共奏健脾和胃、消食導(dǎo)滯之功。

《素問(wèn)·至真要大論》云:“堅(jiān)者削之,結(jié)者散之”,臨證見(jiàn)胃脘部脹滿(mǎn)較重時(shí),可加用厚樸、枳實(shí)、枳殼、大腹皮等理氣消脹;見(jiàn)噯腐吞酸等飲食積滯明顯者加用焦山楂、焦神曲、焦麥芽、萊菔子、決明子、雞內(nèi)金等悅脾理滯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),此類(lèi)藥物具有增加消化液、消化酶分泌,促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),加速代謝,調(diào)整消化道平滑肌舒縮,緩解痙攣等作用[8]。處方中配伍此類(lèi)消導(dǎo)之品旨在因勢(shì)利導(dǎo),保胃氣之通暢,恢復(fù)脾胃升清降濁、納化轉(zhuǎn)輸?shù)墓δ堋?/p>

2.2 中調(diào)升降,健脾祛濕

FD所表現(xiàn)的臨床癥狀均與脾胃升降功能失常有關(guān),故劉萬(wàn)里教授在處方、立法上注重調(diào)理脾胃升降的綜合應(yīng)用。“升”包含升發(fā)、舉陷、解郁、散結(jié)等法,“降”包括降逆、消導(dǎo)、疏理、滲利等法,升降并調(diào),方可使中焦痞滿(mǎn)盡消,氣機(jī)調(diào)暢,納化恢復(fù)如常。臨床見(jiàn)胃脘痞塞,呃逆噯氣,惡心欲嘔,兼脅肋脹滿(mǎn)不適等肝胃氣滯者,用旋覆代赭湯加減及柿蒂、郁金、佛手、香附、青皮等疏肝理氣、降逆止噫;見(jiàn)食后腹脹,乏力納差,時(shí)覺(jué)脘腹重墜,便溏等虛實(shí)夾雜者,常用升陷湯加減升舉清陽(yáng),枳實(shí)、陳皮、木香等降氣下濁,升降互用,相得益彰。臨床多見(jiàn)胃脘灼熱如塞,反酸口苦,腹中冷痛,腸鳴便溏,舌苔黃,脈弦滑之寒熱錯(cuò)雜痞者,劉萬(wàn)里教授常以辛開(kāi)苦降之法,用瀉心湯加減,寒熱并用,樞調(diào)中焦氣機(jī)升降。此外劉教授認(rèn)為“治濕不理脾,非其治也”,故臨證見(jiàn)納呆腹脹、苔白膩等濕濁困脾者,常用四君子湯及山藥、薏苡仁等藥性平和之品健脾利濕;若濕阻中陽(yáng),胃氣升降受阻,宜助陽(yáng)氣以強(qiáng)升降之機(jī),常用蒼術(shù)、砂仁、白豆蔻、藿香等辛香化濕之類(lèi)醒脾化滯;若濕邪郁久化熱,壅滯中焦,可加蒲公英、白花蛇舌草等清熱利濕以除痞。

2.3 行氣活血,燮理陰陽(yáng)

李東垣《脾胃論》云:“脾無(wú)積血不痞”,脾主統(tǒng)血,若中州運(yùn)化失常,升降失司,影響氣血運(yùn)行,氣滯血瘀則發(fā)為痞滿(mǎn)。如臨證見(jiàn)胃脘部疼痛久治不愈,舌下脈絡(luò)瘀紫者,宜配合行氣活血、養(yǎng)血生新之品化瘀行滯,劉萬(wàn)里教授臨床常用失笑散、金鈴子散及三棱、莪術(shù)等以活血化瘀,行氣止痛。研究發(fā)現(xiàn),活血化瘀類(lèi)藥物有擴(kuò)張血管的作用,可以增加胃黏膜的血流量,使其能量代謝及防御屏障功能增強(qiáng),上皮細(xì)胞再生及黏液分泌加快,促進(jìn)炎癥的吸收,使胃黏膜得以修復(fù),并可起到一定的鎮(zhèn)痛作用[9]。劉萬(wàn)里教授認(rèn)為久痞不愈,升降失常,運(yùn)化呆滯,可漸損陰戕陽(yáng),宜燮理陰陽(yáng),溫中補(bǔ)陽(yáng)以健運(yùn),養(yǎng)陰和絡(luò)以濡胃,故臨證見(jiàn)痞滿(mǎn)不舒,喜暖喜按,自覺(jué)腹中涼,手足不溫、大便溏薄,舌淡苔白等脾胃虛寒者,常用黃芪建中湯加減及炮姜、肉桂、烏藥等溫運(yùn)除滿(mǎn);見(jiàn)脘腹痞滿(mǎn)日久,燒灼樣疼痛,伴饑而不欲食,口干舌紅少津等胃陰虧虛者常用增液湯加減及天花粉、竹茹等養(yǎng)陰生津;若兼反酸、燒心者,用海螵蛸、浙貝母、瓦楞子等咸寒之品清熱制酸[10]?！拔覆缓蛣t臥不安”,FD患者常伴有睡眠障礙,不寐總屬陽(yáng)盛陰衰,陰陽(yáng)失交,故常用酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等方加減養(yǎng)陰清熱,潛鎮(zhèn)安神,以調(diào)和陰陽(yáng)。

2.4 扶助藥力,和中固本

劉萬(wàn)里教授臨證遇久病或素體虛弱FD患者,注重顧護(hù)脾胃,用藥平正輕靈,以健脾不在補(bǔ)貴在運(yùn)為原則,常用藥食同源的小米、高粱米、谷麥芽等平淡之品煎湯代水煎藥以扶助藥力,因其性質(zhì)平和而不滋膩,可和中固本,促進(jìn)脾胃吸收而增強(qiáng)藥效?！侗静菥V目》記載:“粟米氣味咸,微寒無(wú)毒,主養(yǎng)腎氣,去脾胃中熱。益氣,陳者苦寒,治胃熱消渴,利小便?！毙∶滓蚝胸S富的氨基酸,有滋陰養(yǎng)血的功能[11]。劉萬(wàn)里教授結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究拓展其用法,若見(jiàn)舌紅少苔兼有裂紋者,輔用小米煎湯代水以養(yǎng)胃陰?！侗静菰傩隆份d小麥:“養(yǎng)心,益腎、和血、健脾”,劉萬(wàn)里教授常將生炒麥芽同用助脾胃運(yùn)化,另外如見(jiàn)肝郁氣滯型頑固性腹脹者,在使用柴胡劑之余輔用生麥芽煎湯代水,共奏疏肝理氣、振奮脾胃之氣之功。

3 驗(yàn)案舉隅

牛某,男,40歲,于2022年11月2日就診。主訴“上腹部脹滿(mǎn)不適5年余,加重6月”,患者近5年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)上腹部脹滿(mǎn)不適,食后尤顯,呈間斷性發(fā)作,伴噯氣不舒,胃鏡檢查未見(jiàn)明顯異常,曾間斷口服“莫沙必利、法莫替丁、雷貝拉唑”等西藥,未見(jiàn)明顯效果。近6月患者上述癥狀加重,伴納差,遂來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn):上腹部脹滿(mǎn)明顯,噯氣頻,納差,夜寐安和,大便日解2～3次,小便正常,舌質(zhì)淡暗,苔薄白,舌下絡(luò)脈瘀紫,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷為功能性消化不良,中醫(yī)診斷:胃痞病(脾虛氣滯,兼夾瘀血證)。治法理氣健脾,活血化瘀。處方:太子參15g,炒白術(shù)10g,茯苓15g,姜半夏10g,陳皮15g,黃連3g,吳茱萸1g,紫蘇梗6g,姜竹茹10g,焦檳榔10g,水紅花子15g,枳實(shí)10g,砂仁3g(后下),大腹皮15g,三棱10g,莪術(shù)10g,旋復(fù)花6g(包煎),代赭石10g(先煎),元胡10g,烏藥10g。7劑,日1劑,水煎服。

二診(2022年11月9日):患者訴服藥后上腹部脹滿(mǎn)明顯緩解,時(shí)有噯氣,納食轉(zhuǎn)佳,夜寐可,二便調(diào),舌質(zhì)淡,苔薄白,舌下絡(luò)脈瘀紫,脈弦。繼續(xù)守方鞏固治療14劑,日1劑,水煎服。

三診(2022年11月24日):患者服藥后癥狀明顯改善,偶有噯氣,舌淡,苔薄白,脈弦。原方去水紅花子,加炒麥芽15g,14劑,日1劑,水煎服。囑患者飲食規(guī)律,避免油膩辛辣刺激,調(diào)暢情志。辨證加減治療后癥狀緩解,3個(gè)月未再?gòu)?fù)診。

按:該患者反復(fù)上腹部脹滿(mǎn)不適5年,屢屢服藥療效欠佳,病程遷延日久,考慮久病多虛、多瘀,且根據(jù)患者舌象特點(diǎn),說(shuō)明已有瘀血之象,辨證為脾虛氣滯,兼夾瘀血。脾虛氣滯,兼有瘀血阻滯中焦,故脘腹脹滿(mǎn);胃氣上逆則見(jiàn)噯氣;脾胃運(yùn)化失司而致清濁不分,下走腸道故出現(xiàn)大便次數(shù)增多。劉萬(wàn)里教授認(rèn)為健脾和胃、消積導(dǎo)滯則脹滿(mǎn)自除,治當(dāng)補(bǔ)虛通滯。故用常用基礎(chǔ)方奏健脾理氣、祛壅除滯之效;患者納谷不香,加砂仁、枳實(shí)、大腹皮行氣消積,化痰散痞,加強(qiáng)理氣通滯之功;噯氣頻,加旋覆花、代赭石降逆止噫;遵葉天士“胃病久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”之說(shuō),故加三棱,莪術(shù),元胡,活血利氣以消脹,加烏藥助陽(yáng)氣以強(qiáng)升降之機(jī)。初診之后上腹部脹滿(mǎn)明顯減輕,說(shuō)明辨證準(zhǔn)確,宜守方鞏固療效。此例較能反映劉萬(wàn)里教授的臨床遣方用藥特點(diǎn),以補(bǔ)虛通滯為基本大法,準(zhǔn)確把握證候,隨證治之,療效卓著。

4 結(jié)語(yǔ)

FD多為脾虛氣滯,胃失和降,確定標(biāo)本虛實(shí)是辨證之關(guān)鍵,治療重在補(bǔ)脾胃之虛弱,通邪實(shí)之郁滯,以此健運(yùn)脾胃,斡旋中焦氣機(jī),方可散結(jié)消痞,消除諸癥。劉萬(wàn)里教授辨治FD經(jīng)驗(yàn)豐富,臨證圓執(zhí)活變,辨證善抓主癥、察舌脈,重視中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,用藥理歸醇正,平和如衡,用方力求和緩,精當(dāng)簡(jiǎn)約。劉萬(wàn)里教授同時(shí)注重患者情志飲食調(diào)攝,認(rèn)為情志內(nèi)傷所致胃痞者,非常藥能解,須輔以心理疏導(dǎo)才是正治,主張調(diào)暢情志,怡情養(yǎng)性,以防病祛疾,必要時(shí)可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗焦慮抑郁藥治療。研究發(fā)現(xiàn),FD與精神心理因素密切相關(guān),通過(guò)心理干預(yù)和精神心理藥物治療可取得良好治療效果[12]。劉萬(wàn)里教授認(rèn)為當(dāng)胃氣不強(qiáng)時(shí),“損谷”是保胃氣的最好方法,因此囑托患者服藥期間忌食油膩辛辣刺激、生冷之品,飲食有節(jié),由此胃氣得以運(yùn)轉(zhuǎn)自如,方能“以通為用”。