常纓 張曉桐 張子璇 田慶華 李松 楊少玲 康宇 陳立俠 張媛 趙烜赫 馮麗娜孫俊華0 劉玥 唐銀海

(1.河北省血液中心，河北 石家莊 050071； 2.張家口市中心血站；3.承德市中心血站；4.秦皇島市中心血站；5.唐山市中心血站；6.遷安市血站；7.廊坊市中心血站；8.保定市中心血站9.滄州市中心血站；10.衡水市中心血站；11.邢臺(tái)市中心血站；12.邯鄲市中心血站)

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(external quality assessment， EQA)也稱(chēng)能力驗(yàn)證(proficiency testing， PT)，能力驗(yàn)證作為1 種保證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量的工具，通過(guò)衡量實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果的差異，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的可比性和一致性[1-2]。 血站的質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室監(jiān)控血液產(chǎn)品指標(biāo)，為血液產(chǎn)品的臨床應(yīng)用服務(wù)，而室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)(CNAS-CL02)《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》(ISO 15189:2012)臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的要件[3-4]。 在初步了解掌握河北省省內(nèi)血站系統(tǒng)血液成分質(zhì)量監(jiān)測(cè)狀況后，為進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理，為全省形成的指標(biāo)框量范圍的準(zhǔn)確性提供保障， 2022 年7 月—2023 年6 月河北省血液中心攜手河北省輸血協(xié)會(huì)組織省內(nèi)血站質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展了室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目，來(lái)確保日常檢測(cè)結(jié)果可信度[5]。

1 資料與方法

1.1 質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及樣本組 質(zhì)評(píng)項(xiàng)目包括血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化項(xiàng)目、凝血項(xiàng)目3 個(gè)大項(xiàng)目，共11 個(gè)子項(xiàng)目。 分別為:血細(xì)胞計(jì)數(shù)項(xiàng)目(包括:WBC，RBC，Hb，HCT，MCV，MCH，MCHC，PLT 等，8 項(xiàng))；生化項(xiàng)目(總蛋白TP，1 項(xiàng))；凝血項(xiàng)目(包括:纖維蛋白原含量和Ⅷ因子含量等，2 項(xiàng))。

按照每季度1 批次的質(zhì)評(píng)頻率，每批次質(zhì)評(píng)樣本組各子項(xiàng)目均為5 個(gè)樣本，設(shè)置的樣本靶值、發(fā)放順序不一，采取盲發(fā)的形式，編號(hào)隨機(jī)。 質(zhì)評(píng)樣本組由英國(guó)朗道實(shí)驗(yàn)診斷有限公司提供，為商品化質(zhì)評(píng)品，分別適用于相應(yīng)檢測(cè)項(xiàng)目，且其穩(wěn)定性和均勻性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果均符合要求。

全省12 家血站質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室參加了共4 個(gè)批次室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，其中，兩家單位中途分別因樣本處理不當(dāng)、丟失的原因，未參加第二批次生化項(xiàng)目評(píng)價(jià)。 為便于統(tǒng)計(jì)與分析，將各血站采用代號(hào)形式代稱(chēng)，分別為H1—H12。

1.2 設(shè)備及試劑 參評(píng)實(shí)驗(yàn)室使用檢測(cè)儀器、試劑廠家和數(shù)量見(jiàn)表1—3。 其中包含各血站中途更換檢測(cè)儀器的情況。1.3 檢測(cè)規(guī)則 借鑒國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)檢測(cè)規(guī)則，結(jié)合質(zhì)評(píng)樣本的說(shuō)明書(shū)操作規(guī)范，參評(píng)實(shí)驗(yàn)室按日常檢測(cè)流程，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成檢測(cè)并上報(bào)省血液中心質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室匯總。

表1 各血站血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)使用試劑廠家情況

表2 各血站生化項(xiàng)目總蛋白含量檢測(cè)儀器和試劑情況

表3 各血站凝血項(xiàng)目檢測(cè)儀器和試劑情況

1.4 評(píng)價(jià)方法 PT 評(píng)分:質(zhì)評(píng)樣本因項(xiàng)目、設(shè)備和試劑不同而具有不同的賦值，為統(tǒng)一評(píng)價(jià)，結(jié)果借鑒國(guó)家衛(wèi)生健康委臨檢中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求，使用PT 得分評(píng)價(jià)方法。 即針對(duì)某一項(xiàng)目PT 得分(%)計(jì)算方法為該項(xiàng)目可接受結(jié)果數(shù)/該項(xiàng)目總測(cè)定次數(shù)×100%，PT≥80%為當(dāng)前性能滿(mǎn)意[6]。

作圖:各血站為橫坐標(biāo)(自左至右為H1—H12)，樣本檢測(cè)偏差率為縱坐標(biāo)，每一列所顯示數(shù)據(jù)點(diǎn)均來(lái)自于同一單位。

允許偏差度一致，則以紅色警示線標(biāo)出，超過(guò)即為不合格。 血細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為:MCV 為±10%，MCH 為±20%，PLT為±20%；生化為±5%。 凝血項(xiàng)目的允許偏差度不相同，不按此體現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 PT 評(píng)分項(xiàng)目室間質(zhì)評(píng)合格率 血細(xì)胞計(jì)數(shù)項(xiàng)目總體PT 為98.75%；生化項(xiàng)目PT 為72.75%；凝血項(xiàng)目PT 為76.75%，見(jiàn)表4。

表4 2022 年度各血站室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目檢測(cè)合格率匯總

2.2 血細(xì)胞計(jì)數(shù)項(xiàng)目結(jié)果 本項(xiàng)質(zhì)評(píng)期間，各血站也有更換試劑批號(hào)情況，但未對(duì)檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生明顯影響；質(zhì)評(píng)樣本盲發(fā)會(huì)涉及到相同靶值的樣本，經(jīng)對(duì)比計(jì)算后，各血站檢測(cè)重復(fù)性在2%～16%之間，偏差最大項(xiàng)為PLT。

各批次均有不合格項(xiàng)，來(lái)自H2、H3、H7 的PLT 以及H6的MCV、MCH 指標(biāo)。 見(jiàn)圖1～3。

圖1 各血站血細(xì)胞計(jì)數(shù)(PLT)檢測(cè)偏差率

圖3 各血站血細(xì)胞計(jì)數(shù)(MCH)檢測(cè)偏差率

2.3 生化項(xiàng)目結(jié)果 本項(xiàng)只涉及總蛋白(TP)，批次PT 不穩(wěn)定，9 家單位出現(xiàn)批次PT 得分低于50%，呈現(xiàn)出隨靶值濃度增大，總體檢測(cè)合格率下降的趨勢(shì)，直至第4 批次才改善至91%。 見(jiàn)圖4。

圖4 各血站單位生化項(xiàng)目總蛋白含量(TP)檢測(cè)偏差率

H5、H12 因質(zhì)評(píng)品儲(chǔ)存問(wèn)題，未參加第2 批次室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。 H5、H8 使用中生北控試劑盒無(wú)質(zhì)控品，無(wú)法在實(shí)驗(yàn)前確保設(shè)備狀態(tài)為在控，導(dǎo)致在使用期間合格率均不高。

2.4 凝血項(xiàng)目結(jié)果 纖維蛋白原含量和Ⅷ因子含量樣本組，其靶值和偏差范圍對(duì)應(yīng)不同檢測(cè)設(shè)備，符合數(shù)值追溯原則的必要原則。 根據(jù)廠家返還的全球數(shù)據(jù)進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，將來(lái)自同一機(jī)型的數(shù)據(jù)進(jìn)行同組數(shù)據(jù)整理和方法學(xué)匯總。

各批次PT 得分均≥60%，呈現(xiàn)為前3 批次波動(dòng)、第4 批次升高至93%，見(jiàn)圖5～6。

圖5 各血站凝血項(xiàng)目(纖維蛋白原含量)檢測(cè)偏差率

圖6 各血站凝血項(xiàng)目(Ⅷ因子含量)檢測(cè)偏差率

H7 因更換設(shè)備及試劑，合格率呈現(xiàn)明顯改變。 H5、H8、H10 因樣本處理失誤，分別出現(xiàn)1 次、2 次、1 次檢測(cè)異常。

3 討論

本文是河北省血站質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室首次實(shí)施室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)的回溯性分析，目的在于客觀反映各血站質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)體系的運(yùn)行狀況，通過(guò)項(xiàng)目與結(jié)果數(shù)據(jù)，體現(xiàn)出以下幾方面特點(diǎn)。

對(duì)試驗(yàn)體系控制的認(rèn)識(shí)程度。 質(zhì)評(píng)活動(dòng)期間，部分實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)報(bào)表未標(biāo)注半自動(dòng)生化設(shè)備廠家及型號(hào)，未能按照發(fā)放的《年度室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目反饋表》完整填寫(xiě)項(xiàng)目數(shù)據(jù)；多個(gè)實(shí)驗(yàn)室出現(xiàn)因生化樣本儲(chǔ)存溫度錯(cuò)誤、凝血項(xiàng)目的溶解后存放溫度異常導(dǎo)致檢測(cè)不合格情況。 這些實(shí)驗(yàn)人員操作導(dǎo)致的問(wèn)題，提示從樣本接收、儲(chǔ)存與實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，均需嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的各項(xiàng)要求進(jìn)行操作。 也說(shuō)明部分實(shí)驗(yàn)人員在疏忽的同時(shí)，可能并未真正理解檢測(cè)儀器、方法、試劑等基礎(chǔ)背景對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果可信度的影響作用[7-8]，不善于利用質(zhì)評(píng)數(shù)據(jù)中各種因素來(lái)審視分析自身檢測(cè)體系的問(wèn)題。

血細(xì)胞計(jì)數(shù)項(xiàng)目穩(wěn)定性。 表1 及圖1～3 數(shù)據(jù)顯示，血細(xì)胞計(jì)數(shù)試驗(yàn)幾乎都使用自動(dòng)/半自動(dòng)進(jìn)樣儀器，在樣本混勻的前提下，幾乎不存在因操作手法不同而對(duì)結(jié)果造成較大影響的現(xiàn)象，結(jié)果也沒(méi)有出現(xiàn)大面積不合格項(xiàng)。 但檢測(cè)穩(wěn)定性偏低，尤其是PLT 項(xiàng)目，有多個(gè)實(shí)驗(yàn)室出現(xiàn)連續(xù)4 個(gè)批次結(jié)果一側(cè)性偏離的情況。 在血站日常質(zhì)控抽檢活動(dòng)中，血小板類(lèi)制劑質(zhì)量要求規(guī)定了血小板含量的最低限[9]，如檢測(cè)數(shù)值系統(tǒng)性檢測(cè)飄高，會(huì)誤報(bào)真實(shí)合格率，進(jìn)而干擾對(duì)血小板采集過(guò)程的有效監(jiān)控。 因MCV、MCH 指標(biāo)為計(jì)算值，因此參與計(jì)算的檢測(cè)項(xiàng)都會(huì)影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性。 MCH 由血紅蛋白含量(Hb)與紅細(xì)胞壓積(HCT)兩項(xiàng)共同影響，MCT 由紅細(xì)胞壓積(HCT)與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)兩項(xiàng)共同影響，單獨(dú)檢測(cè)項(xiàng)產(chǎn)生的偏差不足以達(dá)到不合格程度，但兩項(xiàng)的共同作用直接導(dǎo)致了結(jié)果的不合格。 尤其應(yīng)持續(xù)注意紅細(xì)胞壓積(HCT)檢測(cè)的穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性[10]。

生化項(xiàng)目的系統(tǒng)差異。 生化項(xiàng)目質(zhì)評(píng)的樣本復(fù)溶及檢測(cè)過(guò)程，主要受限于人員手工操作。 5 家血站使用Photometer 4040 設(shè)備，試劑配比、孵育時(shí)間、孵育溫度、一次性使用/重復(fù)使用培養(yǎng)皿等差異性，對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性造成的影響程度不一。 其他7 家血站，對(duì)于半自動(dòng)/全自動(dòng)生化分析儀的設(shè)備日常維護(hù)，監(jiān)測(cè)校準(zhǔn)，試劑廠家或批次更換、標(biāo)準(zhǔn)品定標(biāo)、質(zhì)控品再確認(rèn)等，也同樣需要實(shí)驗(yàn)室人員注意實(shí)驗(yàn)流程的規(guī)范性、統(tǒng)一性[11-12]，應(yīng)確保設(shè)備始終處于在控狀態(tài)，試劑批間差、瓶間差等穩(wěn)定性因素得到有效驗(yàn)證。

凝血項(xiàng)目的操作穩(wěn)定性。 凝血項(xiàng)目受限于自身的不穩(wěn)定性特征[13]，質(zhì)評(píng)品樣本為凍干狀態(tài)需預(yù)處理，質(zhì)控品、凝血酶原、乏Ⅷ因子血漿等試劑也需要預(yù)溶解。 若實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)了異常情況，對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)造成不同程度的影響。 如質(zhì)控品不在控，但樣本已經(jīng)復(fù)溶，此時(shí)應(yīng)將質(zhì)評(píng)品放入(4±2)℃冷藏冰箱內(nèi)保存，保存時(shí)間≤4 h，若試劑/設(shè)備需較長(zhǎng)調(diào)試維修時(shí)間，應(yīng)冷凍保存，保存時(shí)間≤48 h。

將上報(bào)結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)匯總時(shí)發(fā)現(xiàn)，同一靶值樣本在同一臺(tái)檢測(cè)設(shè)備、相同試劑、同一人員操作前提下，各單位的穩(wěn)定性和重弄性仍無(wú)法控制在誤差±5%內(nèi)，綜合結(jié)果顯示，共有4次樣本檢測(cè)異常情況，設(shè)備檢測(cè)出現(xiàn)“*”狀態(tài)或顯示的數(shù)值異常低，結(jié)合質(zhì)評(píng)周期特點(diǎn)，推測(cè)極可能為樣本復(fù)溶過(guò)程中出現(xiàn)了問(wèn)題。 所以對(duì)人員操作的規(guī)范性、一致性的要求與生化項(xiàng)目一致，需提起高度重視。

綜上所述，EQA 作為1 種質(zhì)量控制工具和持續(xù)改進(jìn)的手段已得到廣泛應(yīng)用，但針對(duì)血站儲(chǔ)存的血液成分質(zhì)量抽檢監(jiān)測(cè)體系的質(zhì)評(píng)活動(dòng)，以及在省域血液質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室范圍的組織方式尚屬于摸索階段。 本次(HeBEQA)質(zhì)評(píng)活動(dòng)填補(bǔ)了河北省血站質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室以往未組織過(guò)統(tǒng)一、綜合性室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目的空缺。 有助于各血站結(jié)合自身質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)條件進(jìn)行問(wèn)題追溯與整改，提升自身檢驗(yàn)結(jié)果的可比性與準(zhǔn)確性，增加檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)度[14-15]。 同時(shí)作為一種工具，監(jiān)督室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)施，可在日常血液產(chǎn)品質(zhì)量抽檢過(guò)程中以及實(shí)驗(yàn)室管理過(guò)程中加深對(duì)人、機(jī)、料、法、環(huán)等環(huán)節(jié)的認(rèn)識(shí)，輔助日常實(shí)驗(yàn)室工作的順利開(kāi)展。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。