常纓 張曉桐 張子璇 田慶華 李松 楊少玲 康宇 陳立俠 張媛 趙烜赫 馮麗娜孫俊華0 劉玥 唐銀海

(1.河北省血液中心，河北 石家莊 050071； 2.張家口市中心血站；3.承德市中心血站；4.秦皇島市中心血站；5.唐山市中心血站；6.遷安市血站；7.廊坊市中心血站；8.保定市中心血站9.滄州市中心血站；10.衡水市中心血站；11.邢臺市中心血站；12.邯鄲市中心血站)

室間質(zhì)量評價(external quality assessment， EQA)也稱能力驗證(proficiency testing， PT)，能力驗證作為1 種保證實驗室檢測質(zhì)量的工具，通過衡量實驗室間檢測結果的差異，評價實驗室之間結果的可比性和一致性[1-2]。 血站的質(zhì)控實驗室監(jiān)控血液產(chǎn)品指標，為血液產(chǎn)品的臨床應用服務，而室間質(zhì)量評價是中國合格評定國家認可委員會(CNAS-CL02)《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》(ISO 15189:2012)臨床實驗室認可的要件[3-4]。 在初步了解掌握河北省省內(nèi)血站系統(tǒng)血液成分質(zhì)量監(jiān)測狀況后，為進一步加強質(zhì)控實驗室的質(zhì)量管理，為全省形成的指標框量范圍的準確性提供保障， 2022 年7 月—2023 年6 月河北省血液中心攜手河北省輸血協(xié)會組織省內(nèi)血站質(zhì)控實驗室開展了室間質(zhì)量評價項目，來確保日常檢測結果可信度[5]。

1 資料與方法

1.1 質(zhì)評項目及樣本組 質(zhì)評項目包括血細胞計數(shù)、生化項目、凝血項目3 個大項目，共11 個子項目。 分別為:血細胞計數(shù)項目(包括:WBC，RBC，Hb，HCT，MCV，MCH，MCHC，PLT 等，8 項)；生化項目(總蛋白TP，1 項)；凝血項目(包括:纖維蛋白原含量和Ⅷ因子含量等，2 項)。

按照每季度1 批次的質(zhì)評頻率，每批次質(zhì)評樣本組各子項目均為5 個樣本，設置的樣本靶值、發(fā)放順序不一，采取盲發(fā)的形式，編號隨機。 質(zhì)評樣本組由英國朗道實驗診斷有限公司提供，為商品化質(zhì)評品，分別適用于相應檢測項目，且其穩(wěn)定性和均勻性檢驗評價結果均符合要求。

全省12 家血站質(zhì)控實驗室參加了共4 個批次室間質(zhì)量評價活動，其中，兩家單位中途分別因樣本處理不當、丟失的原因，未參加第二批次生化項目評價。 為便于統(tǒng)計與分析，將各血站采用代號形式代稱，分別為H1—H12。

1.2 設備及試劑 參評實驗室使用檢測儀器、試劑廠家和數(shù)量見表1—3。 其中包含各血站中途更換檢測儀器的情況。1.3 檢測規(guī)則 借鑒國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心室間質(zhì)評活動檢測規(guī)則，結合質(zhì)評樣本的說明書操作規(guī)范，參評實驗室按日常檢測流程，在規(guī)定時限內(nèi)完成檢測并上報省血液中心質(zhì)控實驗室匯總。

表1 各血站血細胞計數(shù)檢測使用試劑廠家情況

表2 各血站生化項目總蛋白含量檢測儀器和試劑情況

表3 各血站凝血項目檢測儀器和試劑情況

1.4 評價方法 PT 評分:質(zhì)評樣本因項目、設備和試劑不同而具有不同的賦值，為統(tǒng)一評價，結果借鑒國家衛(wèi)生健康委臨檢中心室間質(zhì)量評價要求，使用PT 得分評價方法。 即針對某一項目PT 得分(%)計算方法為該項目可接受結果數(shù)/該項目總測定次數(shù)×100%，PT≥80%為當前性能滿意[6]。

作圖:各血站為橫坐標(自左至右為H1—H12)，樣本檢測偏差率為縱坐標，每一列所顯示數(shù)據(jù)點均來自于同一單位。

允許偏差度一致，則以紅色警示線標出，超過即為不合格。 血細胞計數(shù)分別為:MCV 為±10%，MCH 為±20%，PLT為±20%；生化為±5%。 凝血項目的允許偏差度不相同，不按此體現(xiàn)。

2 結果

2.1 PT 評分項目室間質(zhì)評合格率 血細胞計數(shù)項目總體PT 為98.75%；生化項目PT 為72.75%；凝血項目PT 為76.75%，見表4。

表4 2022 年度各血站室間質(zhì)評項目檢測合格率匯總

2.2 血細胞計數(shù)項目結果 本項質(zhì)評期間，各血站也有更換試劑批號情況，但未對檢測結果產(chǎn)生明顯影響；質(zhì)評樣本盲發(fā)會涉及到相同靶值的樣本，經(jīng)對比計算后，各血站檢測重復性在2%～16%之間，偏差最大項為PLT。

各批次均有不合格項，來自H2、H3、H7 的PLT 以及H6的MCV、MCH 指標。 見圖1～3。

圖1 各血站血細胞計數(shù)(PLT)檢測偏差率

圖3 各血站血細胞計數(shù)(MCH)檢測偏差率

2.3 生化項目結果 本項只涉及總蛋白(TP)，批次PT 不穩(wěn)定，9 家單位出現(xiàn)批次PT 得分低于50%，呈現(xiàn)出隨靶值濃度增大，總體檢測合格率下降的趨勢，直至第4 批次才改善至91%。 見圖4。

圖4 各血站單位生化項目總蛋白含量(TP)檢測偏差率

H5、H12 因質(zhì)評品儲存問題，未參加第2 批次室間質(zhì)評活動。 H5、H8 使用中生北控試劑盒無質(zhì)控品，無法在實驗前確保設備狀態(tài)為在控，導致在使用期間合格率均不高。

2.4 凝血項目結果 纖維蛋白原含量和Ⅷ因子含量樣本組，其靶值和偏差范圍對應不同檢測設備，符合數(shù)值追溯原則的必要原則。 根據(jù)廠家返還的全球數(shù)據(jù)進行一一對應，將來自同一機型的數(shù)據(jù)進行同組數(shù)據(jù)整理和方法學匯總。

各批次PT 得分均≥60%，呈現(xiàn)為前3 批次波動、第4 批次升高至93%，見圖5～6。

圖5 各血站凝血項目(纖維蛋白原含量)檢測偏差率

圖6 各血站凝血項目(Ⅷ因子含量)檢測偏差率

H7 因更換設備及試劑，合格率呈現(xiàn)明顯改變。 H5、H8、H10 因樣本處理失誤，分別出現(xiàn)1 次、2 次、1 次檢測異常。

3 討論

本文是河北省血站質(zhì)控實驗室首次實施室間質(zhì)評活動的回溯性分析，目的在于客觀反映各血站質(zhì)控實驗室檢測體系的運行狀況，通過項目與結果數(shù)據(jù)，體現(xiàn)出以下幾方面特點。

對試驗體系控制的認識程度。 質(zhì)評活動期間，部分實驗室數(shù)據(jù)報表未標注半自動生化設備廠家及型號，未能按照發(fā)放的《年度室間質(zhì)評項目反饋表》完整填寫項目數(shù)據(jù)；多個實驗室出現(xiàn)因生化樣本儲存溫度錯誤、凝血項目的溶解后存放溫度異常導致檢測不合格情況。 這些實驗人員操作導致的問題，提示從樣本接收、儲存與實驗過程中，均需嚴格按照說明書的各項要求進行操作。 也說明部分實驗人員在疏忽的同時，可能并未真正理解檢測儀器、方法、試劑等基礎背景對檢驗結果可信度的影響作用[7-8]，不善于利用質(zhì)評數(shù)據(jù)中各種因素來審視分析自身檢測體系的問題。

血細胞計數(shù)項目穩(wěn)定性。 表1 及圖1～3 數(shù)據(jù)顯示，血細胞計數(shù)試驗幾乎都使用自動/半自動進樣儀器，在樣本混勻的前提下，幾乎不存在因操作手法不同而對結果造成較大影響的現(xiàn)象，結果也沒有出現(xiàn)大面積不合格項。 但檢測穩(wěn)定性偏低，尤其是PLT 項目，有多個實驗室出現(xiàn)連續(xù)4 個批次結果一側性偏離的情況。 在血站日常質(zhì)控抽檢活動中，血小板類制劑質(zhì)量要求規(guī)定了血小板含量的最低限[9]，如檢測數(shù)值系統(tǒng)性檢測飄高，會誤報真實合格率，進而干擾對血小板采集過程的有效監(jiān)控。 因MCV、MCH 指標為計算值，因此參與計算的檢測項都會影響到結果的準確性。 MCH 由血紅蛋白含量(Hb)與紅細胞壓積(HCT)兩項共同影響，MCT 由紅細胞壓積(HCT)與紅細胞計數(shù)(RBC)兩項共同影響，單獨檢測項產(chǎn)生的偏差不足以達到不合格程度，但兩項的共同作用直接導致了結果的不合格。 尤其應持續(xù)注意紅細胞壓積(HCT)檢測的穩(wěn)定性與準確性[10]。

生化項目的系統(tǒng)差異。 生化項目質(zhì)評的樣本復溶及檢測過程，主要受限于人員手工操作。 5 家血站使用Photometer 4040 設備，試劑配比、孵育時間、孵育溫度、一次性使用/重復使用培養(yǎng)皿等差異性，對結果準確性造成的影響程度不一。 其他7 家血站，對于半自動/全自動生化分析儀的設備日常維護，監(jiān)測校準，試劑廠家或批次更換、標準品定標、質(zhì)控品再確認等，也同樣需要實驗室人員注意實驗流程的規(guī)范性、統(tǒng)一性[11-12]，應確保設備始終處于在控狀態(tài)，試劑批間差、瓶間差等穩(wěn)定性因素得到有效驗證。

凝血項目的操作穩(wěn)定性。 凝血項目受限于自身的不穩(wěn)定性特征[13]，質(zhì)評品樣本為凍干狀態(tài)需預處理，質(zhì)控品、凝血酶原、乏Ⅷ因子血漿等試劑也需要預溶解。 若實驗過程中出現(xiàn)了異常情況，對檢測結果會造成不同程度的影響。 如質(zhì)控品不在控，但樣本已經(jīng)復溶，此時應將質(zhì)評品放入(4±2)℃冷藏冰箱內(nèi)保存，保存時間≤4 h，若試劑/設備需較長調(diào)試維修時間，應冷凍保存，保存時間≤48 h。

將上報結果進行歸類匯總時發(fā)現(xiàn)，同一靶值樣本在同一臺檢測設備、相同試劑、同一人員操作前提下，各單位的穩(wěn)定性和重弄性仍無法控制在誤差±5%內(nèi)，綜合結果顯示，共有4次樣本檢測異常情況，設備檢測出現(xiàn)“*”狀態(tài)或顯示的數(shù)值異常低，結合質(zhì)評周期特點，推測極可能為樣本復溶過程中出現(xiàn)了問題。 所以對人員操作的規(guī)范性、一致性的要求與生化項目一致，需提起高度重視。

綜上所述，EQA 作為1 種質(zhì)量控制工具和持續(xù)改進的手段已得到廣泛應用，但針對血站儲存的血液成分質(zhì)量抽檢監(jiān)測體系的質(zhì)評活動，以及在省域血液質(zhì)控實驗室范圍的組織方式尚屬于摸索階段。 本次(HeBEQA)質(zhì)評活動填補了河北省血站質(zhì)控實驗室以往未組織過統(tǒng)一、綜合性室間質(zhì)量評價項目的空缺。 有助于各血站結合自身質(zhì)控實驗室基礎條件進行問題追溯與整改，提升自身檢驗結果的可比性與準確性，增加檢驗結果的互認度[14-15]。 同時作為一種工具，監(jiān)督室內(nèi)質(zhì)控的實施，可在日常血液產(chǎn)品質(zhì)量抽檢過程中以及實驗室管理過程中加深對人、機、料、法、環(huán)等環(huán)節(jié)的認識，輔助日常實驗室工作的順利開展。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。