姚晨思，田傳璽，張湘苑，高佳琪，李青偉，萬 礪，，劉 珂，馬凱樂，李 敏，李修洋*

（1.浙江省中醫(yī)院，杭州 310003；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053）

新型冠狀病毒感染 （以下簡稱“新冠感染”）屬于中醫(yī)學“疫病”范疇，仝小林院士認為新冠感染系由寒濕裹挾戾氣侵襲人群而為病，寒濕疫分為“郁-閉-脫-虛”四期[1]。重型、危重型屬“閉”和“脫”期，以開達膜原、宣散衛(wèi)表、燮理太陰、疏利四焦作為寒濕疫的核心治則。對于疫毒閉肺（重型），仝院士常用宣白承氣湯加減治療。

1 宣白承氣湯與肺腸同治

宣白承氣湯出自《溫病條辨》，主治“喘促不寧，痰涎壅滯，肺氣不降者”。由大黃、生石膏、瓜蔞皮、杏仁組成。中醫(yī)認為肺與大腸相表里，腑氣不通會導致肺氣宣降失調，影響患者的呼吸功能，因而調腸治肺或者肺腸同治是阻斷病情轉重的一個重要措施。宣白承氣湯中大黃為君，通腑泄?jié)?，石膏清瀉肺熱，杏仁具有止咳平喘，瓜蔞皮清肺化痰，利氣寬胸，諸藥合用，共奏通腑平喘、清熱化痰、潤燥宣肺的功效。

2 應用宣白承氣湯加減的經驗

2.1 應用宣白承氣湯的要點 仝小林院士認為要重視危重癥患者的大便情況，即使大便通暢，然痰濕熱瘀閉肺明顯，出現(xiàn)咳痰、喘憋加重，當“逐邪勿拘結糞”，仍然可以應用宣白承氣湯加減治療。

2.2 臨證加減

2.2.1 痰濕熱瘀閉肺以子龍宣白承氣湯為主方 老年或久病患者，常有痰瘀阻絡。肺主氣，氣體的流通、氧氣的交換都在肺絡。邪盛正虛，濕、熱、痰、瘀、毒交織盤踞，咳痰、喘憋加重，終至疫毒閉肺，癥見發(fā)熱咳嗽、痰或多或少、痰黏或黃、喘憋氣促、嘔惡痞滿、大便秘結等，可用子龍宣白承氣湯。子龍宣白承氣湯即在宣白承氣湯的基礎上合用葶藶子、地龍以化痰活血通絡，功宣肺通腑、化痰通絡，為“郁閉脫虛”中“閉”期的主方。仝小林院士認為邪伏膜原，發(fā)于太陰，尤以傷肺為重。觀肺之影像學，寒濕延擴成斑片，化熱網格聚成痰。濕痰熱瘀互阻，呼吸交換有效面積驟減，終成疫毒閉肺，常用子龍宣白承氣湯加減治療。

地龍乃寒濕疫“閉”階段之要藥，其化痰平喘、活血通絡，痰瘀阻肺者，無分寒熱，尤為適宜；地龍既能化痰通絡，又入營分活血化瘀，有較強的抗凝血作用，可延長凝血酶原時間、凝血酶時間達到較好的溶栓效果，對于新舊血栓同樣適用。仝小林院士強調地龍的用量也很重要，痰濕閉肺明顯的患者一般使用至少15 ～30 g。葶藶子瀉肺平喘且有強心之效，《神農本草經》載其“性味苦，辛，大寒，歸肺、大腸經，功擅泄肺平喘，利水消腫”。研究表明，葶藶子有效成分芥子苷具有止咳作用，G-谷甾醇具有鎮(zhèn)咳祛痰、舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣的作用，且動物實驗以葶藶子為主藥的復方葶藶子膠囊能顯著降低兔肺動脈高壓， 增加在體兔心肌收縮振幅，即具有增強心肌收縮力作用[2]。

2.2.2 內閉外脫以破格子龍宣白承氣湯為主方 疫毒閉肺，宗氣外脫，而至內閉外脫。癥見咳痰、呼吸窘迫、脈疾多汗，甚至二便失禁、昏迷，可用破格子龍宣白承氣湯回陽救逆、益氣固脫、宣肺通腑、化痰通絡。汗多者，加煅龍骨、煅牡蠣；神閉者，熱閉涼開可用溫病三寶（安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹），寒閉溫開可用蘇合香丸。

2.2.3 瘀熱入營合用赤芍、生地黃 波及營分，要清氣涼營、益氣養(yǎng)陰，防止氣陰兩脫，正如《溫熱論》所言“入血就恐耗血動血，直需涼血散血，如生地、阿膠、赤芍等物”。若瘀熱入營早期仍以未化熱之寒濕閉阻肺絡為主，其治仍當重視宣肺化濕。瘀熱入營后應以涼營化瘀為主，重用赤芍、生地黃、紅花之類，同時用西洋參、北沙參、麥冬、生牡蠣等益氣養(yǎng)陰，并根據瘀熱入營后病情演變方向的不同辨證選方用藥[3]。

2.2.4 氣陰虧虛合用西洋參或增液湯 氣陰虧虛明顯者常合用增液湯（玄參、麥冬、生地黃），或加太子參、天花粉、西洋參等；或用新加黃龍湯加減治療。對于舌苔轉燥，氣陰虧虛夾瘀常用太子參配伍玄參、丹參補益氣陰兼活血。合并糖尿病血糖控制不佳，氣虛絡瘀者常合用黃芪配伍水蛭益氣通絡，瘀熱互結者合用黃連、赤芍、知母苦酸制甜，既能改善癥狀，亦能輔助控制血糖。

2.2.5 其它 濕盛加茯苓、車前子、薏苡仁；熱盛加蘆根、桑白皮、知母；痰盛加川貝母、姜半夏，化橘紅；瘀盛加桃仁、赤芍、川芎；毒盛加馬鞭草、冬凌草、黃連。寒濕加蒼術、薏苡仁、厚樸、羌活等；咳盛者，加前胡、百部、蘇子；喘盛者，加炙麻黃、炙枇杷葉、炙款冬花等。

3 病案舉例

黃某某，男，70 歲。因“發(fā)熱、咳嗽咳痰半月余，加重1 d”，于2022 年12 月27 日入院。主訴：咳嗽1周，發(fā)熱、精神差1 d?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因于入院前半月出現(xiàn)咳嗽，咳痰，無咽痛乏力，無流涕打噴嚏，伴夜間發(fā)熱，最高體溫39℃。2022 年12 月26 日行胸部CT 示：雙肺彌漫性炎癥，少量胸腔積液，為進一步診療以“肺部感染”收住院治療。既往史：2014 年行腎移植術后，2019 年行心臟支架植入術，口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣 。高血壓病史9 年余，口服馬來酸依那普利片 ，糖尿病病史9 年，三餐前肌注門冬胰島素注射液8 U，血糖控制可。流行病史：患者2022年12 月17 日新冠感染核酸檢測陽性，2022 年12 月20日轉陰。中醫(yī)診斷：疫病，疫毒閉肺；西醫(yī)診斷：1）新型冠狀病毒感染（重型）；2）腎移植術后；3）心臟支架術后；4）高血壓III 級 極高危；5）2 型糖尿病。患者入院后檢驗結果示：氧分壓55 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），血氧飽和度89%，中性粒細胞百分比87.5%，單核細胞百分比8.30%，IL-6 7.76 pg/mL。降鈣素原（PCT）0.21 ng/mL；高敏C 反應蛋白（CRP）37.09 mg/L。肌酐（CRE）：114.58 umol/L，B 型鈉酸肽（BNP） 202 pg/mL ，高敏肌鈣蛋白（hsTnI） 21.4 pg/mL； 入院給予吸氧、激素抗炎、預防性抗細菌感染、止咳化痰等對癥支持治療。2022 年12 月27 日胸部CT 示：雙側肺部病變較前加重（白肺50%），轉入呼吸與危重科繼續(xù)治療。入科后患者仍持續(xù)發(fā)熱、呼吸困難進行性加重，給予高流量吸氧，停抗排斥藥物，同時加大激素用量，予人免疫球蛋白增強免疫力、抗病毒、抗感染、抗凝、補充白蛋白等治療。

2023 年1 月3 日，患者目前予抗感染，激素抗炎和霧化排痰治療，高流量吸氧。不吸氧情況下，血氧飽和度下降至65%，未能再行胸部CT 檢查?；颊咦蛲碇两袢諢o發(fā)熱，喘息憋氣不明顯，咳嗽有痰，痰色灰，質較黏稠，舌質暗紅，苔黃厚膩，高流量吸氧，食欲一般，二便正常。遂加用子龍宣白承氣湯和達原飲加減治療：炮附子9 g，西洋參15 g（單燉兌入），干姜15 g，生石膏15 g，杏仁9 g（后下），全瓜蔞30 g，生大黃4.5 g，葶藶子30 g，地龍30 g，化橘紅15 g，桃仁15 g，炙麻黃6 g，生甘草15 g，蒼術15 g，茯苓 30 g，生白術 30 g，厚樸 15 g，焦檳榔 9 g，煨草果 9 g，制全蝎6 g，1 劑，1 日分3 ～4 次飯前服。

2023 年1月4日：體溫：36.5℃，血壓120/85 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），血氧飽和度95%（持續(xù)高流量吸氧），C 反應蛋白25 mg/L，血糖餐前15 mmol/L，不乏力，較昨天明顯好轉，無胸悶、心悸，咳痰由前一日灰色變?yōu)榇蟛糠职咨?，偶爾黃色痰液，食欲較前一日好轉。在前方基礎上加丹參15 g，赤芍30 g。5 劑，顆粒劑，日1 劑，早晚各1 次分服。

2023 年1月5日：體溫36.3℃，血壓125/87 mm Hg，血氧飽和度波動在95%～100%（持續(xù)高流量吸氧），血糖餐前13 mmol/L，不乏力，較昨天好轉，無胸悶、心悸，咳痰有所減少，白色痰液，食欲佳。

2023 年1 月6 日：體溫36.5 ℃，血氧飽和度波動在95% ～100%（持續(xù)高流量吸氧），血壓118/82 mm Hg，血糖餐前11 mmol/L，不乏力，較昨日明顯好轉，無胸悶、心悸，咳嗽明顯減少，白色痰液，食欲佳，患者自覺今日整體狀態(tài)明顯改善。

2023 年1 月9 日，床旁胸片示較1 月5 日胸片改善明顯。停免疫球蛋白。

2023 年1 月12 日，無胸悶、心悸，偶爾咳嗽無痰，食欲佳。大便每日1 次，小便正常，患者病情平穩(wěn)，轉普通病房繼續(xù)治療。

疾病轉歸：2023 年1 月26 日復查胸部CT 示：1.兩肺感染性病變，考慮病毒性肺炎，感染較2023 年1 月19 日部分病灶實變，范圍略大；兩肺少許間質性改變。考慮患者不除外肺部真菌感染可能。以肺曲霉菌可能性大，給予口服伏立康唑治療，減少他克莫司劑量。出院定期門診復查。

按：仝小林院士認為老年新冠，無熱咳喘，查即白肺。戾伏膜原，內傳于肺，常用子龍宣白承氣加減治療。本案為老年男性，既往基礎疾病多，入院檢查胸部CT 時已為白肺（50%），預后不佳。結合患者發(fā)熱、咳嗽咳痰，痰色灰質較黏稠等癥狀和舌質暗紅，苔黃厚膩的舌象，患者痰濕熱瘀閉肺明顯，同時已有喘脫之象（患者入院后呼吸困難進行性加重，需高流量吸氧），故用子龍宣白承氣湯和麻杏石甘湯，回陽救逆、益氣固脫，同時通腑泄肺。患者入院后持續(xù)發(fā)熱，為寒濕伏于膜原，故仍需用檳榔、厚樸、草果、茯苓、白術、蒼術開達膜原，共清膜原之濕濁余邪，同時合用桃仁、全蝎、丹參、赤芍等增加活血化瘀通絡之功。1 月3 日在西藥抗病毒、抗感染、激素抗炎、抗凝、補充白蛋白和免疫球蛋白、霧化等治療基礎上，患者服用子龍宣白承氣湯加減1 劑之后，血氧飽和度改善明顯，咳痰和痰色變化明顯。服用3 劑，患者咳嗽明顯減少，食欲改善明顯，血氧飽和度指標改善，患者自覺整體狀態(tài)改善明顯。患者經中西醫(yī)結合治療，咳嗽咳痰納差等癥狀改善明顯，白肺改善明顯，最終治療好轉出院，本案是中西醫(yī)結合救治成功的典型病例，為治療新冠重癥提供思路借鑒。