黃亦倜，鄧阿黎，*，熊夢(mèng)欣，詹 妮，姜惠中

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖北省中醫(yī)院，武漢 430060）

“熱入血室”一詞最早見于《傷寒論》。第143 條云：“婦人中風(fēng)， 發(fā)熱惡寒， 經(jīng)水適來， 得之七八日， 熱除而脈遲身涼。胸脅下滿， 如結(jié)胸狀， 譫語者，此為熱入血室也”[1]?！吨嗅t(yī)證候規(guī)范》定義熱入血室證為：因婦女月經(jīng)期間感受外邪，邪熱內(nèi)陷，與血相結(jié)所致。常以月經(jīng)量少、中斷或伴神志癥狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的證候[2]。熱入血室有輕重之分，重者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可表現(xiàn)為泌尿系感染、急性腎盂腎炎或產(chǎn)后感染新型冠狀病毒肺炎等[3-5]；輕者僅類似于經(jīng)期感冒、發(fā)熱等[6]。明清醫(yī)家在充分研學(xué)前代經(jīng)典的基礎(chǔ)上，從溫病角度重新認(rèn)識(shí)熱入血室證，提出了許多新的見解。本文將從如下幾點(diǎn)論述明清醫(yī)家對(duì)熱入血室證的闡發(fā)，以饗同道。

1 明清時(shí)期“血室”位置之辨

血室，顧名思義，是身體內(nèi)血所在的地方。室者，屋室也，謂可以停止之處。血室，即營(yíng)血匯集、停止之地。歷來醫(yī)家對(duì)“血室”究竟是何處，一直有不同意見。大部分醫(yī)家撰書論文時(shí)并未細(xì)論，或僅引仲景之說，并無闡發(fā)。但明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)血室的位置多有自己的理解，如肝、沖脈、子宮、沖任二脈4 種。

認(rèn)為血室即肝臟的代表醫(yī)家如柯琴，其在《傷寒來蘇集》中明確提到：“血室者，肝也，肝為藏血之臟，故名血室”[7]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》亦載“血室肝主之”[8]。血室為營(yíng)血匯集、停止之地，而肝藏血，此二者在生理特性上有共通之處，后世醫(yī)家多從之。王孟英認(rèn)為血室即沖脈，他在《溫?zé)峤?jīng)緯》中明確提出：“沖脈為血室，肝所主”[9]。持相同觀點(diǎn)的醫(yī)家如楊璿，《傷寒溫疫條辨》載：“沖為室（血）海，即血室也”[10]。張景岳認(rèn)為血室即子宮，如《類經(jīng)附翼》曰：“故子宮者……醫(yī)家以沖任之脈盛于此，則月事以時(shí)下，故名之曰血室”[11]。唐容川持相同觀點(diǎn)，《血證論》載：“胞為血室，血室為肝之所司”[12]。包括現(xiàn)行《傷寒論講義》教材中注解第216條“熱入血室”時(shí)，亦直接寫明“血室，指胞宮”[1]。吳又可和蕭塤等認(rèn)為血室為沖任二脈之總稱?！稖匾哒摗份d：“經(jīng)水之來，為諸經(jīng)血滿，歸注于血室，下泄為月水。血室者，一名血海，即沖任脈也，為諸經(jīng)之總?cè)巍盵13]?！杜平?jīng)綸》曰：“血室即血海，沖任之脈所系，為藏精受胎之所。 因婦人血海有余，遇經(jīng)行之期，而犯?jìng)?，則熱邪乘血室之虛，襲入而與血相摶”[14]。

縱觀明清醫(yī)家對(duì)“血室”一詞的定義，大抵為上述4 種。4 種各有其理，互相之間也有聯(lián)系?，F(xiàn)代學(xué)者多認(rèn)為，血室不是一個(gè)具體的位置，而是泛指血液匯集的地方。人體內(nèi)血液匯集的地方很多，肝藏血，沖為血海，任為陰脈之海，經(jīng)行時(shí)胞宮滿溢，俱是血所聚集之地，故此4 個(gè)位置均可作“血室”論。清代沈金鰲在《傷寒論綱目》中總結(jié)較為中肯：“血室之說，成氏主沖（成無己：“人之血室……即沖脈也”[15]），柯氏主肝……主沖者就其（血）源頭處言，主肝者就其藏聚處言”[16]。而主子宮者，則是就其流行處言。子宮是經(jīng)血流出的道路，熱入血室所表現(xiàn)出“經(jīng)水適來適斷”的基本癥狀與子宮有絕對(duì)的關(guān)系，但其臨床表現(xiàn)往往又與肝、沖任有緊密聯(lián)系。肝、子宮、沖任三者，廣義上統(tǒng)屬厥陰范疇，故用小柴胡湯和刺期門法可以奏效。

2 明清醫(yī)家對(duì)熱入血室病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 “熱”為前提 《傷寒論》中，熱多為風(fēng)寒所致。寒邪束表，陽衛(wèi)受遏而發(fā)熱；風(fēng)為陽邪，其性疏泄，侵犯人體后，衛(wèi)氣受遏不甚，仍能達(dá)表抗邪，正邪相爭(zhēng)，故發(fā)熱。143 條、144 條言婦人“中風(fēng)發(fā)熱”。145 條言“傷寒發(fā)熱”，此三者即為外感風(fēng)寒導(dǎo)致熱入血室。216條為陽明燥熱入血所犯，為實(shí)熱內(nèi)傷。而明清時(shí)期，相較于東漢末年，人民生活水平有了較大改善。從地理上看，不僅明清時(shí)期氣溫總體高于東漢[17]，政治經(jīng)濟(jì)中心也從秦嶺-淮河線以北的洛陽向氣候溫暖濕潤(rùn)的蘇杭一帶移動(dòng)。這些因素使得人體體質(zhì)偏熱，感邪的性質(zhì)也以溫?zé)嶂盀橹?，而不同于東漢時(shí)期《傷寒論》的風(fēng)寒之邪。加之明清時(shí)期戰(zhàn)亂較多，自然災(zāi)害頻發(fā)[18]，對(duì)于疫病的發(fā)生及流行起到了一定程度上的推動(dòng)作用。明清時(shí)期熱入血室之“熱”，多為溫邪所致，如瘟疫、溫?zé)?、濕熱等，如清代醫(yī)家劉松峰在其著作中提到“瘟疫六七日不解，以致熱入血室，發(fā)黃身如煙熏……”[19]，孫文垣《赤水玄珠全集》載熱入血室證“春溫后經(jīng)水適止，證見余熱不退，口中甚渴，胸脅痛而耳聾……”[20]，薛生白《濕熱病篇·邪入營(yíng)血》載：“濕熱證，經(jīng)水適來，壯熱口渴，譫語神昏，胸腹痛……”[21]等，皆豐富了熱入血室的病因研究。

2.2 “入”為關(guān)鍵 《素問》載“邪之所湊，其氣必虛”，沈金鰲在《傷寒論綱目》中提出“經(jīng)氣所虛，宮室不閉，邪得乘虛而入”[16]。黃元御指出“經(jīng)下之時(shí)，血室新虛……熱自經(jīng)絡(luò)而入血室，勢(shì)所自然”[22]。婦人經(jīng)水適來適斷之時(shí)，正屬機(jī)體“血弱氣盡”之際，腠理易開，導(dǎo)致“邪氣因入”，而此時(shí)因月事已下，血室空虛，病邪入里，不犯陽明而直犯血室，與血相搏，從而出現(xiàn)月經(jīng)停閉及寒熱往來之少陽證，予以小柴胡湯治療。若邪氣太盛，或正氣素虛，或因少陽證不罷，加重則熱陷厥陰，出現(xiàn)143 條中的“結(jié)胸”“譫語”，須用刺期門法方可解。肝藏魂，主神志，故出現(xiàn)譫語之神志癥狀。肝開竅于目，肝經(jīng)受邪，氣血逆亂，不能榮目，故言“見鬼”。期門為肝經(jīng)之募穴，肝之經(jīng)脈氣血匯聚于此。故刺期門能疏散肝經(jīng)之邪，如章虛谷言：“肝膽為表里，故深者從肝（刺期門），淺者從膽（小柴胡），以導(dǎo)瀉血室之邪”[23]。

2.3 “血”為受體 《靈樞·五音五味》載：“婦人之身，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，揭示了婦人常處于血相對(duì)不足的狀態(tài)及其原因。經(jīng)來經(jīng)斷之時(shí)，血室空虛，復(fù)外感熱邪，直犯血室，煎熬陰血，形成“多虛多瘀”的病理狀態(tài)，如《溫疫論》[13]言：“新產(chǎn)亡血過多……與夫素善崩漏……與經(jīng)水適斷同法”。故此時(shí)若熱邪入里，一則趁血室之虛而直入血室，二則導(dǎo)致瘀熱互結(jié)。從《傷寒論》條文來看，“血室”可部分理解為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的“營(yíng)血”之義。因其所表現(xiàn)出的癥狀，如胸滿，暮則譫語，與營(yíng)血分證極為相似。且病因也是外感不解，而傳入里導(dǎo)致。血屬陰，血分受熱。人之衛(wèi)氣夜行于陰，與血室之邪熱相爭(zhēng)，擾亂神魂，故“晝則明了，夜則譫語”。

3 明清醫(yī)家對(duì)熱入血室的治療

仲景在《傷寒論》中根據(jù)邪入深淺及病勢(shì)輕重不同分立小柴胡及刺期門兩法。吳又可《溫疫論》從仲景之義，認(rèn)為熱入血室有輕重之分[13]，重者“夜則發(fā)熱譫語”，輕者“但發(fā)熱而不譫語”，如同經(jīng)期感冒一般。在治療上吳又可從仲景小柴胡及刺期門法，但提出經(jīng)水適斷，邪勝正虧時(shí)，當(dāng)用柴胡養(yǎng)榮湯。

楊栗山亦從仲景之論，認(rèn)為女子熱入血室“有須治而愈者，有不須治而愈者”，在治療上仍宗仲景小柴胡法，但根據(jù)辨證進(jìn)行了一定加減。“不須治而愈者”即《傷寒論》145 條，此時(shí)患者傷寒發(fā)熱，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，是因?yàn)榻?jīng)水適來而不斷，邪熱尚有出路，未留滯于血室，僅夜晚陽入于陰，與陰分之邪熱相爭(zhēng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱譫語，故無須治療，待經(jīng)盡后邪熱皆隨經(jīng)血而去即愈?！绊氈味摺奔?43 條及144 條，一者結(jié)胸譫語，治以刺期門，一者血結(jié)如瘧狀，治以小柴胡湯。楊氏認(rèn)為須根據(jù)臨床表現(xiàn)，在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加減。血熱者加牡丹皮、梔子、生地黃涼血，熱盛者加酒大黃、黃連等泄熱，或可加穿山甲以開其郁[10]，其對(duì)于熱入血室的治療已有了辨證論治的思路，但仍未跳出“小柴胡法”的窠臼。

張介賓治療熱入血室，在仲景的小柴胡法上有了創(chuàng)新。對(duì)于熱由表而入者，根據(jù)邪正盛衰，運(yùn)用一柴胡飲、三柴胡飲、四柴胡飲，在論治熱入血室的方法中融入五行理論?！耙粸樗?dāng)?shù)，從寒散也”，一柴胡飲保留小柴胡湯中柴胡、黃芩、甘草；加生地黃、芍藥、陳皮。以寒涼之黃芩、生地黃，配伍升散之柴胡，治療外熱內(nèi)火之熱入血室證，故曰“從寒散也”?！叭秊槟緮?shù)，從肝經(jīng)血分也”，三柴胡飲保留小柴胡湯中柴胡、生姜、甘草；加當(dāng)歸、芍藥、陳皮。以當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，炙甘草補(bǔ)中益氣，合芍藥又可酸甘化陰，加升散之柴胡、生姜，治療陰虛血少，邪不外達(dá)之癥?！八臑榻饠?shù)，從氣分也”。四柴胡飲保留小柴胡湯中柴胡、生姜、人參、甘草；加當(dāng)歸，以人參、甘草培中益氣，柴胡、生姜升散，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，治療正氣不足，不能驅(qū)邪外出之癥。對(duì)于熱自內(nèi)而盛者，虛熱以保陰煎、當(dāng)歸六黃湯清之，實(shí)熱以清化飲祛之。邪去正衰者以補(bǔ)陰益氣煎或補(bǔ)中益氣湯扶正祛邪。中氣虛者以歸脾湯。氣血兩虛以十全大補(bǔ)湯，血熱而滯用小柴胡湯加丹皮、紅花、當(dāng)歸等[24]。

葉天士治療熱入血室多根據(jù)其癥狀辨證化裁組方，而不是僅用小柴胡湯或以小柴胡湯加減化裁。如熱甚血瘀以桃仁承氣湯加減攻下瘀熱，血室空而熱陷用犀角地黃湯加減清熱涼營(yíng)，表里同病用和解法使表里雙解，過用寒涼氣機(jī)受遏用溫通法，神志癥狀較重者用牛黃膏合清氣化結(jié)方清熱定驚，開竅醒神等。

在此基礎(chǔ)上，王孟英認(rèn)為，隨著婦人整個(gè)月經(jīng)周期體內(nèi)陰陽轉(zhuǎn)化，血室亦在盈虧變化，故王氏從感邪時(shí)間與月經(jīng)周期（即血室盈虧）的關(guān)系立論，提出：“如經(jīng)水適來，因邪熱陷入而搏結(jié)不行者，此宜破其血結(jié)；若經(jīng)水適斷，而邪乃乘血舍之空虛以襲之者，宜養(yǎng)營(yíng)以清熱；其邪熱傳營(yíng)，逼血妄行，致經(jīng)未當(dāng)期而至者，宜清熱以安營(yíng)”[9]。王氏并未提出具體方藥，但據(jù)其所提出的治法，方藥應(yīng)與葉氏相類。

吳鞠通進(jìn)一步完善了完全獨(dú)立于傷寒的溫病辨證體系，并在繼承葉氏衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了三焦辨證。吳氏認(rèn)為，熱入血室證屬下焦，多屬氣營(yíng)兩燔證，并提出了治療方法：“婦女溫病，經(jīng)水適來，脈數(shù)，耳聾，干嘔，煩渴，辛涼退熱，兼清血分，甚至十?dāng)?shù)日不解，邪陷發(fā)痙者，竹葉玉女煎主之”“熱病經(jīng)水適至……舌痿飲冷，心煩熱，神氣忽清忽亂……加減桃仁承氣湯主之”[25]。根據(jù)所描述的癥狀，再以方測(cè)證，不難看出第一條是氣營(yíng)兩燔偏氣分熱盛證。第二條是氣營(yíng)兩燔偏營(yíng)分熱盛證。吳氏從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的角度，對(duì)葉氏對(duì)熱入血室證的辨證施治進(jìn)行了補(bǔ)充。

4 明清醫(yī)家對(duì)熱入血室、蓄血與血結(jié)胸區(qū)別與聯(lián)系的認(rèn)識(shí)

4.1 蓄血 吳鞠通認(rèn)為熱入血室證包含于蓄血證[25]，《溫病條辨》載：“熱病經(jīng)水適至……脈右長(zhǎng)左沉……以脈左沉，不與右之長(zhǎng)同，而神氣忽亂，定其為蓄血?！辈⒂琛秱摗分兄委熖栃钛奶液顺袣鉁訙p治療。吳又可認(rèn)為熱入血室證和蓄血證屬并列關(guān)系。《瘟疫論》載：“至夜發(fā)熱，亦有癉瘧，有熱入血室，皆非蓄血”[13]。蓄血證和熱入血室證多可異病同治，因其癥狀同為發(fā)熱、譫語等，病機(jī)同為血熱互結(jié)，病位同在下焦，僅感邪途徑不同。蓄血證為太陽經(jīng)表邪不解，循經(jīng)入里化熱，熱與血互結(jié)于下焦；熱入血室證為婦人外感，恰逢月經(jīng)來潮，外邪趁虛內(nèi)陷血室[26]。故葉天士、吳鞠通等醫(yī)家治療熱入血室證屬瘀熱互結(jié)或血室空而熱陷者，亦用桃核承氣湯、犀角地黃湯等治療蓄血證的方劑。熱結(jié)較重者以桃核承氣湯攻下瘀熱，熱陷營(yíng)血者以犀角地黃湯涼血和營(yíng)。吳鞠通認(rèn)為，血室屬下焦，故熱入血室證亦屬下焦蓄血證，是從病位而言。吳又可認(rèn)為二者并列，是從病機(jī)而言。

4.2 血結(jié)胸 《傷寒論》143 條曾提到“如結(jié)胸狀”，清代著名醫(yī)家黃元御認(rèn)為熱入血室證出現(xiàn)“如結(jié)胸狀”的原因是“同氣相感，自厥陰而傳少陽，甲木逆升，經(jīng)氣不降，橫塞胸脅”[22]。血室之瘀熱，循厥陰經(jīng)上逆，與少陽經(jīng)同氣相感，阻塞于胸膈，故出現(xiàn)“如結(jié)胸狀”。陶節(jié)庵《傷寒六書》載：“結(jié)胸為下早乃成，未曾下者，非結(jié)胸也”[27]。強(qiáng)調(diào)了結(jié)胸證的病機(jī)。血結(jié)胸是結(jié)胸的特殊證型之一，但其病機(jī)并非“太陽病下早”而成。沈金鰲《雜病源流犀燭》闡明婦人血結(jié)胸的病機(jī)為“因患傷寒，經(jīng)血適來凝滯，或經(jīng)血適去，尚有余血未散之故”[28]。在治療上，王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》載[9]：“其邪深者，云如結(jié)胸狀，讝語者，刺期門， 隨其實(shí)而瀉之，是從肝而泄其邪，亦即陶氏之所謂血結(jié)胸也?！泵鞔杖A在論述血結(jié)胸成因的同時(shí)，亦認(rèn)為以刺期門治療血結(jié)胸為最佳：“（熱入血室）若行陽遲則熱入胃，令津液燥，中焦、上焦不榮，成血結(jié)胸，須針期門可也”[27]。故血結(jié)胸是熱入血室證進(jìn)一步傳變的結(jié)果，二者發(fā)病有先后之分，病位有上下之別。

5 明清醫(yī)家對(duì)熱入血室性別之爭(zhēng)

《溫?zé)嵴摗份d：“婦女病溫，與男子同，但多胎前產(chǎn)后，以及經(jīng)水適來適斷”[29]。說明了婦女因其特殊生理活動(dòng)，在胎前產(chǎn)后、經(jīng)水來斷2 種多虛多瘀的情況下，感染溫病與男子不同。在仲景熱入血室的基礎(chǔ)上，《傷寒六書》提出：“熱入血室者……男女均有此血?dú)狻脽嵫赝?，在男子則為下血譫語……在婦人則為寒熱似瘧……皆為熱入血室”[27]。首次明確提出男子亦有熱入血室證，并闡明了男子熱入血室的癥狀。后張景岳提出“精室”的概念：“胞，子宮也。在男子則為精室；在女子則為血室”[30]。豐富了奇恒之腑的內(nèi)涵，認(rèn)為男子精室與女子血室是相對(duì)應(yīng)而存在的，同為奇恒之腑“胞”。孫一奎提出：“血室男婦同之”[20]，首次明確提出男子亦有血室。唐容川在《傷寒論淺注補(bǔ)正》中提出：“以熱在下焦膜網(wǎng)夾室之內(nèi)，是為血室……血室后連大腸，前連膀胱……”[31]，而唐氏在《血證論·經(jīng)閉》中提出“胞為血室”，此處關(guān)于“血室”位置的論述與《血證論》不同，故應(yīng)是指男子而言。根據(jù)其“下焦膜網(wǎng)夾室”“后連大腸，前連膀胱”，可推測(cè)唐氏認(rèn)為男子血室的位置應(yīng)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)男性的直腸膀胱陷凹。而直腸膀胱陷凹前下方是精囊腺、輸精管壺腹及前列腺，又與張景岳“精室”的概念不謀而合。

《金匱玉函經(jīng)二注》載：“婦人則隨經(jīng)而入。男子由陽明而傳”[32]。闡明了男女熱入的途徑有別。后薛生白在《濕熱病篇》中提出“熱入血室……男子亦有之。不第涼血，并須解毒……”[21]明確提出男子熱入血室證的治療除涼血外，還須“解毒”。章虛谷更是認(rèn)為《傷寒論》第216 條所論陽明病熱入血室證即是指男子[23]，因216 條并不像143 ～145 條以“婦人”開頭，且無“經(jīng)水適來之語”，僅言“下血”而已。這些論述，從理論上豐富了“血室”的內(nèi)涵，即除本文開頭所列4 點(diǎn)外，增加了“精室”一處，并且將“熱入血室證”的概念擴(kuò)大至男子，并提出了治法，為后世男科學(xué)家如王琦[33]、徐福松[34]等所借鑒。

6 結(jié)語

明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)熱入血室證進(jìn)行了大量發(fā)揮，對(duì)于熱入血室證的病因、病機(jī)、治療都有了新的見解。在病因上，明清醫(yī)家提出了溫邪致熱入血室。在治療上，無論是以小柴胡湯加減，或是從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證來論治，還是根據(jù)感邪時(shí)間與血室盈虧的關(guān)系論治，都體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證施治的思維。但明清醫(yī)家對(duì)于血室的位置仍有爭(zhēng)論。金琦等[35]總結(jié)較好，認(rèn)為把血室理解為肝、胞宮、沖脈皆可，因?yàn)樗鼈兌季哂胁匮彩栊箺l達(dá)這一共同特點(diǎn)。而正是因?yàn)檠疫@一位置是模糊不清的概念，導(dǎo)致熱入血室證存在諸多與蓄血證、血結(jié)胸等重疊的情況。因此，如何將一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病，與中醫(yī)的熱入血室理論結(jié)合起來，將是中醫(yī)同道們未來臨床探索的方向。