王蕾，張葉青，尚倩倩，徐璡，胡亮亮，郭睿，錢鵬，王憶勤，燕海霞?

（1.運(yùn)城市中心醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044099；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海市健康辨識與評估重點實驗室，上海 201203）

原發(fā)性高血壓是嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病之一。研究顯示，中國成人高血壓患病人數(shù)為2.45億［1］。健康人群及大多數(shù)的高血壓患者的血壓具有晝夜節(jié)律變化的特點，通常夜間收縮壓較白天下降10%～20%，并且呈現(xiàn)兩個高峰和一個低谷的波動曲線。非杓型高血壓是指夜間收縮壓較白天下降不足10%，晝夜血壓波動曲線變淺或消失的一類高血壓。非杓型高血壓者人體生物鐘失衡，正常的血壓晝夜節(jié)律消失，夜間血壓升高［2-3］。此外，夜間收縮壓超過白天收縮壓的一類高血壓為反杓型高血壓，夜間收縮壓較白天下降超過20%的一類高血壓為超杓型高血壓。研究表明，非杓型及反杓型高血壓通常與動脈硬化程度、心腦血管事件密切相關(guān)，其發(fā)生心血管疾病的病死率顯著上升，并有更嚴(yán)重的靶器官損害傾向［4-5］。因此，重視高血壓患者血壓的晝夜節(jié)律變化，進(jìn)行早期干預(yù)才能有效控制疾病進(jìn)程，延緩心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)展。

脈為血府，為氣血運(yùn)行之所。當(dāng)心臟搏動時，血液得以推動而形成脈搏。心臟進(jìn)行有節(jié)律收縮和舒張時，射入主動脈的血液形成脈搏波并沿動脈系統(tǒng)傳播［6］。中醫(yī)脈診是醫(yī)生通過感知動脈應(yīng)指的形象，收集脈搏的各種信息，經(jīng)過醫(yī)生綜合分析，判斷脈象信息的過程。因此，通過脈象信息評估血管及心臟等靶器官狀態(tài)，分析脈圖特征獲得高血壓病程發(fā)展變化過程成為可能。

對于高血壓患者寸口脈的變化與血壓晝夜節(jié)律之間的關(guān)系，目前尚無相關(guān)研究。本研究擬通過比較高血壓不同晝夜節(jié)律患者的脈圖參數(shù)差異，探討高血壓患者脈象與血壓晝夜節(jié)律的相關(guān)性，為揭示原發(fā)性高血壓脈象形成機(jī)制提供客觀依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2016年11月—2021年3月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科住院患者133例，其中男性37例、女性96例；另選擇同期血壓正常的健康體檢者61例作為健康對照組。原發(fā)性高血壓診斷依據(jù)參考《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》，按照血壓情況分為杓型血壓患者20例（杓型組），非杓型血壓患者65例（非杓型組），反杓型高血壓患者48例（反杓型組）。高血壓杓型組、非杓型組、反杓型組及健康對照組比較，各組間基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 各組患者基線資料比較（±s）

表1 各組患者基線資料比較（±s）

組別健康對照組杓型組非杓型組反杓型組例數(shù)61 20 65 48性別男18 9 18 10女43 11 47 38年齡/歲75.79±4.94 68.40±10.86 75.00±9.74 74.48±9.09身高/cm 161.20±4.39 164.10±7.89 160.74±7.05 159.63±7.54體重/kg 61.59±12.13 63.85±11.58 60.43±9.73 61.81±11.03

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例組

①符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日三次測量診室血壓，收縮壓（SBP） ≥ 140 mm Hg和（或）舒張壓（DBP） ≥ 90 mm Hg。SBP ≥ 140 mm Hg和DBP ＜ 90 mm Hg為單純收縮期高血壓；患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mm Hg，仍應(yīng)診斷為高血壓。②年齡 ＞ 40歲。③能配合簽訂知情同意書。

1.2.2 對照組

①全身體檢無器質(zhì)性病變；②安靜狀態(tài)下，SBP ＜140 mm Hg且DBP ＜ 90 mm Hg；③年齡 ＞ 40歲；④同意簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性高血壓；②半年內(nèi)發(fā)生除外心臟的近期活動性病變，如腦血管、血液系統(tǒng)疾病，消化道出血等；③有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病和精神類疾病；④不予配合簽訂知情同意書者。

1.4 動態(tài)血壓測量

病例組均行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，采用DMS-ABP型動態(tài)血壓監(jiān)測儀。檢測方法如下：①將合適的袖帶置于受試者肘關(guān)節(jié)上約10 cm處，袖帶指示點置于肱動脈搏動處，袖帶松緊度以能插入兩個手指為宜；②確認(rèn)動態(tài)血壓監(jiān)測儀工作正常后，囑受試者在每次啟動測量期間保持被測手臂自然下垂，避免活動，直至一次測量完畢；③監(jiān)測期間受試者可日?；顒?，避免飲酒、咖啡等，不服用影響血壓的藥物；④日間（08：00—21：59）測量間隔為30 min，夜間（22：00—07：59）測量間隔為60 min，共測量38次，有效監(jiān)測數(shù)據(jù)個數(shù)需 ＞ 80%。

監(jiān)測完畢收集以下參數(shù)：24 h平均收縮壓（24 hSBP）、24 h平均舒張壓（24 hDBP）、白天平均收縮壓（dSBP）、白天平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）、白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSSD）、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD），計算夜間血壓下降百分率。

夜間血壓下降百分率（%） = （白天血壓平均值-夜間血壓平均值）/白天血壓平均值

根據(jù)夜間SBP下降百分率（ΔSBP%）可將血壓晝夜節(jié)律分為：①杓型：10% ≤ ΔSBP% ＜ 20%；②非杓型：0% ≤ ΔSBP% ＜ 10%；③反杓型：ΔSBP% ＜ 0%。

1.5 脈診信息采集

應(yīng)用SMART-Ⅰ型中醫(yī)數(shù)字化脈象分析儀采集患者脈象信息。測量方法如下：觀察對象取正坐或仰臥位，囑保持安靜及平穩(wěn)呼吸。左前臂自然平展，與心臟置于同一水平，暴露手腕，掌心向上，放松手臂，將一松軟脈枕墊于左腕關(guān)節(jié)下進(jìn)行關(guān)部脈象采集，選擇最佳壓力脈圖進(jìn)行參數(shù)分析，采樣時間為60 s。

選取脈圖時域參數(shù)進(jìn)行分析。主要的脈圖參數(shù)包括h1、h3、h4、t1、t4、t5、h3/h1、h4/h1、w/t，具體見圖1。

圖1 脈圖的幅值和時值

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，運(yùn)用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用［M（Q25，Q75）］表示，運(yùn)用多獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗（H檢驗）進(jìn)行組間比較，組間兩兩比較采用非參檢驗方法中的Nemenyi秩和檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

脈圖參數(shù)采用Kruskal-Wallis檢驗（H檢驗），結(jié)果顯示，h1、h3、t1、t4、t5、h3/h1、h4/h1、w/t的P值均小于0.05，故可認(rèn)為四組間的上述脈圖參數(shù)不同或不全相同。組間兩兩比較采用Nemenyi秩和檢驗。杓型組患者脈圖參數(shù)t1、h3/h1較健康對照組顯著升高（P＜0.05）；非杓型組患者脈圖參數(shù)h3、t1、t4、t5、h3/h1較健康對照組顯著升高，h4/h1較健康對照組顯著降低（P＜0.05）；反杓型組患者脈圖參數(shù)t1、t4、t5、h3/h1、w/t較健康對照組顯著升高（P＜ 0.05）；反杓型組患者脈圖參數(shù)h4/h1顯著高于非杓型組。結(jié)果見表2。

表2 各組脈圖參數(shù)比較［M（Q25，Q75）］

3 討論

原發(fā)性高血壓已成為重大的公共衛(wèi)生問題［7］，屬“頭痛”“眩暈”等范疇?！把灐弊钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，載其：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”“上氣不足……目為之所?！?，認(rèn)為眩暈與肝風(fēng)內(nèi)動及虛證有關(guān)。后世醫(yī)家將高血壓病所涉及的病理因素歸納為風(fēng)、火、痰、虛、瘀等。《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》中的“風(fēng)?！迸c高血壓病相應(yīng)，病因病機(jī)為肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾、氣血失和等［8］。中醫(yī)藥治療高血壓在改善癥狀、延緩靶器官損害進(jìn)程方面有獨特優(yōu)勢［9］。

健康人的血壓在24 h內(nèi)呈現(xiàn)規(guī)律性波動狀態(tài)，動態(tài)血壓曲線呈現(xiàn)“兩峰一谷”的形狀，即白天較高，夜晚較低。中醫(yī)學(xué)中天人相應(yīng)的理論強(qiáng)調(diào)自然環(huán)境的變化可影響人體的生命活動。一日之內(nèi)的晝夜晨昏變化對人體生理有不同影響，如人體陽氣白天較盛，趨于體表，夜間陽氣偏衰，潛于體內(nèi)，反映了人體隨晝夜陰陽二氣的盛衰及流轉(zhuǎn)變化而出現(xiàn)適應(yīng)性調(diào)節(jié)，血壓亦呈現(xiàn)相應(yīng)變化。大部分的高血壓患者血壓呈晝高夜低的節(jié)律變化，夜間血壓比晝間血壓低10%～20%，動態(tài)血壓曲線為杓型。研究表明，高血壓患者神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常時，晝夜血壓的“杓型”規(guī)律出現(xiàn)異常，非杓型和超杓型血壓的發(fā)生會加劇內(nèi)皮功能受損、炎癥反應(yīng)及心肌細(xì)胞凋亡，引起心血管重構(gòu)，造成心、腦、腎等靶器官損害［10］。研究發(fā)現(xiàn)，短時收縮壓變異性增大時，cfPWV升高，動脈硬化越明顯［11］。高血壓患者血壓長期升高往往會引起動脈硬化，血管彈性降低，且非杓型及反杓型高血壓患者血壓在夜間下降情況不佳，對血管及心臟等其他靶器官的損傷會更明顯。吳雪怡等［12］研究發(fā)現(xiàn)，年輕高血壓患者中非杓型血壓患者心腎靶器官損傷更加嚴(yán)重，夜間血壓下降率與左心室肥厚程度及尿微量白蛋白肌酐比獨立相關(guān)，是發(fā)生左心室肥厚的顯著影響因素。王亞娟等［13］研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓病合并亞臨床靶器官損傷患者的24 h血壓晝夜節(jié)律受損，表現(xiàn)為非杓型血壓模式，同時伴有短期血壓變異性增高。武愛萍等［14］研究發(fā)現(xiàn)，長時血壓變異性可能導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生，是動脈硬化的危險因素。

高血壓患者血壓節(jié)律異常引起的動脈硬化可能是其加劇靶器官損害的病理基礎(chǔ)。血壓變異指標(biāo)在有效降壓及保護(hù)靶器官損害臨床治療中的地位不容忽視［15］。脈象的形成與心、氣血以及脈道關(guān)系密切。脈象能一定程度上反映血管功能狀態(tài)，與心血管疾病的聯(lián)系尤為密切［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，非杓型、反杓型組的脈圖參數(shù)t1、h3/h1較健康對照組顯著升高，當(dāng)外周阻力增加，血管彈性低時，脈圖表現(xiàn)為重搏前波提早出現(xiàn)，靠近主波，甚至與主波波峰融合，h3、h3/h1增高，動脈內(nèi)高壓力狀態(tài)持續(xù)時間較久，w值升高，脈圖特征越接近弦脈特征，表明原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律出現(xiàn)異常時，弦脈出現(xiàn)概率較高。此外，反杓型組脈圖參數(shù)t4、t5、w/t較健康對照組顯著升高；非杓型組脈圖參數(shù)h3、t4、t5較健康對照組顯著升高，h4/h1較健康對照組顯著降低。反杓型組脈圖參數(shù)h4/h1顯著高于非杓型組。脈圖參數(shù)h4/h1為阻力系數(shù)，表征動脈血管的外周阻力，由此可見，與非杓型組、杓型組比較，反杓型組患者外周阻力增高、血管順應(yīng)性下降更為明顯。研究表明，血壓晝夜節(jié)律特征與發(fā)生心臟事件的風(fēng)險密切相關(guān)，夜間血壓下降幅度減小或無明顯下降者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的幾率增加［17］。研究顯示，非杓型高血壓患者發(fā)生心血管疾病的病死率顯著上升，并有更嚴(yán)重的靶器官損害傾向［18-19］。石蓓等［20］研究發(fā)現(xiàn)，非杓型高血壓會增加身體脂質(zhì)氧化程度，促進(jìn)動脈硬化形成。另有研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者動脈硬化程度與非杓型高血壓呈現(xiàn)正相關(guān)［21-22］。非杓型血壓可以作為不良終點事件預(yù)測因素，是獨立于血壓值之外的靶器官損害的相關(guān)指標(biāo)［23］。非杓型高血壓患者的夜間收縮壓的變化比日間血壓更能預(yù)測患者心血管終點事件的發(fā)生［24］?？刂埔归g血壓，恢復(fù)正常的晝夜節(jié)律有助于避免靶器官損害，減少心腦血管事件［25-26］。李靜等［27］研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律與頸動脈粥樣硬化具有密切關(guān)系，異常血壓晝夜節(jié)律對靶器官的損傷更大；非杓型和反杓型患者的異常血壓晝夜節(jié)律對左側(cè)頸動脈內(nèi)膜的損害程度較右側(cè)更加明顯。本研究結(jié)果與已有報道一致，提示脈圖參數(shù)的變化能反映血壓晝夜節(jié)律異常的高血壓患者血管功能狀態(tài)。通過脈圖參數(shù)檢測，能為高血壓患者血壓節(jié)律異常診斷提供無創(chuàng)、便捷、有中醫(yī)特色的參考依據(jù)。

有研究報道，高血壓患者陰虛陽亢證居多［28］，白晝體內(nèi)陽氣增長，與體內(nèi)虛陽相搏，血壓波動相對增大，夜晚陰氣漸盛，但機(jī)體陰虧，“午時陰長”規(guī)律消失，陰陽無力制約，故虛陽外越，血壓波動較大［29］。清晨辰時為胃經(jīng)所主，土虛木乘，亢而為害，加之痰濁阻絡(luò)，致使晨起血壓明顯升高。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝主藏血，人臥則血歸于肝”，入夜后陰虛而肝血不涵，陰不斂陽，陽氣外竄而不入陰，陽亢于上，血液無法內(nèi)藏，經(jīng)脈氣血如白晝旺盛，夜間血壓升高，所以失去正常血壓的“杓型”晝夜節(jié)律。陰虛陽亢，肝失疏泄，氣血斂束不伸，脈道失于柔和，彈性降低，緊張度增高，脈來弦硬，因此脈圖以弦脈波形較多。

綜上，脈圖參數(shù)能一定程度上反映原發(fā)性高血壓患者血壓節(jié)律的變化情況。脈診客觀化研究日益深入，采用智能電子設(shè)備作為終端管理血壓已成為趨勢［30］，未來可以通過脈象的動態(tài)采集，實時、動態(tài)預(yù)測血壓波動及動脈功能，以期為原發(fā)性高血壓靶器官損害、心血管風(fēng)險預(yù)警和中醫(yī)診治提供簡便、有效的中醫(yī)診斷依據(jù)。