談力欣 崔 杰 張秀云 王曉昆 張 茹 魏 莎 焦 騫

(1.河北省石家莊市第二醫(yī)院糖尿病康復(fù)科,河北 石家莊 050056;2.河北省石家莊市第二醫(yī)院中醫(yī)科,河北 石家莊 050056;3.河北省石家莊市第二醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科,河北 石家莊 050056;4.河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所,河北 石家莊 050071)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN) 是糖尿病最常見的一種慢性并發(fā)癥,《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)中[1]指出60%～90%的糖尿病患者有不同程度的DPN,DPN的發(fā)病率隨糖尿病病程的進(jìn)展而逐漸上升[2],但該病常因進(jìn)展緩慢及病情隱匿而被忽視。DPN臨床表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、肌肉無(wú)力甚至萎縮等,以四肢遠(yuǎn)端尤其是下肢神經(jīng)最早受累,且多呈對(duì)稱性,是造成糖尿病足及截肢的主要原因之一[3]。臨床有多種不同的治療方案,其療效亦有所不同[4]。為提高臨床療效,本研究在甲鈷胺等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加胰俞穴艾灸治療DPN 36例,并與常規(guī)治療36例對(duì)照,觀察對(duì)血糖波動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至12月在河北省石家莊市第二醫(yī)院糖尿病康復(fù)科住院的DPN患者72例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例,男20例,女16例;年齡40～68歲,平均(60.1±4.8)歲;2型糖尿病病程5～27年,平均(16.2±5.1)年;DPN病程2～15年,平均(7.8±2.2)年。對(duì)照組36例,男17例,女19例;年齡36～70歲,平均(61.4±5.2)歲;2型糖尿病病程6～25年,平均(17.5±4.5)年;DPN病程3～10年,平均(7.2±1.9)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版) 》[1]。①明確的糖尿病病史;②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變;③有肢體疼痛、麻木、感覺異常等臨床癥狀,踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺5項(xiàng)檢查中任一項(xiàng)異常,無(wú)臨床癥狀者,5項(xiàng)檢查中任兩項(xiàng)異常;④排除其他病因引起的神經(jīng)病變,如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林-巴利綜合征,排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等,尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診,需要進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢查。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6],辨證為氣虛血瘀證。主癥:肢體無(wú)力、麻木、冷涼、刺痛,下肢為主;次癥:氣短乏力,神疲倦怠,惡風(fēng)畏寒;舌脈:舌暗淡有瘀點(diǎn)或瘀斑,舌下靜脈紫暗迂曲,苔薄白或白膩,脈沉細(xì)無(wú)力或沉弦。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),血糖控制相對(duì)穩(wěn)定;年齡18～80歲,且肢體行動(dòng)自如;患者知情同意,并簽署知情同意書;研究通過石家莊市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性腫瘤、其他感染性疾病、急性腦血管疾病、自身免疫性疾病、肝腎功能不全等;精神障礙者;入組前14天內(nèi)行其他相關(guān)治療者;對(duì)本研究藥物過敏者;并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予甲鈷胺等常規(guī)治療。在以往飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上,維持患者原有的口服藥或胰島素控制血糖,使其空腹血糖控制在7.0 mmol/L以內(nèi),餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以內(nèi),研究期間降糖方案維持不變。同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片(華北制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031126)0.5 mg,每日3次口服,共治療4周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加艾灸胰俞穴。取穴:雙側(cè)胰俞穴、腎俞穴、三陰交、太溪穴?；颊呷「┡P位,暴露穴位,穴位處皮膚常規(guī)消毒,行溫和灸30 min,以局部皮膚潮紅為度,出現(xiàn)灸感為佳。每日1次,共治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 血糖及血糖波動(dòng) 檢測(cè)2組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)變化情況。

1.4.2 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 治療前后使用日本光電MEB-9200K型肌電圖誘發(fā)電位儀分別測(cè)定脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.4.3 安全性 觀察記錄2組患者治療過程中的各種不良反應(yīng)癥狀,治療前后檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及凝血四項(xiàng)等指標(biāo),以評(píng)價(jià)治療的安全性。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DPN患者的臨床癥狀(麻木、疼痛、乏力、冷涼)進(jìn)行分級(jí)量化評(píng)分,并采用尼莫地平法計(jì)算癥狀積分減少率[癥狀積分減少率=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分) /治療前癥狀積分×100%],以癥狀積分減少率為依據(jù)判定療效。顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,癥狀積分減少率≥70%;有效:臨床癥狀、體征有所改善,癥狀積分減少率≥30%且<70%;無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)改善,甚至加重,癥狀積分減少率<30%?？傆行?= (顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率86.1%(31/36),對(duì)照組總有效率63.9%(23/36),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.157,P<0.05),治療組總有效率高于對(duì)照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較 治療后,2組空腹血糖、餐后2 h血糖水平均較本組治療前無(wú)明顯變化(P>0.05),且治療后2組組間比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較

2.3 2組治療前后SDBG、PPGE、LAGE比較 治療后,2組SDBG、PPGE、LAGE均較本組治療前明顯下降,且治療組明顯低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SDBG、PPGE、LAGE比較

2.4 2組治療前后感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 與本組治療前比較,2組治療后腓腸神經(jīng)和脛神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均增快,且治療組明顯快于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.5 安全性 治療過程中2組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng),無(wú)病例脫落,治療前后血常規(guī)、肝腎功能及凝血四項(xiàng)均未見異常變化。

3 討論

近年來,隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的提高,糖尿病的治療有了明顯的進(jìn)展,但DPN的發(fā)生率仍然居高不下,給患者及其家庭造成了嚴(yán)重影響[7]。DPN的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜,目前尚未完全明確,可能是微循環(huán)障礙、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏等多種病理生理因素共同作用導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞損傷的結(jié)果[8-10]。甲鈷胺是治療DPN的常用藥物[11],該藥為內(nèi)源性輔酶B12,對(duì)神經(jīng)有高度親和力,因此易進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞,促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的蛋白和核酸合成,刺激軸突再生,進(jìn)而修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞,改善DPN相關(guān)癥狀,還可加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度[12-13],提升治療效果。但研究表明,糖尿病屬于終身性疾病,單純以甲鈷胺治療無(wú)法抑制神經(jīng)病變發(fā)展,整體臨床效果不理想,需聯(lián)合其他治療方法[14]。研究發(fā)現(xiàn),艾灸治療DPN安全有效,能提高患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度,增強(qiáng)機(jī)體的抗氧化能力,減輕炎癥反應(yīng)[15-16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,DPN屬于“消渴痹證”“痿痹”等范疇?！兜は姆ā分杏涊d消渴病日久“腿膝枯細(xì),骨節(jié)酸疼”?！锻跣窀哚t(yī)案》言“消渴日久,但見手足麻木,肢涼如冰”。《續(xù)名醫(yī)類案》中亦有消渴后“足膝痿弱,寸步艱難”。從生理上看,臟腑之氣運(yùn)行于經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣,脈絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行血液,共同發(fā)揮“氣主煦之,血主濡之”的生理功能。人體下肢為人體之末,其絡(luò)脈逐層細(xì)分,網(wǎng)狀分布,氣血流緩、面性彌散,易滯易瘀。正如《景岳全書》中所載“凡人之氣血猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛則不滯,虛則無(wú)有不滯者”。消渴日久,耗傷氣血,導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血虧虛,氣虛則推動(dòng)無(wú)力,瘀血阻滯,脈絡(luò)痹阻,陽(yáng)虛則無(wú)以溫煦,筋脈失養(yǎng),故見下肢麻木、發(fā)冷、疼痛。針對(duì)上述病機(jī),艾灸療法有溫煦、通經(jīng)、活血、通絡(luò)的作用。本研究所用胰俞穴又稱胃脘下俞,是治療糖尿病的特效穴,可疏肝利膽,活血化瘀,養(yǎng)胰健脾,調(diào)和腸胃,調(diào)暢氣血;三陰交為足三陰經(jīng)氣血交會(huì)處,能健脾益氣,活血化瘀,滋補(bǔ)肝腎;腎俞穴為腎中經(jīng)氣輸注的部位,能滋補(bǔ)腎陰,培補(bǔ)后天之本;太溪為腎經(jīng)之原穴,具有滋腎陰、補(bǔ)腎氣、強(qiáng)筋骨的作用。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度是用于評(píng)定周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能的一項(xiàng)技術(shù),通常包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定。在DNP方面,感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的敏感性優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度[4]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),腓腸神經(jīng)和脛神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于對(duì)照組(P<0.05),提示加用艾灸胰俞穴在改善DNP患者臨床癥狀、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面由于常規(guī)治療組。

近年來研究證實(shí),血糖波動(dòng)是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血糖波動(dòng)性升高可誘發(fā)明顯的氧化應(yīng)激反應(yīng),加速血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,從而加劇DNP[17]。本研究結(jié)果顯示,治療后2組空腹血糖及餐后2 h血糖水平均無(wú)明顯差異(P>0.05),但治療組SDBG、PPGE、LAGE明顯低于對(duì)照組(P<0.05),說明在相同強(qiáng)化降糖治療下,2組血糖都得到了較好的控制,但加用艾灸胰俞穴在改善DNP患者血糖波動(dòng)方面優(yōu)于常規(guī)治療組。

綜上所述,加用艾灸胰俞穴治療能有效改善DNP氣虛血瘀證患者的臨床癥狀,降低血糖波動(dòng),改善感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度,提高治療效果,今后將進(jìn)一步研究、深入探討艾灸胰俞穴治療DPN的相關(guān)機(jī)制。