李亦凡 童貽捷

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科,上海 201800)

結直腸癌是源發(fā)于結腸、直腸上皮組織的惡性腫瘤,早期癥狀并不明顯,首次確診時76.9%的患者處于中晚期[1]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,腹腔鏡根治術因創(chuàng)傷小、病灶清除徹底、術后恢復快等特點,已成為手術治療結直腸癌的主要方式[2]。但受人工氣腹、麻醉刺激、術中牽拉等各種因素影響,不可避免地會誘發(fā)術后認知功能障礙的發(fā)生,直接影響患者術后康復效果及生活質量[3]。術后認知功能障礙的發(fā)病機制尚不十分清楚,可能與神經(jīng)炎癥損傷、神經(jīng)遞質和腸道菌群紊亂等因素有關,胃腸激素能夠反映腸道菌群紊亂情況[4-5]。經(jīng)皮穴位電刺激是基于針灸、電刺激相結合的一種非侵入性操作方法,在調節(jié)胃腸功能、減輕術后認知功能障礙等方面效果肯定[6-7]。本研究將經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合常規(guī)麻醉應用于腹腔鏡結直腸癌根治術患者48例,并以常規(guī)麻醉和假刺激47例為對照,觀察經(jīng)皮穴位電刺激對腹腔鏡結直腸癌根治術患者認知功能障礙及血清炎癥因子、胃腸激素的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年6月擬行擇期腹腔鏡結直腸癌根治術的患者95例為研究對象,男54例,女41例;年齡42～78歲;體質量指數(shù)(BMI)18～28;腫瘤直徑0.8～5 cm;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級13例,Ⅱ級82例;TNM分期:Ⅰ期23例,Ⅱ期41例,Ⅲ期31例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組(48例)和對照組(47例)。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、ASA分級、TNM分期、腫瘤部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 ①均符合結直腸癌診斷標準[8],且經(jīng)術后病理檢查確診;②擬行擇期腹腔鏡結直腸癌根治術;③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;④腫瘤直徑≤5.0 cm;⑤告知研究事項后,患者或家屬均知情同意,并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者;②合并腸梗阻、炎癥性腸道疾病者;③刺激部位存在局部感染或對電極片治療過敏者;④既往腹部手術史者;⑤術前接受過放化療治療者。

1.3 治療方法 2組患者均常規(guī)禁食、禁飲。進入手術室后開放靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度。麻醉誘導:靜脈推注咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20031071,規(guī)格2 mL:10 mg)0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054171,規(guī)格5 mL:250 μg)0.4 μg/kg、丙泊酚注射液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國藥準字H20030039,規(guī)格20 mL:200 mg)2.0 mg/kg、羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20093186,規(guī)格5 mL:50 mg)0.6 mg/kg。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚注射液 4～6 mg/(kg·h)、注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20030197,規(guī)格1 mg)0.2～0.4 mg/(μg·min),吸入1.0%～1.5% 吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準字H20070172,規(guī)格120 mL),間斷追加羅庫溴銨注射液維持骨骼肌松弛。維持術中腦電雙頻指數(shù)40～60,血壓和心率波動不超過基礎值20%。對照組于麻醉誘導前30 min,選取雙側內關、合谷、足三里、三陰交穴,將電子針療儀(SDZ-Ⅱ型,蘇州醫(yī)療用品有限公司)電極片貼于上述穴位(不連接電源)持續(xù)至手術結束。治療組麻醉誘導前30 min,選取雙側內關、合谷、足三里、三陰交穴貼電極片,一組導線連接同側內關穴、合谷穴,一組導線連接同側足三里、三陰交,連接電源,行經(jīng)皮穴位電刺激治療。刺激參數(shù):疏密波,頻率2 Hz/100 Hz,電流強度由1 mA開始,逐漸增加至患者耐受最大強度(8～12 mA),持續(xù)至手術結束。

1.4 觀察指標及方法 ①手術相關指標。包括手術時間、術中出血量、術后首次排氣和排便時間、術后住院時間。②炎癥因子。術前、術后24 h,采集2組患者空腹靜脈血4 mL,離心取血清,檢測血清C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。③胃腸激素。術前、術后24 h,采集2組患者空腹靜脈血4 mL,離心取血清,檢測胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、血管活性肽(VIP)、膽囊收縮素(CCK)水平。④術后認知功能障礙。術后3天,采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[9]評價2組患者認知功能障礙發(fā)生情況。包括定向能力、記憶能力等5項,滿分0～30分,>27分為正常,24～27分為輕度認知障礙,19～23分為中度認知障礙,<19分為重度認知功能障礙。

2 結果

2.1 2組手術相關指標比較 2組手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療組術后首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間短于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術相關指標比較

2.2 2組手術前后血清炎癥因子水平比較 2組術后24 h血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均高于本組術前(P<0.05)。治療組術后24 h血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后血清炎癥因子水平比較

2.3 2組手術前后胃腸激素水平比較 2組術后24 h血清MTL、GAS、VIP、CCK水平均低于本組術前(P<0.05)。治療組術后24 h血清MTL、GAS、VIP、CCK水平均高于對照組同期(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術前后胃腸激素水平比較

2.4 2組術后認知功能障礙比較 術后3天,治療組術后認知功能障礙發(fā)生率為18.75%(9/48),對照組為38.30%(18/47),治療組低于對照組(χ2=4.461,P=0.035<0.05)。見表5。

表5 2組術后認知功能障礙比較 例(%)

3 討論

2020年我國新發(fā)結直腸癌高達55.5萬例,發(fā)病率、死亡率分別占所有癌癥的第2位(12.2%)、第5位(9.5%)[10]。根治性手術是治療結直腸癌的有效方式,腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、恢復快等特點,被廣泛應用于結直腸癌根治術中[11]。但腹腔鏡手術畢竟為一種侵入性操作,無法避免的會導致炎癥反應、免疫抑制等。同時全身麻醉藥物會有不同程度的神經(jīng)毒性,影響神經(jīng)信號傳遞,從而引起認知功能障礙[12],表現(xiàn)為記憶力減退、注意力下降、認知和行為改變等[13]。術后認知功能障礙的發(fā)生不僅會影響患者術后康復,增加醫(yī)療負擔,甚至會危及患者生活安全。如何預防減少術后認知功能障礙的發(fā)生,是腹腔鏡結直腸癌根治術關注的焦點。

經(jīng)皮穴位電刺激以中醫(yī)經(jīng)絡理論為基礎,創(chuàng)造性地將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸療法整合為一體,通過對穴位表面電極加以脈沖刺激的一種非侵入性電刺激技術。相對于傳統(tǒng)針刺和電針,經(jīng)皮穴位電刺激不需要直接刺入皮膚,能避免疼痛及感染的風險,更易被患者所接受[14]。中醫(yī)學無術后認知功能障礙這一病名,根據(jù)臨床癥狀及表現(xiàn)可歸為“癡呆”“健忘”“癲狂”等范疇,病位在腦,與心、肝、脾、腎密切相關,以氣血、腎精虧虛為本,痰濁、瘀血阻竅,腦髓失養(yǎng)為標,治療以活血散瘀、開竅醒神、健腦益智為原則[15]。內關屬心包經(jīng)之絡穴,能寬胸利膈,寧心安神,降逆止嘔,宣通氣機;合谷屬手陽明大腸經(jīng)原穴,能升清降濁,宣通氣血;足三里屬陽明胃經(jīng)合穴,能燥化脾濕,生發(fā)胃氣,健運脾胃;三陰交屬足三陰經(jīng)交會穴,能行氣活血,疏通經(jīng)絡,健脾和胃,調補肝腎。郤麗娟等[16]研究報道,經(jīng)皮穴位(內關、足三里、印堂)電刺激能夠促進老年胃腸腫瘤患者術后定向、記憶、回憶能力的恢復。本研究中,治療組術后首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間短于對照組(P<0.05),術后認知功能障礙發(fā)生率(18.75%)低于對照組(38.30%,P<0.05),說明經(jīng)皮穴位電刺激能夠促進腹腔鏡結直腸癌根治術患者胃腸功能恢復,減少術后認知功能障礙的發(fā)生。

術后認知功能障礙的發(fā)生與腦-腸軸相關炎癥因子有關,即神經(jīng)炎癥在術后認知功能障礙中發(fā)揮著重要的作用。手術創(chuàng)傷、氣腹壓力均不可避免地會給患者帶來應激反應,應激刺激下會釋放大量炎癥因子[17]。CRP、PCT、IL-6、TNF-α等可通過(或破壞)血腦屏障,造成腦組織缺血缺氧,誘導腦細胞及腦神經(jīng)元損害。有文獻研究報道,CRP、IL-6升高是術后認知功能障礙的獨立危險因素[18]。經(jīng)皮穴位電刺激可通過促進機體內源性阿片肽的釋放、調節(jié)機體免疫功能抑制炎癥反應的發(fā)生;也可通過激活神經(jīng)粗纖維、關閉疼痛“閥門”等途徑,抑制疼痛應激反應[19]。動物實驗證實,電針刺激足陽明胃經(jīng)穴能降低脊髓損傷模型大鼠脊髓組織TNF-α miRNA表達,促進神經(jīng)細胞修復[20]。電針刺激內關、百會、足三里等穴,能減少顱腦損傷模型大鼠血清及腦組織IL-6、TNF-α表達,抑制創(chuàng)傷性顱腦損傷所致炎癥反應[21]。經(jīng)皮穴位電刺激可通過調控低頻脈沖電流,持續(xù)刺激內關、合谷、足三里等穴位,能抑制腹腔鏡結腸癌根治術患者hs-CRP、IL-6持續(xù)性升高,預防術后認知功能減退[7]。本研究中,術后24 h,治療組血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于對照組同期(P<0.05),與唐毅等[22]報道基本相似。說明經(jīng)皮穴位電刺激能夠拮抗腹腔鏡結直腸癌根治術患者炎癥程度。

腦-腸軸是連接腸道與大腦信息交流的雙向通道,腸道菌群可通過調節(jié)免疫反應、神經(jīng)遞質、內分泌系統(tǒng)等途徑,參與腦-腸軸功能的調節(jié)[23]。腸道菌群紊亂可通過介導手術小鼠海馬炎癥反應(IL-6、TNF-α等),誘導小鼠圍術期認知功能障礙[24]。胃腸激素是胃腸道神經(jīng)細胞和分泌細胞分泌的小分子活性多肽,屬于腸道菌群、胃腸功能的效應因子。MTL能收縮胃平滑肌,促進小腸、結腸運動;GAS可收縮胃括約肌和食管,促進消化道上皮生長和胃腸運動[25];VIP能舒張腸道平滑肌,調節(jié)胃腸運動[26];CCK具有內分泌激素和神經(jīng)遞質的雙重作用,能夠收縮膽囊,促進小腸和結腸運動[27]。中醫(yī)學理論認為,胃腸激素及胃腸功能紊亂與脾胃運化失司、升降失常有關,健脾益胃、通經(jīng)活絡為主要治則。內關、合谷、足三里、三陰交均有和胃健脾的功效,也能疏通經(jīng)絡,行氣活血。本研究中,術后24 h治療組血清MTL、GAS、VIP、CCK水平均高于對照組同期(P<0.05)。說明經(jīng)皮穴位電刺激能緩解腹腔鏡根治術對結直腸癌患者胃腸激素的影響。

綜上所述,經(jīng)皮穴位電刺激可能通過抑制炎癥反應、調節(jié)胃腸激素等途徑,達到改善腹腔鏡結直腸癌根治術患者胃腸功能、減少術后認知功能障礙發(fā)生的目的。需要指出的是,本研究局限性有二:一是缺乏經(jīng)皮穴位電刺激影響炎癥因子、胃腸激素可能作用機制的深入研究,二是缺乏術后認知功能障礙與炎癥因子、胃腸激素的相關性分析,需要后續(xù)研究中進一步探討。