王 悅 張 麗 興 偉

(1.河北中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,河北 石家莊 050091;2.河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科,河北 石家莊 050011)

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞局部異常增長(zhǎng)所致的散在病變[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)是通過將病變組織加熱變性,或使其凝固性壞死來(lái)抑制其生長(zhǎng)[2],但是消融后的組織需要人體自身吸收方可縮小以至消失,臨床發(fā)現(xiàn)人體對(duì)于其吸收的時(shí)間長(zhǎng)短不一。2021年7月至2021年11月,我們對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后患者30例采用行氣消癭方治療,并與未予中藥治療的患者30例對(duì)照,觀察結(jié)節(jié)的吸收及癥狀的改善情況,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科住院行甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組30例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》[3],滿足1項(xiàng)即可診斷:①具有頸前腫物,隨吞咽活動(dòng)而移動(dòng)的臨床表現(xiàn);②甲狀腺超聲顯示有1個(gè)或以上的結(jié)節(jié),且為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)存在;③穿刺病理診斷為良性結(jié)節(jié)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4],辨證為氣滯痰凝證:頸部單側(cè)或雙側(cè)結(jié)塊呈類圓形,不紅腫、不發(fā)熱,隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng),或伴有頸部脹痛不適,或頸部刺痛,頸部憋悶感,咽部異物感,吞咽不利或呼吸不暢,胸脅脹悶不適,善太息,焦慮,易怒,舌暗紅或淡紅,苔白薄或白膩,脈弦滑或弦。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且中醫(yī)辨證符合氣滯痰凝證,有明確的消融術(shù)適應(yīng)證;②年齡18～70歲;③超聲提示為良性結(jié)節(jié);④有明確的病理診斷為良性;⑤術(shù)后對(duì)形象要求較高者;⑥因患有甲狀腺結(jié)節(jié)而焦慮,擔(dān)心惡變而拒絕臨床觀察,要求微波消融術(shù)治療者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已明確診斷為甲狀腺惡性腫瘤者;②術(shù)前進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,有惡性傾向,或超聲檢查無(wú)法排除甲狀腺惡性病變的患者;③胸骨后甲狀腺腫,或大部分結(jié)節(jié)位于胸骨后方者;④有重要臟器嚴(yán)重受損,凝血功能異常或明顯甲狀腺功能異常者;⑤對(duì)側(cè)方聲帶功能障礙者;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦對(duì)麻醉藥物及中藥過敏患者;⑧結(jié)節(jié)外突明顯,可能壓迫氣管者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)治療,手術(shù)后定期隨訪。術(shù)前常規(guī)檢查:甲狀腺與頸部淋巴結(jié)彩超、甲狀腺功能、降鈣素、血常規(guī)、凝血功能、術(shù)前篩查、生化全項(xiàng)、甲狀旁腺激素、胸部及頸部CT、心電圖等。術(shù)前囑患者禁食水8 h、術(shù)區(qū)常規(guī)備皮。將手術(shù)的操作過程、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告知患者或家屬,如術(shù)中出現(xiàn)意外情況,需轉(zhuǎn)為開放式手術(shù),經(jīng)患者及家屬同意后簽署手術(shù)同意書。LOGIQ-e(GE)彩色多普勒超聲顯像儀。消融設(shè)備:微波消融機(jī) KY-2000型微波消融儀(南京康友微波能應(yīng)用研究所),微波發(fā)射頻率2450 MHz,輸出功率30～55 W。發(fā)射形式為連續(xù)和脈沖。消融針:KY-2450A-16G發(fā)射端3 mm。手術(shù)醫(yī)師通過彩超進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的定位,設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)與最優(yōu)路徑。1%利鹽酸多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉擬穿刺路徑后,0.9%氯化鈉注射液注射至病灶所在位置周圍形成隔離帶,隔離病灶與周圍組織,以避免副損傷。超聲引導(dǎo)下置入消融針,徹底消融甲狀腺結(jié)節(jié),使結(jié)節(jié)在超聲影像下呈白色強(qiáng)回聲改變。消融完畢后用活檢針取出部分組織,觀察消融效果及送病理檢驗(yàn)。消融及穿刺全過程由超聲監(jiān)測(cè)。術(shù)后予頸部術(shù)區(qū)冰敷以降溫鎮(zhèn)痛、止血消腫。觀察患者生命體征及臨床癥狀。

1.3.2 中藥組 予甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)治療,術(shù)后觀察24 h,沒有飲水嗆咳、吞咽困難及聲音嘶啞等不適后,口服行氣消癭方。藥物組成:夏枯草15 g,柴胡9 g,海藻30 g,昆布12 g,浙貝母9 g,玄參10 g,白芍12 g,白花蛇舌草12 g,土茯苓15 g,當(dāng)歸12 g,陳皮12 g,清半夏6 g,郁金9 g,獨(dú)活9 g,厚樸10 g,茯苓15 g,女貞子15 g,甘草6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,早、晚各1次溫服。以3周為1個(gè)療程,每療程間休息1周,共服藥3個(gè)療程。女性生理期停藥1周,待經(jīng)期過后繼續(xù)服用藥物,男女患者總服藥劑數(shù)一致。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 甲狀腺結(jié)節(jié)大小及數(shù)量 術(shù)前統(tǒng)計(jì)2組甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目及最大結(jié)節(jié)的直徑、體積,術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查彩超并進(jìn)行記錄,統(tǒng)計(jì)最大甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑、體積。體積計(jì)算方法為:結(jié)節(jié)體積=π×甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)×甲狀腺結(jié)節(jié)寬×甲狀腺結(jié)節(jié)高/6。

1.4.2 中醫(yī)證候評(píng)分 記錄2組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的中醫(yī)證候評(píng)分。對(duì)頸前脹痛不適、咽喉不適及異物感、胸脅不適、神疲乏力、心悸、汗出、焦慮癥狀進(jìn)行評(píng)估,無(wú)癥狀記0分,偶發(fā)記1分,經(jīng)常發(fā)作記2分,持續(xù)發(fā)作記3分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 2組在術(shù)后12個(gè)月隨訪統(tǒng)計(jì)療效。臨床治愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候評(píng)分減少>95%;顯效:臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),證候評(píng)分減少>70%;有效:臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn),證候評(píng)分減少>30%;無(wú)效:臨床癥狀、體征均無(wú)明顯變化甚或加重,證候評(píng)分減少≤30%[4]?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積比較 2組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)體積均逐漸縮小(P<0.05),且中藥組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)體積均小于對(duì)照組同期(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)后前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積比較

2.2 2組手術(shù)前后甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑比較 中藥組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及對(duì)照組術(shù)后3、6、12個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑均逐漸減小,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且中藥組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑小于對(duì)照組同期,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑比較

2.3 2組臨床療效比較 中藥組總有效率93.3%(28/30),對(duì)照組總有效率73.3%(22/30),中藥組療效優(yōu)于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療后療效比較 例

3 討論

隨著超聲設(shè)備的升級(jí)換代,超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高[5-6]。如今,甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為常見疾病,相關(guān)研究文獻(xiàn)顯示,該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與遺傳、感染、環(huán)境等因素有關(guān)[7]。對(duì)本病的治療,首先應(yīng)明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì),對(duì)于性質(zhì)為惡性的結(jié)節(jié)首選方法為手術(shù)切除[8],而對(duì)于性質(zhì)為良性的結(jié)節(jié)治療方法有多種,有的患者則只需隨訪,少數(shù)患者可選擇促甲狀腺激素抑制治療、131I治療[9],部分患者則需手術(shù)治療。早期對(duì)此病的外科手術(shù)治療中,主要以開放手術(shù)為主,開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率大[10],對(duì)較小結(jié)節(jié)難以達(dá)到切除干凈的目的[11]。隨著研究的深入與醫(yī)療科技水平的提高,并結(jié)合人們對(duì)美觀的需求,消融手術(shù)順勢(shì)發(fā)展[12]。其最早應(yīng)用于肝癌和肺癌的消融手術(shù)中[13-14]。此手術(shù)方式經(jīng)過改良應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié),旨在達(dá)到治療與美觀同時(shí)存在的目的[15]。甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)存在的弊端為,術(shù)后部分患者對(duì)消融后組織的吸收時(shí)間長(zhǎng)短不一,部分結(jié)節(jié)縮小至一定程度后吸收速率開始減慢。并且患者存在頸部脹痛不適、咽喉異物感等癥狀,加重患者的負(fù)擔(dān)。本研究中以甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)聯(lián)合中藥湯劑口服,將現(xiàn)代技術(shù)與中醫(yī)特色相結(jié)合,能夠明顯減輕患者不適,加速術(shù)后結(jié)節(jié)吸收,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),對(duì)提高患者生活質(zhì)量、促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)治療和康復(fù)有積極的作用。

甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“癭病”范疇[16]。晉代陳延之的《小品方》描述:“癭病者,始作與癭核相似。其本病喜作頸下,當(dāng)中央不偏兩邊也”。描述了本病病灶生長(zhǎng)的部位,該部位與甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)部位基本相同。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《呂氏春秋》、隋代巢元方《諸病源候論》、宋代《圣濟(jì)總錄》都記載了癭病的發(fā)生與水土、情志相關(guān)。明代陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》曰:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血,濁氣痰滯而成?！标U述了癭瘤的出現(xiàn)還與氣滯、痰凝、瘀血有關(guān)。結(jié)合國(guó)醫(yī)大師王琦教授研究的體質(zhì)學(xué)說及許多臨床研究發(fā)現(xiàn),癭病的發(fā)生與體質(zhì)因素相關(guān)[17-20]。綜上所述,其病因與情志內(nèi)傷、水土失宜、飲食、體質(zhì)等因素密切相關(guān),病機(jī)主要為氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸前[21]。情志不暢,肝失疏泄,肝失于條達(dá)繼而影響全身津液的輸布,津液留滯,結(jié)為痰液;飲食不節(jié),造成脾失健運(yùn),無(wú)法運(yùn)化水濕,凝聚成痰;水土失宜是由于地區(qū)原因,飲食上的缺陷出現(xiàn)“癭病”,現(xiàn)此類原因所導(dǎo)致的癭病已十分稀少。體質(zhì)因素多與女性相關(guān),由于女性以肝為先天,肝失疏泄,則易出現(xiàn)氣滯痰凝血瘀。故臨床上以行氣、疏肝、化痰、活血為主要治法。

行氣消癭方以海藻玉壺湯為基礎(chǔ)加減,方中海藻、昆布味咸,性寒,軟堅(jiān)散結(jié),化痰消積,善散痰氣結(jié)聚的癭病,共為君藥。柴胡味辛、苦,性微寒,入肝經(jīng),善條達(dá)肝氣而疏散郁結(jié),促進(jìn)氣血運(yùn)行;當(dāng)歸味甘辛,性溫,入肝、脾經(jīng),養(yǎng)血和血,又因其性辛,散瘀而消腫;白芍味苦、酸,入肝、脾經(jīng),柔肝安脾,且能養(yǎng)血止痛,當(dāng)歸、白芍二藥一動(dòng)一靜,二藥合用,可以互相糾正其偏性,又可互為所用,三者共為臣藥。玄參味苦、咸,味苦可滋陰降火,咸可軟堅(jiān)散結(jié);夏枯草味辛、苦,性寒,可入肝、膽經(jīng),平肝解郁,清熱散結(jié);浙貝母味苦,性寒,散郁清熱,消痰散結(jié),夏枯草與浙貝母同用,加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)的功效加強(qiáng);陳皮味辛、苦,性溫,入脾、肺經(jīng),氣香,藥性溫和,能行能降,有理氣運(yùn)脾、調(diào)中快膈之功;厚樸苦燥辛散,溫能祛寒,善于行氣、燥濕、消積,故而能下肺氣、消痰涎平咳喘;白花蛇舌草味微苦、甘,藥性寒涼,入胃、大腸、小腸經(jīng),清熱瀉火解毒;土茯苓解毒除濕;清半夏,辛,溫,歸脾、胃、肺經(jīng),可燥濕化痰,為治痰濕要藥,具有辛散消痞,化痰散結(jié)的功能,故常用于治療痰核、癰疽、瘡癤等瘡癤腫毒;茯苓利水消腫,獨(dú)活活血通經(jīng),促進(jìn)癭病的消散,共為佐藥。甘草味甘,性平,歸脾、胃經(jīng),可緩和藥性,調(diào)和諸藥,為使藥。甘草與海藻雖為“十八反”中的一對(duì)反藥,但已被多位學(xué)者證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用后無(wú)明顯肝腎毒性[22]。以上諸藥合用,達(dá)到疏肝解郁、化痰散結(jié)、活血化瘀作用,對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)消融后的結(jié)節(jié)有促進(jìn)吸收的作用。同時(shí)配合女貞子滋陰清熱,郁金行氣解郁,幫助緩解患者因術(shù)中高溫操作而出現(xiàn)的陰虛生熱而煩躁等不適癥狀。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過治療,2組甲狀腺結(jié)節(jié)的體積及最大直徑均可見縮小,中藥組的結(jié)節(jié)體積及最大直徑縮小更明顯(P<0.05),術(shù)后第1個(gè)月隨訪時(shí),中藥組患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。由于術(shù)中熱損傷結(jié)節(jié)及極少周圍組織,導(dǎo)致結(jié)節(jié)出現(xiàn)水腫現(xiàn)象,部分患者于術(shù)后第1個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)結(jié)節(jié)體積較術(shù)前增大。術(shù)后第3個(gè)月隨訪時(shí),中藥組患者結(jié)節(jié)體積小于對(duì)照組(P<0.05),由于甲狀腺結(jié)節(jié)組織水腫開始吸收,消融后的結(jié)節(jié)開始被機(jī)體吸收。術(shù)后第6、12個(gè)月隨訪時(shí),中藥組患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)被完全吸收,同樣對(duì)照組的患者結(jié)節(jié)也開始縮小,差異顯著(P均<0.05)。中藥組的有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),證明行氣消癭方對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)后吸收有良好的促進(jìn)效果。

綜上所述,配合中藥行氣消癭方治療微波消融術(shù)后甲狀腺良性結(jié)節(jié),具有創(chuàng)傷小,療效確切,安全美觀,結(jié)節(jié)縮小快等優(yōu)點(diǎn),值得推廣應(yīng)用。