黃 杰 唐艷芬 蘇成程 曹亞紅 黃海鳳

(江蘇省南通市中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 南通 226001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是不完全可逆及進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限為特征的慢性炎癥性疾病,患者由于急性感染導(dǎo)致病情迅速惡化,進(jìn)入急性加重期(acute exalerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD),短期內(nèi)出現(xiàn)劇烈的咳嗽咯痰、喘息氣短等加重癥狀,若未能及時(shí)治療,可致呼吸衰竭,危及患者生命安全[1]。當(dāng)前臨床針對(duì)AECOPD患者主要采取抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素及其他對(duì)癥治療,雖可迅速控制患者病情進(jìn)展,緩解臨床癥狀,但治療周期較長(zhǎng)且病情易反復(fù),整體療效并不十分理想[2]。AECOPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”范疇,多由肺臟長(zhǎng)期受邪而虛弱,若外感寒邪則引動(dòng)痰瘀,出現(xiàn)痰濁內(nèi)蘊(yùn),宣降失司,外寒內(nèi)飲,氣道阻塞而致痰隨氣逆、咳喘不已,治則以溫肺化飲、降氣止咳為主要原則[3]。中西醫(yī)結(jié)合治療已成為當(dāng)前治療疾病的新方向,并在疾病的臨床治療方面取得顯著進(jìn)展。小柴胡湯源自《傷寒雜病論》,有和解少陽(yáng)、和胃降逆功效,主要治療少陽(yáng)等疾病,臨床上應(yīng)用廣泛[4]。苓甘五味姜辛湯為《金匱要略》中治療寒飲型肺部疾病的經(jīng)典方劑,具有溫肺化飲、止咳化痰的功效,并對(duì)哮喘等肺部疾病有確切的療效[5]。我們?cè)诔Ｒ?guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用小柴胡湯合苓甘五味姜辛湯加減治療AECOPD外寒內(nèi)飲證患者36例,并與常規(guī)西醫(yī)治療36例對(duì)照,觀察對(duì)臨床療效及對(duì)炎癥因子和免疫功能的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2022年3月于我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的AECOPD外寒內(nèi)飲證患者72例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例,男20例,女16例;年齡49～78歲,平均(58.34±8.26)歲;COPD病程5～25年,平均(16.44±3.11)年;AECOPD病程2～6天,平均(3.26±0.58)天。對(duì)照組36例,男22例,女14例;年齡50～79歲,平均(58.75±8.65)歲;COPD病程4～25年,平均(16.24±3.23)年;AECOPD病程1～5天,平均(3.36±0.59)天。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2017年更新版)》[6],臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣短加重,伴有喘息、胸悶、呼吸困難等。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[7]中有關(guān)外寒內(nèi)飲證的辨證標(biāo)準(zhǔn):①咳嗽或喘息;②惡寒、無(wú)汗,或四肢酸痛,或鼻塞流涕;③痰白稀薄、易咯出;④喉中痰鳴;⑤胸悶甚至氣逆不能平臥;⑥舌苔滑或白膩,脈弦緊或細(xì)。具備上述①、②項(xiàng),并結(jié)合③～⑥中的任意2項(xiàng)即可確診。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);近1個(gè)月內(nèi)未服用中藥湯劑、中成藥等其他藥物或參加其他藥物臨床研究;患者知情同意本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重呼吸衰竭、需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣者;合并支氣管擴(kuò)張、肺部腫瘤等呼吸系統(tǒng)疾病;存在嚴(yán)重的心、肝、腎等其他系統(tǒng)疾病;妊娠或哺乳期婦女;伴有精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西醫(yī)治療,包括低流量吸氧、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、平喘、止咳化痰藥物治療等。①抗生素治療:根據(jù)患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果及病原體類型選擇;②氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素霧化治療:吸入用布地奈德混懸液(長(zhǎng)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20213357,規(guī)格2 mL∶1 mg)2 mL+硫酸特布他林霧化吸入用溶液(蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20213435,規(guī)格2 mL∶5 mg)2 mL,每日2次霧化吸入,氨茶堿片(內(nèi)蒙古黃河制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H15020390)0.2 g,每日1次口服;③祛痰藥:鹽酸氨溴索氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20163191,規(guī)格100 mL含鹽酸氨溴索30 mg)60 mg,每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予小柴胡湯合苓甘五味姜辛湯加減治療。藥物組成:柴胡15 g,黃芩、黨參各12 g,法半夏、茯苓各10 g,細(xì)辛3 g,五味子、干姜各9 g,大棗、炙甘草6 g。氣滯者去黨參、大棗,加枳殼6 g;咳甚者加杏仁9 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療14天。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①中醫(yī)證候評(píng)分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),2組治療前后對(duì)咳嗽、咯痰、惡寒、喘息氣促4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估,按照病情程度分為0分(無(wú)癥狀)、1分(癥狀輕微,偶爾發(fā)作)、2分(癥狀明顯,頻繁發(fā)作)、3分(癥狀嚴(yán)重,無(wú)法忍受),得分越高,病情越重。②血清炎癥指標(biāo)。2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。③免疫功能指標(biāo)。2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血,采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。④不良反應(yīng)發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)2組治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進(jìn)行療效評(píng)定。痊愈:咳、痰、喘等癥狀消失,中醫(yī)證候評(píng)分減少≥90%;顯效:咳、痰、喘等癥狀明顯消失,中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%,但<90%;有效:咳、痰、喘等癥狀有所減輕,中醫(yī)證候評(píng)分減少≥30%,但<70%;無(wú)效:咳、痰、喘等癥狀無(wú)改善,甚或加重,中醫(yī)證候評(píng)分<30%。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分,

2.2 2組治療前后血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較 2組治療后血清IL-6、CRP、TNF-α均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較

2.3 2組治療前后免疫功能比較 2組治療后CD4+、CD4+/CD8+均升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組治療后CD8+均降低(P<0.05),且治療組治療后低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后免疫功能比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.44%(34/36),對(duì)照組總有效率77.78%(28/36),治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組出現(xiàn)惡心嘔吐2例,腹瀉1例,不良反應(yīng)發(fā)生率8.33%;對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例,腹痛1例,腹瀉2例,不良反應(yīng)發(fā)生率13.89%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.563,P=0.453)。

3 討論

AECOPD是臨床中常見的肺部疾病,誘發(fā)原因多為支氣管感染等,近年來(lái),隨著我國(guó)大氣污染的持續(xù)惡化,空氣污染造成的肺部疾病頻發(fā),AECOPD的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),患者生活質(zhì)量受到影響[10]。目前臨床多采用抗生素、布地奈德、氨茶堿和鹽酸氨溴索等西藥治療AECOPD,雖具有一定的療效,但長(zhǎng)期使用可造成器官損害、耐藥問(wèn)題及多種并發(fā)癥等,故長(zhǎng)期療效不佳[11]。因此,臨床應(yīng)積極探尋更有效的治療方法。

中醫(yī)理論認(rèn)為,AECOPD病位于肺,多為本虛標(biāo)實(shí),病機(jī)為病久肺虛,痰濁滯留,若突遇風(fēng)寒外邪侵襲,體內(nèi)正氣虛損,肺氣郁滯,致津液失常,引起肺虛無(wú)法主氣,脾虛無(wú)法運(yùn)化津液,腎虛無(wú)法納氣排水,三者功能失調(diào)則導(dǎo)致津液內(nèi)停,痰瘀互結(jié)內(nèi)生,阻礙氣道,引起咳喘、氣促等癥狀,治療應(yīng)以溫肺化痰、健脾行氣、降逆平喘為主[12]。結(jié)合本病病機(jī),本研究使用經(jīng)方小柴胡湯合苓甘五味姜辛湯,以達(dá)到解表散寒、溫肺化痰的效果。方中柴胡解表散寒,干姜燥濕化痰,共為君藥,發(fā)揮散寒化飲之功效;黃芩散結(jié)化痰,細(xì)辛祛風(fēng)散寒,為臣藥,促進(jìn)柴胡和干姜溫肺散寒;佐以黨參補(bǔ)中益氣,法半夏燥濕化痰,茯苓利水化飲,五味子止咳生津,具有斂不留邪、散不傷正的作用;大棗益氣生津,甘草益氣和中,二者為使藥。氣滯者去黨參、大棗,加枳殼可理氣寬中,行氣消脹;咳甚者加杏仁以宣肺化痰,止咳平喘。諸藥合用,標(biāo)本兼顧,上下齊治,溫肺化痰,散寒止咳,則喘咳自消?，F(xiàn)代藥理研究表明,甘草中多種提取物成分具由抗菌抗炎活性,具有鎮(zhèn)咳、化痰等功效[13];五味子有效成分可直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生興奮作用,改善呼吸功能,增加肺通氣量,還具有祛痰、提高免疫力作用[14];法半夏含有機(jī)酸類、黃酮類等多種成分,具有止咳化痰、抑菌等作用[15]。

本研究顯示,2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低(P<0.05),且治療組低于對(duì)照組(P<0.05);治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明小柴胡湯合苓甘五味姜辛湯加減治療AECOPD外寒內(nèi)飲證患者可有效緩解中醫(yī)臨床癥狀,提高臨床療效。

IL-6是具有多效活性的促炎因子,可促進(jìn)多種細(xì)胞的增殖與分化,同時(shí)加速肝細(xì)胞急性期蛋白的合成,同時(shí)其水平高低與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[16];CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在感染或急性創(chuàng)傷時(shí)其濃度快速升高,其與病情進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān),可作為機(jī)體感染、炎癥程度的靈敏指標(biāo)[17];TNF-α是多向促炎性因子,由巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌產(chǎn)生,具有免疫調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的作用[18]。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫效應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)相結(jié)合的細(xì)胞,其中CD4+、CD8+是參與機(jī)體細(xì)胞免疫的細(xì)胞因子,而兩者比值降低是機(jī)體發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的關(guān)鍵,且比值越低疾病越嚴(yán)重[19]?，F(xiàn)代藥理研究顯示,柴胡中有效成分皂苷可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸,抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),且柴胡多糖可提高細(xì)胞免疫功能[20];黃芩苷等成分通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子,降低IL-6、TNF-α水平,從而減輕炎癥反應(yīng)[21];細(xì)辛揮發(fā)油成分具有抗炎、抗菌作用[22];茯苓含有大量的β-茯苓聚糖,可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體的免疫力[23]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后IL-6、CRP、TNF-α均較治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05);2組治療后CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對(duì)照組(P<0.05),2組治療后CD8+較治療前降低(P<0.05),且治療組治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明小柴胡湯合苓甘五味姜辛湯加減治療AECOPD外寒內(nèi)飲證患者,可降低炎性反應(yīng),提高免疫功能,療效顯著。此外,2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明小柴胡湯合苓甘五味姜辛湯加減治療AECOPD外寒內(nèi)飲證具有較好的安全性。

綜上所述,小柴胡湯合苓甘五味姜辛湯加減治療AECOPD外寒內(nèi)飲證,能有效緩解中醫(yī)臨床癥狀,降低炎癥因子水平,提高免疫功能和臨床療效,具有較好的安全性,值得推廣。