董振華 程 芳 尤清文 史默怡

(1.上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科,上海 200136;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科,上海 200437)

冠心病主要是因冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變導(dǎo)致血管腔變狹窄或阻塞,造成心肌缺氧、缺血甚至壞死而引起的心臟病。慢性穩(wěn)定性冠心病包括缺血性心肌病、慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛及急性冠狀動脈綜合征發(fā)生后的穩(wěn)定病程階段。據(jù)臨床統(tǒng)計,冠心病已成為影響我國國民身體健康安全的主要疾病之一,且隨著生活習(xí)慣的改變和社會老齡化進程的加速,冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢,發(fā)病年齡亦日趨年輕化[1]。冠心病患者因病情反復(fù)發(fā)作、長期用藥及生活質(zhì)量降低等原因,大多合并抑郁等不良情緒。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,冠心病患者中約18%～60%的人群合并抑郁癥[2]。抑郁情緒不僅會降低冠心病患者的生活質(zhì)量,還會顯著增加冠心病患者發(fā)生不良心血管事件甚至死亡的風(fēng)險[3]。研究顯示,抑郁能使冠心病患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險增加,并呈獨立的相關(guān)性,另外抑郁與冠心病高水平致殘率呈直接相關(guān)性[4]。因此,控制冠心病病情并積極干預(yù)患者心理狀態(tài)成為臨床研究的重點課題。既往臨床常在冠心病治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合抗抑郁藥物治療,但仍有一定比例的患者無法獲得理想的治療效果,且長期使用抗抑郁藥物易引起焦慮、頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、代謝異常等多種不良反應(yīng),影響患者治療的依從性[5]。中醫(yī)強調(diào)人體是一個統(tǒng)一的整體,各臟器功能互相聯(lián)系和影響。同理,冠心病和抑郁癥也存在互相影響的關(guān)系,二者形成惡性循環(huán)。中醫(yī)有著眾多的特色治療技術(shù),其中外治法避免了藥物對胃腸道的刺激,且操作簡便、安全,副作用少,便于推廣。我們采用穴位敷貼、耳穴貼壓及走罐中醫(yī)外治法治療氣滯血瘀型穩(wěn)定性冠心病合并抑郁患者40例,并與常規(guī)西醫(yī)治療40例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年3月上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科門診接受診治的穩(wěn)定性冠心病合并抑郁癥患者80例,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例,男25例,女15例;年齡36～70歲,平均(54.06±4.41)歲;病程1～8年,平均(4.17±0.91)年。對照組40例,男24例,女16例;年齡37～68歲,平均(54.11±4.45)歲;病程1～9年,平均(4.19±0.92)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[6]診斷為穩(wěn)定性冠心病:負荷超聲心動圖陽性;負荷心電圖陽性;心肌核素負荷顯像陽性;冠狀動脈CT血管成像陽性;急性冠狀動脈綜合征后穩(wěn)定的病程階段;動脈造影確診。參照《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)》[7],使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價抑郁癥病情程度。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[8]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]辨證為胸痹氣滯血瘀型,表現(xiàn)為胸痛,胸悶,脅肋脹滿,心悸,唇舌紫暗,脈澀。

1.2.3 納入標準 符合穩(wěn)定性冠心病診斷;符合中醫(yī)胸痹氣滯血瘀證診斷;年齡35～70歲;加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛分級Ⅰ～Ⅲ級;近2周內(nèi)未使用抗焦慮抑郁癥藥物治療;所有患者均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 CCS分級Ⅳ級者,且靜息時有心絞痛發(fā)生者;合并甲狀腺功能亢進、圍絕經(jīng)期綜合征、重度神經(jīng)官能癥、頸椎病、主動脈夾層、心臟瓣膜疾病、膽心綜合征等能夠引起胸痛的疾病者;合并心力衰竭、嚴重心律失常及呼吸功能不全者;合并嚴重的肝腎功能障礙、惡性腫瘤者;重度抑郁癥,出現(xiàn)自殺傾向者;精神癥狀不能自控,無法溝通交流者;對敷貼過敏者;近1個月參加其他臨床試驗者。

1.2.5 剔除與脫落標準 誤納入者,未完成全部治療周期而自行退出者,或不能按照本臨床試驗要求治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)藥物治療 2組均予拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準字J20130078)100 mg,每日1次睡前服用;阿托伐他汀他鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準字H20051408)20 mg,每日1次睡前服用;琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字J20100098),初始劑量23.75 mg,每日1次口服,目標心率為55～60次/min,根據(jù)患者心率變化逐漸調(diào)整劑量,最大劑量190 mg/d;單硝酸異山梨酯分散片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H20052095)20 mg,每日2次口服。積極控制血糖、血壓;飲食勿過飽;保持情緒穩(wěn)定;適量運動。

1.3.2 對照組 在以上藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸文拉法辛緩釋片(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準字H20070269),初始劑量75 mg,每日1次口服,服用4天后,劑量增加至150 mg/d,連續(xù)服藥8周。

1.3.3 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)外治法。①中藥穴位敷貼。貼敷藥物組成:丹參、砂仁、檀香按10∶1∶1混合,藥物研末,加入生姜汁均勻混合至黏糊狀態(tài),將上述藥粉用10 mL注射器管體壓實,制成厚度5 mm、直徑1.5 cm的藥餅,將藥餅置于膻中穴,使用醫(yī)用透明膠貼敷料固定,每次敷貼12 h,每日1次,每周5次。②耳穴貼壓。取穴神門、心、肝、內(nèi)分泌、枕,耳穴常規(guī)消毒,將王不留行固定于上述穴位,輕輕按壓,感受到輕微痛感,每次貼24 h,雙耳交替,每周2次。③走罐。用5.5 cm口徑的玻璃拔罐瓶沿腰背部督脈、背俞穴及雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)走罐,以皮膚微紅為度,每次3 min,每周2次。上述外治法共治療8周。

1.4 觀察指標及方法 ①臨床癥狀評分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9],對患者治療前后胸痛、胸悶、脅肋脹滿、心悸癥狀進行量化評分,以無癥狀記0分,輕度癥狀記1分,中度癥狀記2分,重度癥狀記3分。②抑郁評估:分別采用HAMD[7]和抑郁自評量表(SDS)[7]對患者治療前后抑郁狀況進行評分,其中HAMD評分<8分代表無抑郁情緒,9～19分代表患者可能存在抑郁情緒,20～35分代表確定存在抑郁情緒,>35分代表存在嚴重的抑郁情緒;SDS評分<53分代表正常,53～62分代表輕度抑郁,63～72分代表中度抑郁,>72分代表重度抑郁。③西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分[10]:統(tǒng)計2組治療前后的SAQ評分,量表包括5個維度內(nèi)容,分別是心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、軀體活動受限程度、疾病認知程度及治療滿意程度。分數(shù)越高,表示患者機體功能狀態(tài)及生活質(zhì)量越好。④實驗室指標:2組治療前后空腹采集靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。⑤安全性:治療期間監(jiān)測呼吸、脈搏等基本生命體征,并記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標準 顯效:患者治療后臨床癥狀、體征得到顯著改善,胸痛基本消失,療效指數(shù)70%以上;有效:患者治療后臨床癥狀、體征得到一定緩解,胸痛得到一定緩解,療效指數(shù)30%～70%;無效:患者治療后臨床癥狀、體征無任何緩解,胸痛無任何緩解,療效指數(shù)30%以下;加重:患者治療后臨床癥狀、體征、疼痛均呈現(xiàn)加重趨勢,療效指數(shù)為負值[9]。療效指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后臨床癥狀評分比較 2組治療后各項臨床癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀評分比較 分,

2.2 2組治療前后HAMD、SDS評分比較 2組治療后HAMD、SDS評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后HAMD、SDS評分比較 分,

2.3 2組治療前后SAQ評分比較 2組治療后SAQ各項評分(心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、軀體活動受限程度、疾病認知程度及治療滿意程度評分)均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SAQ評分比較 分,

2.4 2組治療前后血清IL-1β、TNF-α水平比較 2組治療后IL-1β、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清IL-1β、TNF-α水平比較

2.5 2組臨床療效比較 治療組總有效率87.5%(35/40),對照組總有效率67.5%(27/40),治療組臨床療效優(yōu)于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

2.6 不良反應(yīng)觀察 所有患者治療期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng),治療前后2組呼吸、脈搏等基本生命體征也未發(fā)生明顯異常改變。

3 討論

據(jù)報道,心血管疾病在我國的發(fā)病率呈持續(xù)升高的趨勢,由心血管疾病引起的死亡率位居第一位,超出國民疾病死亡構(gòu)成的40%,遠高于腫瘤等其他疾病[11]。冠心病是心血管疾病的主要類型之一,預(yù)計將成為導(dǎo)致全球致殘和死亡的首位病因[12]。抑郁癥是臨床常見的情緒障礙類疾病,臨床表現(xiàn)為持久的情緒低落、持續(xù)性疲憊、睡眠障礙及軀體不適等。隨著現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及臨床對精神心理方面的研究的不斷加深,抑郁癥被證實是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的獨立危險因素,可導(dǎo)致冠心病患者臨床預(yù)后不良[13]。既往研究顯示,抑郁癥能夠使冠心病患者并發(fā)不良心血管事件的風(fēng)險增加,同時還會顯著提高心絞痛發(fā)作頻率,延長癥狀持續(xù)時間,并能使臨床病死率提高3～5倍[14]。目前臨床對關(guān)于抑郁癥對冠心病造成負面影響的機制尚未完全闡釋明確,分析大概與以下方面有關(guān):①抑郁情緒會提高血小板活性,降低血小板對5-羥色胺(5-HT)的攝取率,增強血小板內(nèi)鈣離子活性,增加血栓形成的風(fēng)險,從而加重冠心病病情[15];②抑郁癥會促使下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進,皮質(zhì)醇和兒茶酚胺在血液中的表達水平明顯增加,交感神經(jīng)興奮性大大提高,不斷刺激心肌興奮性,引發(fā)冠狀動脈痙攣,從而提高了惡性心律失常事件的發(fā)生率[16];③抑郁情緒會刺激皮質(zhì)激素產(chǎn)生對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能激動的因子,誘導(dǎo)IL-6、CRP等眾多炎性因子釋放,誘發(fā)炎癥免疫反應(yīng),從而增加了冠狀動脈不良事件的發(fā)生風(fēng)險[17];④抑郁癥對血管內(nèi)皮功能會造成不良影響,刺激同型半胱氨酸等因子釋放,損害血管內(nèi)皮功能,誘導(dǎo)血小板聚集和黏附,極易誘發(fā)動脈血栓形成,導(dǎo)致冠心病病情加重[18]。因冠心病合并抑郁癥的發(fā)病機制十分復(fù)雜,目前臨床對該病癥尚無特異性的治療方案,大多主張在積極抗冠心病的基礎(chǔ)上,聯(lián)合抗抑郁藥物治療,但該類藥物需長期用藥才能維持療效,患者在用藥過程中易產(chǎn)生多種不良反應(yīng)。

國際心身醫(yī)學(xué)會指出,心身醫(yī)學(xué)應(yīng)向中醫(yī)學(xué)尋找機會,中西醫(yī)結(jié)合,優(yōu)勢互補,在治療冠心病方面能夠減少用藥劑量和藥物相關(guān)副作用,在治療抑郁癥方面能夠有效避免抗抑郁類藥物對心臟造成的毒副作用[19]。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“心痛”“胸痹”等疾病范疇,抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)“郁證”疾病范疇,穩(wěn)定性冠心病合并抑郁癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹郁證合病”范疇。中醫(yī)學(xué)認為,氣為血之帥,氣行則血行,情志失暢則會引起氣滯,進而累及心主血脈功能,心推動血液運行受到影響,氣血運行失暢,發(fā)為胸痹合并郁證。故胸痹合并郁證病位在心,氣滯血瘀為其重要病機。治宜采用解郁安神、行氣活血之法。穴位貼敷以中醫(yī)理論為指導(dǎo),通過辨證選穴,將中藥貼敷于皮膚表面,發(fā)揮藥物作用和經(jīng)絡(luò)穴位的雙重刺激,具有疏通氣機、調(diào)理陰陽之功,是中醫(yī)特色治療方法之一。所選藥物丹參具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛及清心除煩之功,其有效成分具有促進血管擴張、改善局部微循環(huán)、預(yù)防動脈粥樣硬化、調(diào)脂、降壓、抗炎等作用[20];砂仁粉溫中行氣化濕;檀香溫中行氣止痛,其有效成分具有抗炎、抗心血管疾病、調(diào)脂、降糖的作用[21]。膻中穴為心包之募穴,同時也是八會穴之氣穴,有益氣通脈、寬胸利膈、振奮心陽、活血行氣及通經(jīng)止痛之功,臨床研究證實,單用膻中穴或者配伍其他穴位,對多種神志病具有良好的治療作用[22]。耳穴貼壓是指在耳部相應(yīng)位置放置王不留行,通過按壓、刺激末梢神經(jīng)產(chǎn)生良性雙向調(diào)節(jié)作用,進而產(chǎn)生治療作用的中醫(yī)特色療法。貼壓肝穴能夠理氣疏肝,安神寧心;貼壓枕穴、神門能夠安神解郁,緩解焦躁情緒;貼壓內(nèi)分泌能夠調(diào)理臟腑氣血,促進氣血運行。以上耳穴能夠調(diào)理臟腑氣血,疏肝解郁安神,緩解患者抑郁情緒。走罐是中醫(yī)學(xué)中重要的治療方法之一,古時稱“角法”,其屬良性刺激法,能夠使受試者臟腑調(diào)和,氣血順暢,有強身健體之功[23]。走罐通過罐內(nèi)的壓力,令穴位處的毛細血管充血,表面皮膚顯示出自家溶血現(xiàn)象,釋放出類組織胺物質(zhì),并經(jīng)血液循環(huán)于全身各處,從而增強臟腑功能。督脈為陽脈之海,能夠調(diào)節(jié)一身陽氣,其解剖位置與脊髓、腦及神經(jīng)根均具有密切聯(lián)系,因此在督脈上走罐能夠調(diào)理髓海、振奮陽氣,輔助膀胱經(jīng)、背俞穴走罐有利于疏通五臟六腑之經(jīng)氣。走罐過程中,患者表皮上的毛細血管呈充血狀態(tài),不僅能夠促進局部血液循環(huán),治療過程中產(chǎn)生的類組織胺物質(zhì)能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng),有助于平衡人體內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)表達,改善患者情緒障礙[24]。

本研究結(jié)果顯示,2組治療后各項臨床癥狀評分(胸部脹痛、胸悶、脅肋脹滿、心悸)均降低(P<0.05)。SAQ評分均升高(P<0.05),且治療組各項臨床癥狀評分均低于對照組(P<0.05),總有效率、SAQ評分明顯高于對照組(P<0.05)。證實在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)外治法治療氣滯血瘀型穩(wěn)定性冠心病合并抑郁癥,能夠更好地緩解患者臨床癥狀,減少心絞痛發(fā)作頻率,穩(wěn)定心絞痛狀態(tài),提高臨床治療效果。

研究證實,炎癥細胞因子釋放,誘導(dǎo)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化,對大腦功能區(qū)產(chǎn)生作用,并會引起興趣減退、情緒低落等不良情緒[25]。IL-1β能夠通過血腦屏障使細胞膜通透性發(fā)生改變,損害中樞神經(jīng)系統(tǒng),影響認知功能。TNF-α能夠下調(diào)5-HT水平,刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸功能,誘導(dǎo)抑郁癥發(fā)病。本研究結(jié)果顯示,2組治療后IL-1β、TNF-α水平均降低(P<0.05),且治療組明顯低于對照組(P<0.05);且治療組HAMD評分和SDS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。證實在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)外治法治療氣滯血瘀型穩(wěn)定性冠心病合并抑郁癥,能夠下調(diào)IL-1β、TNF-α水平,從而更好地緩解患者抑郁癥狀。所有患者在治療期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng),說明本研究方案治療方法安全性良好。總之,在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,采用穴位貼敷、耳穴貼壓及走罐中醫(yī)外治法治療氣滯血瘀型穩(wěn)定性冠心病合并抑郁癥,能夠快速緩解患者臨床癥狀,減少心絞痛發(fā)作頻率,改善患者抑郁程度,作用機制可能與下調(diào)IL-1β、TNF-α水平有關(guān)。