任周芬 陳躍群 田 昕

浙江省麗水市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江麗水 323000

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）危重患者由于病情較重，大部分患者難以正常進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）符合人體生理學(xué)，可以在確?；颊吣c黏膜功能完整的基礎(chǔ)上，提供足夠的能量滿足患者需求[1-2]。目前，臨床一般使用螺旋型鼻腸管為患者實(shí)施EN，但是存在誤入氣管的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)內(nèi)置有內(nèi)窺鏡，可以讓置管過程可視化，能有效避免盲插可能造成的危害。非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指沒有經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許，由于各種原因引起導(dǎo)管的脫出，若是處理不當(dāng)，會(huì)加重患者病情[6-7]。集束化護(hù)理是集治療、護(hù)理及既往有效護(hù)理措施為一體的護(hù)理方案，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，可以實(shí)現(xiàn)護(hù)理方案的持續(xù)更新，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[8]。本研究探討便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)配合集束化護(hù)理對(duì)ICU 危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年12 月至2022 年12 月浙江省麗水市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的86 例ICU 危重患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，各43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由于病情危重入住ICU，且入住時(shí)間≥1 d；②身上留置導(dǎo)管≥1 根；③均行EN 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；④年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神類疾??；②預(yù)計(jì)生存期＜1 個(gè)月；③神經(jīng)肌肉疾?。虎芤庾R(shí)或認(rèn)知障礙；⑤腦功能衰竭；⑥胃腸道穿孔、出血、梗阻；⑦胃部手術(shù)史；⑧惡性腫瘤；⑨吞咽障礙。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批[（2021）第（196）號(hào)]，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，采用盲插法，應(yīng)用螺旋型鼻腸管（上海稼多醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：CH10-145）盲插為患者置管，后常規(guī)巡視及查房、監(jiān)測(cè)患者生命體征、查看導(dǎo)管安置及運(yùn)行情況等。

干預(yù)組采用便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)配合集束化護(hù)理。（1）便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)（江蘇健之緣醫(yī)械科技有限公司，型號(hào)：HD-1080）?；颊呷∮覀?cè)臥位，機(jī)械通氣或吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，清理患者口、鼻腔內(nèi)分泌物，置管前注射止吐藥。測(cè)定置管初始深度，用0.9%NaCl 溶液潤(rùn)滑鼻腸管，連接便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)設(shè)備，選取患者通氣良好一側(cè)的鼻孔進(jìn)管。通過顯示器觀察置管進(jìn)度，鼻腸管由鼻腔-食管-賁門-胃部-幽門-屈氏韌帶，到達(dá)所需深度后，固定鼻腸管于鼻翼部。相比螺旋型鼻腸管盲插，應(yīng)用便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)會(huì)增加400～700 元醫(yī)療費(fèi)用。（2）集束化護(hù)理。①成立集束化護(hù)理小組：包括1 名護(hù)士長(zhǎng)、2 名主治醫(yī)師、6 名護(hù)士，所有護(hù)理人員均有良好資質(zhì)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃的制訂，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情突然加重或意外情況的緊急救治，護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃的具體實(shí)施。②上崗培訓(xùn)：所有小組成員學(xué)習(xí)集束化護(hù)理相關(guān)資料、UEX危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施等，考核通過后上崗。③風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：制訂UEX 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并在所有患者床頭懸掛“脫管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)”標(biāo)志，告知所有小組成員，提高預(yù)防意識(shí)。④解釋溝通：當(dāng)患者處于清醒狀態(tài)時(shí)，值班護(hù)士告知患者每根導(dǎo)管的用途、自行拔管的后果及注意事項(xiàng)。⑤肢體約束：對(duì)有拔管傾向或躁動(dòng)不安的患者進(jìn)行肢體約束，并每隔2 h 協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)1 次。⑥導(dǎo)管固定：所有導(dǎo)管用膠布進(jìn)行二次固定，以患者舒適且不松動(dòng)為宜。⑦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：使用Ramasy 評(píng)分[9]評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，每隔2 h 一次，以2～4 分為宜，避免鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜不足引起UEX。集束化護(hù)理預(yù)計(jì)會(huì)增加3 位醫(yī)護(hù)人員的工作量，需要增加2 000～3 000 元/月的人力成本。兩組均護(hù)理2 周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①記錄兩組置管時(shí)間和一次性置管成功率；②于干預(yù)前后采集患者的靜脈血，分離血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（Beckman Coulter，Inc.）測(cè)定前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平；③統(tǒng)計(jì)護(hù)理期間UEX 發(fā)生率和不良事件；④采用護(hù)理滿意度調(diào)查問卷[10]評(píng)估患者的護(hù)理滿意度，總分100 分，根據(jù)最后得分，分為不滿意（＜60 分）、基本滿意（60～79 分）、非常滿意（80～100分）。經(jīng)測(cè)試該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.816，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管時(shí)間和一次性置管成功率比較

干預(yù)組置管時(shí)間短于對(duì)照組，一次性置管成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組置管時(shí)間和一次性置管成功率比較（）

表2 兩組置管時(shí)間和一次性置管成功率比較（）

2.2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于干預(yù)前，且干預(yù)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。PA：前白蛋白；ALB：白蛋白；Hb：血紅蛋白。

2.3 兩組UEX 發(fā)生率比較

干預(yù)組UEX 發(fā)生率為16.28%（7/43），低于對(duì)照組的2.33%（1/43）（P＜0.05）。

2.4 兩組不良事件比較

干預(yù)組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良事件比較[例（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

對(duì)于ICU 危重患者，早期進(jìn)行EN 可以促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，增加局部血流量，維持腸道黏膜完整性，避免腸道菌群失調(diào)，對(duì)于改善預(yù)后意義重大[11-12]。臨床一般使用鼻腸管進(jìn)行EN，盲插置管法是鼻腸管的常用置管方式，但該方法對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高，且仍有部分患者會(huì)發(fā)生反流誤吸現(xiàn)象[13-14]。便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)可以用顯示器監(jiān)視整個(gè)置管過程，清晰看到鼻腸管行進(jìn)路徑，極大降低了操作難度，也提高了安全性。

UEX 會(huì)增加再置管的難度、二次創(chuàng)傷及感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[15-17]。有學(xué)者指出，UEX 與患者自身密切相關(guān)，大部分ICU 危重患者為老年人，情緒容易出現(xiàn)波動(dòng)，加上置管為侵入性操作，會(huì)帶來不適，容易引起UEX 的發(fā)生[17-19]。此外，ICU 危重患者處于無意識(shí)狀態(tài)，身體過度活動(dòng)，也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)UEX[20]。集束化護(hù)理是臨床常用護(hù)理方案，但在ICU 危重患者預(yù)防UEX 中應(yīng)用較少[21-24]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，干預(yù)組置管時(shí)間更短，一次性置管成功率更高，且干預(yù)組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)更高，提示便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)配合集束化護(hù)理能夠提高置管質(zhì)量，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。在盲插置管法操作中，容易出現(xiàn)鼻腸管端抵住胃壁現(xiàn)象，而且需要根據(jù)其pH 值來判斷是否通過幽門。因此，耗時(shí)較長(zhǎng)[25-27]，而便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)可以看到鼻腸管途徑部位，能提高進(jìn)管效率，所需時(shí)間更短，可以準(zhǔn)確到達(dá)指定部位，且一次性置管成功率較高。另外，便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)可以盡可能保證胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完善，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，而且，還可以減少置管過程中反流誤吸的發(fā)生，有利于盡早進(jìn)行EN，因此，患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善更佳。與對(duì)照組比較，干預(yù)組UEX 和不良事件發(fā)生率更低，提示便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)配合集束化護(hù)理安全性更高。分析認(rèn)為：①采用集束化護(hù)理，通過上崗培訓(xùn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員UEX 的防范意識(shí)；解釋溝通中，盡可能獲得患者或家屬的理解和支持，有利于護(hù)理計(jì)劃的順利進(jìn)行；另外，通過肢體約束、導(dǎo)管固定、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可以有效降低UEX 風(fēng)險(xiǎn)，從而減少不良事件的發(fā)生；②應(yīng)用便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)，利用內(nèi)窺鏡的多方位轉(zhuǎn)向拍攝的畫面，可以為鼻腸管提供較好的指向性，能夠有效避免管端插入氣道或抵住胃腸壁的現(xiàn)象，減少不良事件。干預(yù)后，與對(duì)照組比較，干預(yù)組護(hù)理滿意度更優(yōu)，證實(shí)便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)配合集束化護(hù)理可以提高護(hù)理滿意度。一方面，便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)可以避免反復(fù)置管，減輕患者置管過程中的痛苦；另一方面，集束化護(hù)理可以從多個(gè)方面預(yù)防UEX 的發(fā)生。因此，滿意度較高。

綜上所述，對(duì)于ICU 危重患者，采用便攜式可視化鼻腸管留置系統(tǒng)配合集束化護(hù)理，可以提高置管質(zhì)量，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低UEX 風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件的發(fā)生，提升護(hù)理滿意度。