溫 喬 何青鋆 王町囡 馬 捷 李 峰

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

失眠是一種常見(jiàn)的睡眠障礙類疾病，以頻繁而持續(xù)的入睡困難和/或睡眠維持困難導(dǎo)致睡眠感不滿意、影響日間功能為主要特征。睡眠維持困難型失眠是失眠按臨床表現(xiàn)分類后的一個(gè)亞型[1]，在全球范圍內(nèi)都是失眠中的高發(fā)類型[2-6]；中醫(yī)的“易醒”癥狀也是失眠人群中最常見(jiàn)出現(xiàn)的失眠癥狀[7-8]。睡眠維持困難型失眠不僅高發(fā)，且被證實(shí)帶給患者更強(qiáng)烈的痛苦[9]，因此，相比其他失眠亞型（即入睡困難型和早醒型），對(duì)睡眠維持困難型失眠的關(guān)注和研究尤為重要。本研究通過(guò)收集141 例睡眠維持困難型失眠患者，和同期60 例其他失眠亞型患者，對(duì)睡眠維持困難型失眠的睡眠精神特征進(jìn)行橫斷面研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022 年11 月至2023 年3 月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院綜合門(mén)診及腦病科睡眠障礙門(mén)診、北京第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名醫(yī)堂門(mén)診、北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂、黃家醫(yī)圈中醫(yī)醫(yī)院及通過(guò)線上海報(bào)進(jìn)行社會(huì)招募的睡眠維持困難型失眠患者141 例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合失眠[10]及睡眠維持困難型失眠標(biāo)準(zhǔn)，其中睡眠維持困難型失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)為睡后覺(jué)醒的次數(shù)過(guò)多和/或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，包括以下1 項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)，全夜≥5 min 的覺(jué)醒次數(shù)在2 次以上、全夜覺(jué)醒時(shí)間≥40 min、覺(jué)醒時(shí)間占睡眠總時(shí)間＞10%[1]。②年齡18～65 周歲，性別不限；③自愿參加本項(xiàng)臨床研究，知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有軀體或精神疾患及不能完成研究；②研究者認(rèn)為不適宜參加本臨床試驗(yàn)。對(duì)照組：以同期除睡眠維持困難型失眠患者以外的60 例其他失眠亞型患者作為對(duì)照組。研究獲北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)（BZYSY-2022YJSKTSL-24）。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察量表①失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomnia severity index，ISI）：ISI 是西方背景下評(píng)估失眠的最廣泛使用的量表，總分范圍為0～28 分，得分越高表示失眠越嚴(yán)重，在檢測(cè)自我報(bào)告的睡眠問(wèn)題方面實(shí)現(xiàn)了86%的靈敏度和88%的特異度[11]；量表具有較高的結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度，其分半信度和Chronbach’s α 系數(shù)為0.753 和0.843，重測(cè)信度為0.506（P＜0.001）[12]。②匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）及各因子分：PSQI 用于評(píng)估受試者最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量，其特點(diǎn)是將睡眠的質(zhì)和量有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，對(duì)睡眠障礙的區(qū)分較好，總分范圍為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差；PSQI 在護(hù)理人群、軍人、農(nóng)村老年人等各人群的信度、效度均被證明良好，Cronbach’s α 系數(shù)為0.767～0.870，分半信度系數(shù)為0.833～0.870[13-15]。③焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）：SAS 和SDS 系用于測(cè)量焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)輕重程度及其在治療過(guò)程中變化情況的心理量表，每個(gè)量表包含20 個(gè)問(wèn)題，由患者根據(jù)自己近1 周的心理情緒狀況做出回答，得分越高，提示焦慮/抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重[16]。SAS 的評(píng)分，正常：＜50 分；輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69 分；重度焦慮：＞69 分。SDS 的評(píng)分，正常：＜53 分；輕度抑郁：53～62 分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：＞72 分。二者的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.892 和0.875[17]。

1.2.2 量表質(zhì)量控制 調(diào)查者通過(guò)統(tǒng)一填寫(xiě)培訓(xùn)后方可參與，按照調(diào)查表中所羅列的問(wèn)題順序?qū)Ρ徽{(diào)查者進(jìn)行逐條詢問(wèn)，按照回答及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地填寫(xiě)調(diào)查表及各填寫(xiě)時(shí)盡量完善各個(gè)條目，盡量避免填漏項(xiàng)目，將積極配合調(diào)查且應(yīng)答率在95%以上的患者資料視為有效患者；將調(diào)查表進(jìn)行整理、核對(duì)、確認(rèn)其完整性及合理性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（Q）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)使用多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、BMI、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、婚姻狀況、文化程度、合并甲狀腺疾病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組睡眠精神特征比較

兩組PSQI 因子分中的睡眠障礙、日間功能障礙、SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組ISI、PSQI 總分、PSQI 因子分中的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組睡眠精神特征比較

2.3 睡眠維持困難型失眠影響因素的多元線性回歸分析

以兩組的組別作為自變量（觀察組=0，對(duì)照組=1），以ISI、PSQI 及各因子、SAS、SDS 評(píng)分作為因變量，校正性別、年齡、BMI、婚姻狀況等其他混雜因素的影響，使用多元線性回歸分析檢驗(yàn)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，睡眠維持困難型失眠是ISI、PSQI 因子分中的睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及SDS 評(píng)分的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患者睡眠精神特征的多元線性回歸分析

3 討論

睡眠維持困難型失眠作為失眠的一種亞型，在多項(xiàng)調(diào)查中都發(fā)現(xiàn)較其他亞型占比最高[2-6]。盡管在臨床中對(duì)亞型的流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)性的了解遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于失眠本身，但多項(xiàng)研究證明，不同亞型可能存在不同的危險(xiǎn)因素和相關(guān)性。本研究將睡眠維持困難型失眠患者與其余亞型的失眠患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)前者對(duì)比后者在一般人口學(xué)資料和睡眠、精神特征上均有差別。

兩組均為女性發(fā)病更高，女性在失眠的發(fā)病率中更高早已被證明，本研究結(jié)果顯示這種差異在睡眠維持困難的亞型中同樣存在。對(duì)于年齡而言，觀察組年輕人更多。兩組在是否患有甲狀腺相關(guān)疾病上也有顯著差異。睡眠狀況與甲狀腺疾病存在關(guān)聯(lián)，甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退患者會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙[18]，這可能與甲狀腺激素本身對(duì)睡眠的不良影響和甲狀腺功能異常導(dǎo)致的其他癥狀影響睡眠有關(guān)[19]。然而，僅有的區(qū)分不同類型失眠與甲狀腺相關(guān)疾病的研究在夜間失眠（包括入睡困難型失眠和睡眠維持困難型失眠）與非恢復(fù)性睡眠之間[20]，對(duì)于睡眠維持困難型失眠和非睡眠維持困難型失眠的區(qū)分尚未有研究，本研究證實(shí)了睡眠維持困難型失眠與甲狀腺疾病的相關(guān)性低于其他亞型。

在兩組中，均有相當(dāng)多的患者伴有不同程度的焦慮、抑郁問(wèn)題。失眠和焦慮、抑郁的密切關(guān)系早有共識(shí)，失眠是抑郁、焦慮的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)失眠的治療能有效預(yù)防重癥抑郁[21-22]。相反，當(dāng)改善患者的焦慮、抑郁癥狀時(shí)，患者失眠癥狀也可以獲得明顯緩解[23]。有研究者建議，對(duì)失眠患者均應(yīng)進(jìn)行焦慮抑郁評(píng)估，在睡眠診斷程序之外進(jìn)行心理診斷程序，以便更好地給出針對(duì)性治療建議[24]。

雖然失眠對(duì)焦慮、抑郁關(guān)聯(lián)密切，但本研究結(jié)果顯示，兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。前期一項(xiàng)關(guān)于青少年的研究分析了不同類型焦慮與失眠癥狀的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)難以維持睡眠與任何方向的任何焦慮癥狀亞型都無(wú)關(guān)[25]。另一項(xiàng)調(diào)查了3個(gè)失眠亞型和混合型共四種失眠人群的橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，在SAS 評(píng)分上，四組患者均沒(méi)有差異[26]。這些研究支持了研究結(jié)果。

但與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)是否具有睡眠維持困難是SDS 評(píng)分的重要影響因素，同時(shí)結(jié)果顯示睡眠維持困難型失眠患者平均具有更低的抑郁水平。由于在睡眠時(shí)間處于異常的清醒狀態(tài)會(huì)在床上創(chuàng)造一段非結(jié)構(gòu)化和社會(huì)孤立的時(shí)間，增加認(rèn)知喚醒，進(jìn)而增加對(duì)抑郁癥發(fā)展的影響[27]。因此，異常覺(jué)醒對(duì)抑郁水平的影響和預(yù)測(cè)具有十分重要的作用。對(duì)照組包含入睡困難、早醒等其他異常覺(jué)醒的失眠問(wèn)題，這可能是導(dǎo)致本研究結(jié)果的原因。

綜合以上可以看出，睡眠維持困難型失眠作為失眠的一種單獨(dú)亞型，在睡眠異常的診斷和評(píng)估上可以與其他睡眠問(wèn)題共同導(dǎo)致的失眠相當(dāng)，甚至更嚴(yán)重，有單獨(dú)研究的必要性。深入、細(xì)致地比較失眠亞型的異同點(diǎn)可以指導(dǎo)未來(lái)的研究，進(jìn)一步探索失眠發(fā)病機(jī)理，并尋找更為有效的治療方法。