瞿恒娟 吳順誼 黃小偉 葉永強(qiáng)

1.湖州學(xué)院附屬南太湖醫(yī)院放射科，浙江湖州 313000；2.陸軍第72 集團(tuán)軍醫(yī)院放射科，浙江湖州 313000；3.湖州學(xué)院附屬南太湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江湖州 313000

研究顯示，成年人社區(qū)獲得性肺炎（community acquiredpneumonia，CAP）的發(fā)病率為1.6/1000～9/1000，入院72 h 內(nèi)治療失敗風(fēng)險(xiǎn)為6%～24%[1-2]。2005—2019 年我國腦梗死發(fā)病率由117/10 萬增長(zhǎng)至145/10 萬[3]。目前，30%～40%的腦梗死患者存在不同程度的后遺癥，此類患者大多具有長(zhǎng)期臥床、吞咽障礙等特征，是發(fā)生CAP 的高危人群[4]。目前，國內(nèi)針對(duì)腦梗死后遺癥期合并CAP 相關(guān)研究較少，且涉及CAP 預(yù)后研究鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究回顧性收集浙江省湖州地區(qū)2 所醫(yī)院腦梗死后遺癥期合并CAP 患者的臨床資料，描述其影像學(xué)特征，構(gòu)建預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，旨在改善患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2022 年3 月湖州學(xué)院附屬南太湖醫(yī)院和2012 年1 月至2021 年12 月陸軍第72 集團(tuán)軍醫(yī)院診治的216 例腦梗死后遺癥期合并CAP 患者。其中男125 例，女91 例；年齡45～83 歲，平均（64.94±10.55）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②符合腦梗死診斷，且腦梗死病程＞6 個(gè)月[5]；③CAP 符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或嚴(yán)重臟器病變；②中途轉(zhuǎn)院；③腦梗死未遺留后遺癥；④CAP 不是本次住院的主要原因。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將216 例患者按照7∶3 的比例分為建模組（151 例）和驗(yàn)證組（65 例）。本研究經(jīng)湖州學(xué)院附屬南太湖醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

收集患者入院資料信息，包括性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、腦梗死病程、入院季節(jié)、腦梗死發(fā)病次數(shù)、有無低蛋白血癥、有無低鈉血癥、有無低氧血癥、有無多重耐藥革蘭氏陰性菌（multidrug-resistant gram-negative bacteria，MDR-GNB）感染、有無其他部位感染、有無基礎(chǔ)疾病（高脂血癥、高血壓、糖尿病、慢性肺疾病、心血管疾病、腎臟疾病、癡呆等）、影像學(xué)檢查（累及部位：?jiǎn)畏螁稳~、單肺多葉、雙肺，CT 特點(diǎn)：肺實(shí)變、胸腔積液等）、實(shí)驗(yàn)室檢查[入院首次C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、乳酸水平]；追蹤住院期間患者是否死亡，將其分為死亡組和存活組。

CT 檢查采用GE Optima670 64 排螺旋CT 掃描儀進(jìn)行多層螺旋CT 平掃，掃描范圍：全肺。參數(shù)設(shè)定：層距和層厚為1.25 mm、準(zhǔn)直器寬度64×0.625 mm、轉(zhuǎn)速0.6 s、管電流和管電壓為250 mA 和120 kV、矩陣512×512。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型的建立和驗(yàn)證

將多因素回歸方程中最小β 值對(duì)應(yīng)的指標(biāo)作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分參照，設(shè)定為1 分，其余各項(xiàng)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為對(duì)應(yīng)的β 值/最小β 值，四舍五入取整[7]。以此計(jì)算建模組、驗(yàn)證組的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，利用MedCalc 軟件繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評(píng)價(jià)該評(píng)分模型在建模組和驗(yàn)證組中的預(yù)測(cè)效能。此外，劃分患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)評(píng)分模型對(duì)建模組患者進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算患者預(yù)后評(píng)分的95%CI，以存活組95%CI 下限為死亡低風(fēng)險(xiǎn)上限，以死亡組95%CI 上限為死亡高風(fēng)險(xiǎn)下限，介于二者之間為死亡中風(fēng)險(xiǎn)，劃分為3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[8]。以此計(jì)算建模組、驗(yàn)證組在不同死亡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中的病死率，分析組間病死率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用多因素logistic 回歸分析，采用向后逐步回歸，篩選影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建模組和驗(yàn)證組一般資料比較

216 例腦梗死后遺癥期合并CAP 患者病死率為20.37%（44/216），建模組、驗(yàn)證組患者病死率分別為19.21%（29/151）、23.08%（15/65）。建模組和驗(yàn)證組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 建模組和驗(yàn)證組一般資料比較

2.2 腦梗死后遺癥期合并CAP 患者影像學(xué)特征

CT 檢查顯示，腦梗死后遺癥期合并CAP 患者肺部感染累及單肺占72.69%（157/216），其中單葉占29.30%（46/157），多葉占70.70%（111/157）；累及雙肺占27.31%（59/216）。

CT 檢出肺實(shí)變占12.96%（28/216）；檢出胸腔積液占21.30%（46/216），其中少量、中量、大量胸腔積液檢出率分別占47.83%（22/46）、41.30%（19/46）、10.87%（5/46）。

2.3 腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

單因素分析顯示，兩組年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、腦梗死病程、糖尿病、合并MDR-GNB 感染、中量及大量胸腔積液、NLR、乳酸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預(yù)后的單因素分析

將定量指標(biāo)NLR、乳酸轉(zhuǎn)換為定性指標(biāo)，轉(zhuǎn)換方式為利用MedCalc 軟件繪制ROC 曲線，以最佳截?cái)嘀底鳛榉纸琰c(diǎn)，將NLR 劃分為NLR＞5.85 或≤5.85；乳酸水平劃分為乳酸＞2.66 mmol/L 或≤2.66 mmol/L。見圖1、表3。

圖1 NLR、乳酸預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC 曲線

表3 NLR、乳酸對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

以患者預(yù)后作為因變量（0=存活、1=死亡），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，自變量賦值：年齡（0=＜70 歲、1=≥70 歲），發(fā)病至就診時(shí)間（0=＜1周、1=≥1 周），腦梗死病程（0＜5 年、1=≥5 年），糖尿?。?=無、1=有），合并MDR-GNB 感染（0=無、1=有），中量及大量胸腔積液（0=無、1=有），NLR（0=≤5.85、1=＞5.85），乳酸（0=≤2.66 mmol/L、1=＞2.66 mmol/L）。結(jié)果顯示，腦梗死病程≥5 年、糖尿病、合并MDR-GNB感染、中量及大量胸腔積液、NLR＞5.85、乳酸＞2.66 mmol/L 是腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預(yù)后的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表4。

表4 腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預(yù)后的多因素分析

2.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型構(gòu)建和驗(yàn)證

對(duì)進(jìn)入多因素回歸方程的6 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，以糖尿病作為參照，設(shè)定為1 分，其余5 項(xiàng)指標(biāo)如腦梗死病程≥5 年、糖尿病、合并MDR-GNB 感染、中量及大量胸腔積液、NLR＞5.85、乳酸＞2.66 mmol/L風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分依次為1、1、2、2、2、1 分。構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型在建模組和驗(yàn)證組中的曲線下面積分別為0.804（95%CI：0.731～0.864）、0.821（95%CI：0.706～0.905）。見圖2。

死亡組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分95%CI：3～5，存活組95%CI：1～2；3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)可劃分為0～1 分為死亡低風(fēng)險(xiǎn)、2～4 分為死亡中風(fēng)險(xiǎn)、≥5 分為死亡高風(fēng)險(xiǎn)。建模組在死亡低、中、高風(fēng)險(xiǎn)的病死率分別為5.88%、20.22%、72.73%；驗(yàn)證組在死亡低、中、高風(fēng)險(xiǎn)的病死率分別為4.55%、23.53%、66.67%。兩組死亡低、中、高風(fēng)險(xiǎn)的病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

CAP 感染累及范圍、部位影像學(xué)表現(xiàn)各有差異[9-11]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死后遺癥期合并CAP 患者肺部感染相對(duì)較重，其原因可能與患者年齡較高、長(zhǎng)期臥床、合并吞咽功能障礙及就診延遲有關(guān)。此外，本研究結(jié)果顯示，腦梗死后遺癥期合并CAP患者病死率為20.37%，略微高于其他疾病合并CAP 的調(diào)查結(jié)果[12-13]，其原因可能是軀體障礙、就診延遲等因素易加劇病情進(jìn)展為重癥CAP。

王梅[9]研究顯示，腦梗死病程與CAP 確診時(shí)間呈正相關(guān)；腦梗死病程越久，入院時(shí)肺部感染越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，腦梗死病程≥5 年是腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，支持上述結(jié)論。分析其原因可能為隨著病程的增長(zhǎng)，患者確診CAP時(shí)間較久，入院進(jìn)展為重癥CAP 的比例上升。因此，針對(duì)腦梗死病程較長(zhǎng)患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度。

Jensen 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CAP 合并糖尿病的檢出率高達(dá)25%，顯著增加CAP 治療失敗風(fēng)險(xiǎn)。陳亮等[15]調(diào)查顯示，入院血糖水平與CAP 30 d 病死率呈正相關(guān)。與本研究結(jié)果相似，其原因可能為糖尿病患者血液呈高血糖狀態(tài)，易減弱白細(xì)胞免疫、抗感染功能，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起微循環(huán)障礙。因此，對(duì)于合并糖尿病患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注血糖波動(dòng)情況，防止血糖影響治療效果。

萬齊全等[16]研究發(fā)現(xiàn)，器官移植患者發(fā)生MDRGNB 感染病死率高達(dá)40%。Feng 等[17]調(diào)查顯示，MDRGNB 感染與肺部感染患者30 d 預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腦梗死后遺癥期合并CAP 患者同時(shí)合并MDR-GNB 感染預(yù)后更差，支持既往結(jié)論。其原因可能為MDR-GNB 感染毒力更強(qiáng)。因此，醫(yī)務(wù)人員在治療期間應(yīng)關(guān)注耐藥問題，及時(shí)調(diào)整治療方案。

一項(xiàng)多中心研究[18]顯示，CAP 患者檢出胸腔積液，其30 d 病死率增長(zhǎng)1.3 倍。張?jiān)吕虻萚19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺部感染死亡患者中量及大量胸腔積液檢出率高于存活患者。本研究結(jié)果顯示，腦梗死后遺癥期合并CAP 患者檢出中量及大量胸腔積液預(yù)后更差，支持上述結(jié)論。其原因可能是胸腔積液與炎癥指標(biāo)水平呈正相關(guān)，檢出中量及大量胸腔積液患者肺部感染較重[20]；另外，腦梗死后遺癥期合并CAP 患者提示合并胸腔積液發(fā)生多重耐藥風(fēng)險(xiǎn)較高，增加治療難度[18]。因此，醫(yī)務(wù)人員治療期間應(yīng)考慮影像學(xué)特征對(duì)治療的影響。

有研究證實(shí)，NLR 可作為預(yù)測(cè)CAP 病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的觀察指標(biāo)，其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)、肺炎嚴(yán)重度評(píng)分和CURB-65 評(píng)分[21-22]。本研究結(jié)果顯示，NLR＞5.85 是腦梗死后遺癥期合并CAP 預(yù)后的危險(xiǎn)因素，NLR 越高提示患者感染癥狀越重，肺部感染累及其他臟器受損風(fēng)險(xiǎn)越高，不利于康復(fù)。唐梅峰[23]調(diào)查顯示，動(dòng)脈乳酸負(fù)荷每增加1 mmol/L，CAP 患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.64 倍。史茹夢(mèng)等[24]研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸聯(lián)合CURB-65 評(píng)分可顯著提高CAP 預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值，與本研究結(jié)論類似。分析其原因可能為血乳酸水平升高提示機(jī)體缺氧、臟器受損的程度較重，造成組織灌注、氧合情況未得到有效控制[25]，影響患者治療效果。因此，醫(yī)務(wù)人員治療期間應(yīng)密切關(guān)注患者NLR、乳酸動(dòng)態(tài)變化。

本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型在建模組和驗(yàn)證組中的曲線下面積均＞0.7，提示模型預(yù)測(cè)價(jià)值較高；其中≥5 分為死亡高風(fēng)險(xiǎn)人群。醫(yī)護(hù)人員可利用該模型，計(jì)算患者入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，劃分危險(xiǎn)分層，以便采取干預(yù)措施。

綜上所述，本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型對(duì)于評(píng)估腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)能力。但本研究納入的樣本量、觀察指標(biāo)有限，今后應(yīng)開展多中心研究，優(yōu)化模型。