王 敏，曾蘇華，湯利萍，何媛媛，鮑佳瀾

南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 330006

重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）病人因病情危重或意識障礙，長期處于臥床狀態(tài)，加之治療期間各種腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注及抗生素的使用，病人易發(fā)生胃腸功能紊亂，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，繼而導(dǎo)致腹脹、腹瀉發(fā)生，嚴重影響病人住院舒適度及康復(fù)進程[1]。已有研究表明，約42.5%的腹瀉病人會出現(xiàn)不同程度的肛周皮膚損害[2]，其原因為肛周皮膚受糞便和尿液長時間持續(xù)刺激，易發(fā)生角質(zhì)層膨脹，促進C-艱難梭菌等糞便細菌傳播，增加皮膚摩擦、紅腫、潰爛、感染風險，嚴重者甚至發(fā)生失禁性皮炎及壓力性損傷[3]。目前，臨床多采用及時擦洗肛周、臀部墊一次性護理墊、塞衛(wèi)生棉條、貼肛門造口袋、使用導(dǎo)管引流裝置等護理方法[4]，但效果不佳，病人肛周皮膚損傷發(fā)生率仍在50%以上[5]。復(fù)方黃連油內(nèi)含多種不飽和脂肪酸和活性成分，具有清熱解毒、消腫止痛、消炎生肌之功效[6]。3M液體敷料和造口護膚粉可幫助完整或受損皮膚免受失禁排泄物刺激，保持皮膚干爽[7-8]。本研究探討復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護膚粉在重癥病人肛周皮膚損傷中的預(yù)防效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月—2022 年12 月我院重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科、心胸外科ICU 收治的93例病人作為研究對象，將2021 年1 月—12 月的46 例病人設(shè)為對照組，2022 年1 月—12 月的47 例病人設(shè)為觀察組。納入標準：1）年齡≥18 歲；2）入住ICU 時間≥7 d；3）無周圍神經(jīng)病變；4）病人及家屬知情同意并參與本研究。排除標準：1）對復(fù)方黃連油、3M 液體敷料、造口護膚粉過敏；2）肛門先天畸形；3）入組前已存在嚴重肛周皮膚破損；4）有精神疾病不能配合。兩組病人年齡、性別、文化程度、疾病類型等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用ICU 常規(guī)皮膚護理方法進行護理，包括2 h翻身1 次、臀部墊一次性護理墊、便后用衛(wèi)生紙或濕紙巾擦洗肛周、每日07:00 和17:00 行會陰沖洗及肛周皮膚溫水擦浴、貼造口袋、保持床單和被褥干凈整潔等。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上采用復(fù)方黃連油（廠家：江西九華藥業(yè)；規(guī)格：100 mL）聯(lián)合3M液體敷料（廠家：3M company；型號：3346E）和造口護膚粉（廠家：Coloplast；型號：1907）進行護理。1）預(yù)防階段：病人出現(xiàn)第1 次腹瀉并有繼續(xù)解稀便的癥狀時，先用生理鹽水清洗干凈肛周皮膚，用棉柔巾擦拭待干15～30 s；然后將噴頭對準肛周皮膚噴灑適量造口護膚粉，可用棉簽輕拭，以螺旋式轉(zhuǎn)動促進造口粉劑均勻涂抹、吸收；最后噴灑3M 液體敷料，持噴嘴距離肛周皮膚4～6 英寸進行大范圍噴灑，以形成一層完整的透明保護薄膜，避免皮膚受排泄物刺激。持續(xù)腹瀉者可先在肛周粘貼一塊泡沫敷料，之后在泡沫敷料上貼造口袋，以減少頻繁更換造口袋引起的肛周皮膚撕脫傷。2）治療階段：當病人因病情或其他不可控因素產(chǎn)生肛周皮膚破損時，先按照預(yù)防階段步驟使用造口護膚粉和3M 液體敷料，然后用復(fù)方黃連油浸潤整塊無菌紗布濕敷于肛周皮膚破損處，每日換藥2 次或3 次。

1.3 評價指標

比較兩組病人治療后10 d 失禁性皮炎發(fā)生率及嚴重程度、會陰部皮膚評分、皮損愈合時間及每日肛周護理時長、總有效率。

1.3.1 失禁性皮炎發(fā)生率及嚴重程度

1）失禁性皮炎發(fā)生率：失禁性皮炎發(fā)生率=失禁性皮炎發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）失禁性皮炎嚴重程度：輕度即病人皮膚完整性較好，但有輕度發(fā)紅或不適；中度即病人皮膚有剝脫情況，存在小水皰和小范圍的皮膚表層受損，可伴有疼痛和不適；重度即病人皮膚呈暗紅色或深紅色，存在大面積皮膚剝脫受損、水皰及滲出情況。

1.3.2 會陰部皮膚評分

采用會陰部皮膚狀況評估量表（Perineal Assessment Tool，PAT）[9]進行評價，PAT 由4 部分組成，包括刺激物強度、刺激物持續(xù)時間、會陰部皮膚狀況、相關(guān)影響因素（有無低蛋白血癥、抗生素使用、管飼飲食、艱難梭狀芽孢桿菌等），總分為4～12 分，得分越高表示發(fā)生失禁性皮炎（IAD）的風險越高。

1.3.3 皮損愈合時間及每日肛周護理時長

通過臨床觀察獲取數(shù)據(jù)。皮損愈合標準為患處無疼痛感，無紅腫滲液，愈合面積＞90%。

1.3.4 總有效率

顯效即病人肛周皮膚完整，無皮炎、皮疹癥狀；有效即病人肛周皮膚出現(xiàn)直徑≤3 cm 的潮紅現(xiàn)象，但無濕疹或腫脹表現(xiàn)；無效即病人肛周皮膚有水皰、破潰?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。定量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組失禁性皮炎發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組失禁性皮炎發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.2 兩組失禁性皮炎嚴重程度比較（見表3）

表3 兩組失禁性皮炎嚴重程度比較 單位：例

2.3 兩組會陰部皮膚評分、皮損愈合時間及每日肛周護理時長比較（見表4）

表4 兩組會陰部皮膚評分、皮損愈合時間及每日肛周護理時長比較

2.4 兩組總有效率比較（見表5）

表5 兩組總有效率比較

3 討論

3.1 采用復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護膚粉進行護理可降低ICU 病人失禁性皮炎發(fā)生率

失禁性皮炎是指由于局部皮膚長時間接觸尿液或液體糞便而引起的皮膚損傷與刺激性炎癥[10]。ICU 病人病情危重，長期臥床，機體內(nèi)環(huán)境改變，感知能力和皮膚耐受力均有所下降，是失禁性皮炎的高發(fā)群體。已有研究表明，ICU 病人失禁性皮炎發(fā)病率為36%～50%[11]，不僅會增加院內(nèi)壓力性損傷、尿路感染等風險，還會給病人造成巨大痛苦，延長住院時間[12]。ICU病人皮膚受損不僅是單一的局部皮膚問題，更有可能是病情變化導(dǎo)致整體機能下降出現(xiàn)的表現(xiàn)[13]。復(fù)方黃連油作為一種用于治療皮膚生理損傷的經(jīng)典中藥方劑，內(nèi)含多種不飽和脂肪酸和活性成分，具有清熱解毒、消腫止痛、消炎生肌之功效。而3M 液體敷料是一種多聚合溶液，由薄膜劑、溶劑和增塑劑組成，可幫助完整或受損的皮膚免受排泄物刺激。造口護膚粉含有大量羧甲基纖維素鈉，親水性粒子成分高，與水接觸后可產(chǎn)生膠膜，保持皮膚干燥清爽。三者聯(lián)合使用，有利于避免大小便對機體皮膚的浸潤，減少肛周皮膚紅腫、糜爛、破潰、感染風險，提高病人舒適度，促進病人早日康復(fù)。

3.2 采用復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護膚粉進行護理可促進皮損愈合，減少肛周護理時間

ICU 病人因意識障礙及長期輸注營養(yǎng)液或抗生素，易發(fā)生腸道菌群失調(diào)，加之常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，機體活動能力下降，抵抗力和免疫力隨之降低，皮膚感染破潰風險增加。腹瀉頻率過高的病人因其長時間浸潤及炎性刺激無形中增加了肛周皮膚損害[14]。復(fù)方黃連油又名“五黃油”，是一種殺菌抗炎、消腫止痛、可抑制創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、拮抗病原微生物生長、改善局部血液供應(yīng)、促進創(chuàng)面固縮和結(jié)痂的純中藥制劑[15]，目前已應(yīng)用于醫(yī)院皮膚科、燒傷科、普外科等臨床科室，且取得了良好的應(yīng)用效果。3M 液體敷料由丙烯酸鹽共聚物、聚乙基苯甲基硅氧烷、六甲基二硅醚、異辛烷等組成，是一種多聚溶液，噴灑后可在皮膚表面迅速形成一層透明薄膜，幫助受損皮膚免受排泄物刺激，起到保護會陰部皮膚的作用。而造口護膚粉是由黃原膠、瓜爾豆膠、羧甲基纖維素鈉等組成，含有親水粒子，在與水作用后可產(chǎn)生膠膜，避免大小便對機體皮膚的浸潤，且通過對巨噬細胞、多形白細胞進行活化，能發(fā)揮自體清創(chuàng)作用，對細胞碎屑及細菌毒素產(chǎn)物進行清除，從而有效吸收滲液，最大程度保持皮膚干燥，避免肛周皮膚損傷[16-17]。因此，將復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護膚粉應(yīng)用于ICU 病人肛周皮膚損傷中，可有效促進皮損愈合，減少肛周護理時間。

3.3 采用復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護膚粉進行護理可有效預(yù)防和治療肛周皮膚損傷

傳統(tǒng)ICU 病人皮膚護理過程中護士缺乏預(yù)防意識，其通常在病人出現(xiàn)皮膚問題后才進行護理，導(dǎo)致病人失禁性皮炎、壓力性損傷等發(fā)生率較高，嚴重影響病人康復(fù)效果[18]。且已有研究多關(guān)注肛周皮膚損傷后如何護理和治療，研究者常未意識到“防大于治”，提前采取干預(yù)措施進行預(yù)防對降低ICU 病人肛周皮膚損傷發(fā)生率更為重要?！妒Ы嚓P(guān)性皮炎護理實踐專家共識》強調(diào)，失禁性皮炎護理的重要措施之一是皮膚清洗及清潔后的皮膚保護[19]。本研究觀察組護士在病人第1 次出現(xiàn)腹瀉并有持續(xù)解稀便的傾向時，即用生理鹽水和棉柔巾快速清洗干凈肛周皮膚，并予以造口護膚粉和3M 液體敷料噴灑保護，有利于避免肛周皮膚遭受排泄物刺激，預(yù)防肛周表皮水分流失，增強皮膚抵抗力。當病人因病情或其他原因產(chǎn)生肛周皮膚破損時，則用造口護膚粉和3M 液體敷料聯(lián)合復(fù)方黃連油紗布濕敷的方法進行護理，復(fù)方黃連油含有多種不飽和脂肪酸和活性成分，性質(zhì)溫和，刺激性低，對重癥病人肛周皮膚具有良好的抗炎和治療作用。謝春燕等[20]用黃連油紗條換藥顯著減輕了肛瘺術(shù)后病人疼痛、分泌物多等并發(fā)癥，提高了創(chuàng)面肉芽鮮活度，加快了傷口愈合，與本研究結(jié)果一致?？梢?，采用復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護膚粉進行護理可有效預(yù)防和治療肛周皮膚損傷。

4 小結(jié)

ICU 病人的肛周皮膚護理問題一直是重癥護理領(lǐng)域的研究熱點，本研究將復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護膚粉應(yīng)用于ICU 病人肛周皮膚損傷中，防治結(jié)合，取得了良好效果。但受地域、醫(yī)療水平及個體化差異影響，代表性有限，未來還需繼續(xù)開展大樣本、多中心的隨機對照研究，以發(fā)現(xiàn)最佳的保護、預(yù)防及治療重癥病人肛周皮膚損傷的護理措施，提高病人舒適度，促進病人早期康復(fù)。