劉 晶，裴建琴，李建華，陸江波，錢 維，趙 燕

無錫市精神衛(wèi)生中心，江蘇 214151

精神分裂癥是一種病程遷延的慢性重性精神疾病，臨床以思維障礙、情感障礙、意志行為和認(rèn)知損害等為主要癥狀[1]，隨著病人進(jìn)入老齡期，身體感覺和運(yùn)動(dòng)能力都有不同程度下降，平衡能力隨之降低，易發(fā)生跌倒性損傷[2]，削弱病人的日常生活能力和社會(huì)功能，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[3]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是公認(rèn)的對不同年齡階段健康人群和老年認(rèn)知障礙人群認(rèn)知功能均有改善作用的訓(xùn)練方式[4]，但目前，病人認(rèn)知功能改善仍以使用精神科藥物為主，受藥物副反應(yīng)影響，病人可能出現(xiàn)協(xié)調(diào)能力和運(yùn)動(dòng)鍛煉耐受性下降，不愿參與集體訓(xùn)練或訓(xùn)練有始無終。感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是指在運(yùn)動(dòng)過程中結(jié)合觸、壓、運(yùn)動(dòng)速度、肌肉張力、視覺和聽覺等感覺刺激促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)控制和整體協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練。國外常將感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)用于健康人群的平衡訓(xùn)練[5]，我國將其運(yùn)用于改善腦性癱瘓和兒童認(rèn)知的康復(fù)研究較多[6-7]，而運(yùn)用于老年精神分裂癥病人的研究較少，因此，我科針對住院老年精神分裂癥病人的體能和興趣特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了一套以感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為技術(shù)原理的訓(xùn)練課程，以期通過對病人進(jìn)行感官刺激和身體運(yùn)動(dòng)提升病人協(xié)調(diào)能力，改善認(rèn)知功能，從而提高病人獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—8 月我院精神科收治的老年精神分裂癥病人60 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合國際疾病分類（ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；2）年齡60～70 歲；3）初中及以上文化水平；4）精神病情在3個(gè)月內(nèi)未有波動(dòng)，臨床療效總評量表[9]中病情嚴(yán)重程度評分≤3 分，能夠正常交流、溝通；5）病人自愿參加，征得家屬同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭；2）有腦器質(zhì)性疾??；3）精神發(fā)育遲滯；4）有乙醇和藥物濫用情況；5）存在肢體殘疾。采用信封法將病人分為對照組（30例）和觀察組（30 例）。兩組病人治療方案均為每日口服阿立哌唑10～30 mg 或利培酮2.0～4.0 mg。訓(xùn)練過程中病人病情穩(wěn)定、精神癥狀已得到控制，無藥物調(diào)整。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程和藥物治療方案比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 對照組干預(yù)方法

采取常規(guī)的康復(fù)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)病區(qū)康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃，每日09:30～10:50 組織病人進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，包括：佳木斯操、廣播體操、21 節(jié)手指操等，由1 名精神康復(fù)師于每周一、周三、周五在病房和責(zé)任護(hù)士共同開展PPT 健康宣教、音樂治療、唱歌訓(xùn)練、繪畫涂色等活動(dòng)，對積極參與的病人給予鼓勵(lì)。

1.3 觀察組干預(yù)方法

在常規(guī)的康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上開展感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3.1 組建研究團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行人員培訓(xùn)

研究團(tuán)隊(duì)由2 名精神科主管醫(yī)師、2 名康復(fù)治療師和5 名精神科護(hù)士（1 名主任護(hù)師、1 名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師和1 名護(hù)師）組成。訓(xùn)練前由精神康復(fù)科和香港理工大學(xué)康復(fù)治療科學(xué)系合作編制《感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手冊》，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)選定其中3 項(xiàng)（共10 節(jié)）課程進(jìn)行訓(xùn)練，并于訓(xùn)練前對研究團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握訓(xùn)練內(nèi)容和技能。訓(xùn)練過程中主管醫(yī)師負(fù)責(zé)對病人病情進(jìn)行控制和分析，觀察訓(xùn)練過程中病人病情變化，把關(guān)入組標(biāo)準(zhǔn)；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備訓(xùn)練所需物資材料并指導(dǎo)訓(xùn)練，觀察病人的訓(xùn)練效果；護(hù)師和主管護(hù)師負(fù)責(zé)協(xié)助康復(fù)治療師組織并開展病人訓(xùn)練，副主任護(hù)師負(fù)責(zé)追蹤病人的康復(fù)效果，并反饋至醫(yī)生和康復(fù)治療師處，以決定訓(xùn)練難度是否升級；主任護(hù)師負(fù)責(zé)課題內(nèi)容的設(shè)計(jì)及對整個(gè)訓(xùn)練過程進(jìn)行質(zhì)控。

1.3.2 訓(xùn)練流程設(shè)置

將30 例病人按信封法分組，5 例病人為一組，共6組。感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練共10 節(jié)課程，每周1 節(jié)課程，每節(jié)課程45 min，共10 周，于周一、周三、周五14:00～14:45 在固定活動(dòng)室訓(xùn)練，地面鋪設(shè)塑膠地板，科室人員一起參與看護(hù)，確保訓(xùn)練過程中病人安全。1）訓(xùn)練前準(zhǔn)備（10 min）：小組人員自我介紹、熱身運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練物品準(zhǔn)備；2）開展訓(xùn)練活動(dòng)（25 min）：以主題活動(dòng)形式逐節(jié)開展感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的3 項(xiàng)訓(xùn)練課程內(nèi)容，訓(xùn)練中6 個(gè)小組兩兩比賽，勝者得分；3）訓(xùn)練結(jié)束總結(jié)（10 min）：由護(hù)士總結(jié)訓(xùn)練中涉及的活動(dòng)主題，邀請病人分享自身感受，由康復(fù)治療師告知下次訓(xùn)練課程內(nèi)容。

1.3.3 課程訓(xùn)練方案

共為3 項(xiàng)訓(xùn)練課程。

1.3.3.1 肌肉訓(xùn)練

肌肉訓(xùn)練共4 節(jié)課程，主要訓(xùn)練病人肢體力量、平衡能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。1）趣味投籃：設(shè)置投籃距離（0.5 m），每例病人依次投籃，共投10 次，每進(jìn)1 球計(jì)1分，總分高的小組獲勝，康復(fù)治療師根據(jù)病人訓(xùn)練完成情況，決定訓(xùn)練難度是否升級（調(diào)整投籃距離為1.0 m和1.5 m，按照距離遠(yuǎn)近設(shè)置2 分和3 分兩個(gè)分?jǐn)?shù)，由病人自由選擇投籃難度）；2）趣味排球：兩組病人以一對一形式進(jìn)行比賽，在活動(dòng)場地中間拉起絲帶，病人手拿硬紙板，用硬紙板將氣球從絲帶上方擊落至對面為勝；3）趣味保齡球：每例病人有3 次投擲保齡球的機(jī)會(huì)，以打倒的保齡球球瓶（塑料瓶）數(shù)量計(jì)分，總分高的小組獲勝；4）趣味射門：康復(fù)治療師設(shè)置踢球（皮球）距離，每例病人有3 次踢球機(jī)會(huì)，以射入球門的球的數(shù)量計(jì)分，總分高的小組獲勝。

1.3.3.2 感官訓(xùn)練

感官訓(xùn)練共3 節(jié)課程，主要訓(xùn)練病人觸覺、本體覺。1）太空漫步：每組總分100 分，游戲開始時(shí)，所有病人跟隨工作人員播放的音樂自由移動(dòng)，工作人員隨機(jī)暫停音樂，音樂停止時(shí)組員停止動(dòng)作，保持不動(dòng)，任何移動(dòng)/晃動(dòng)均將扣除1 分，隨即工作人員繼續(xù)播放音樂，病人再次移動(dòng)，如此循環(huán)，剩余分?jǐn)?shù)較多的小組獲勝；2）蒙眼猜水果：選擇糖分較低的水果，切成小塊，用紗巾蒙住病人眼睛，病人在工作人員引導(dǎo)下依次撫摸水果形態(tài)、聞水果氣味、品嘗水果味道、猜水果名稱；3）人體雕塑：兩組病人互相模仿對方姿勢，1 組病人蒙上眼睛，通過觸摸的方式感受另1 組病人擺出的姿勢，并盡量擺出相同姿勢（相同性別病人為1 對，由工作人員一對一看護(hù)）。

1.3.3.3 綜合訓(xùn)練

綜合訓(xùn)練共3 節(jié)課程，主要鍛煉肢體協(xié)調(diào)、身體的動(dòng)態(tài)平衡。1）環(huán)游世界：病人圍成一圈各自抓住圓布一端，在布上放置大小不同的兩個(gè)球，病人相互合作，使小球從圓布中間的洞中穿過的同時(shí)保證大球仍然在布上；2）趣味套圈：每例病人有5 次套圈機(jī)會(huì)，分值根據(jù)套圈距離由近及遠(yuǎn)逐漸增加，套住1 個(gè)計(jì)1 分，總分高的小組獲勝；3）趣味接力賽：兩組之間進(jìn)行接力比賽，安排2 項(xiàng)運(yùn)動(dòng)供病人選擇（用長筷夾乒乓球，肢體功能不佳的病人可雙手借助勺子撈，主要鍛煉上肢協(xié)調(diào)和精細(xì)操作；運(yùn)乒乓球，手持乒乓球放在乒乓板上行走，肢體功能不佳的病人可將乒乓球放在盤子內(nèi)雙手托盤行走），每例病人可以選擇1 項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，完成后下1 例病人才可以開始，依次類推，用時(shí)最短的小組獲勝。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

采用蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）、功能獨(dú)立性評定量表（FIM）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）分別評價(jià)病人的認(rèn)知功能、獨(dú)立生活能力、生存質(zhì)量。由不參與研究且熟悉量表內(nèi)容和評價(jià)方法的2 名心理測定室醫(yī)師于干預(yù)前和干預(yù)后10 周 各 評 定1 次。

1.4.1 MoCA

我國學(xué)者于2006 年將英文版 MoCA 修訂為北京版，北京版MoCA 的Cronbach's α 系數(shù)為0.910[10],其包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向力8 個(gè)方面的內(nèi)容，其中記憶方面內(nèi)容不計(jì)分，滿分為30 分，得分越高表示認(rèn)知功能越好，＜26分為認(rèn)知功能障礙。

1.4.2 FIM

FIM 可用于評定病人運(yùn)動(dòng)功能（自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走）和認(rèn)知功能（交流、社會(huì)認(rèn)知）2 個(gè)維度、6 個(gè)方面的內(nèi)容，其Cronbach's α 系數(shù)為0.858[11]。量表共18 個(gè)條目，每個(gè)條目1～7 分，總分18～126 分，126 分為完全獨(dú)立，108～125 分為基本獨(dú)立，90～107分為有條件的獨(dú)立，72～89 分為輕度依賴，54～71 分為中度依賴，36～53 分為重度依賴，19～35 分為極重度依賴，18 分為完全依賴。

1.4.3 WHOQOL-BREF

WHOQOL-BREF 的Cronbach's α系數(shù)為 0.840[12]，其共26 個(gè)條目，分為個(gè)體生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域4 個(gè)方面的內(nèi)容，總分0～100 分，得分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后MoCA 評分比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后MoCA 評分比較（x±s） 單位：分

2.2 兩組病人干預(yù)前后FIM 評分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后FIM 評分比較（x±s） 單位：分

2.3 兩組病人干預(yù)前后WHOQOL-BREF 評分比較 （見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后WHOQOL-BREF 評分比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提升老年精神分裂癥病人認(rèn)知功能

已有研究顯示，精神分裂癥病人普遍存在一定程度的認(rèn)知功能障礙，老年病人更為明顯[13]。常規(guī)的認(rèn)知功能訓(xùn)練主要集中于注意力、學(xué)習(xí)和記憶能力、執(zhí)行功能以及社會(huì)認(rèn)知等方面[14-15]，而老年病人由于興趣減少和記憶力減退，在單一功能訓(xùn)練中積極性不佳。本研究中，觀察組采用感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對病人進(jìn)干預(yù)，其利用團(tuán)體動(dòng)力學(xué)原理產(chǎn)生的團(tuán)隊(duì)力量和同伴支持等，將適合老年病人的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目以游戲的方式組合在一起，使每個(gè)訓(xùn)練課程都有不同的動(dòng)作技巧與認(rèn)知功能，干預(yù)過程中病人視覺、聽覺、嗅覺和前庭覺等多種感覺受到刺激，進(jìn)而可對大腦認(rèn)知功能區(qū)域產(chǎn)生一定刺激[16]，有利于加深了病人的感知記憶。已有研究顯示，注意和記憶力水平與感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練緊密相關(guān)，也是認(rèn)知功能的重要功能域[17-18]。訓(xùn)練過程中病人的視覺、聽覺和觸覺受到反復(fù)刺激，可訓(xùn)練大腦提高理解、加工、注意和記憶等，有利于提升病人理解力、記憶力和執(zhí)行力，通過逐漸培養(yǎng)病人對運(yùn)動(dòng)的興趣，有利于病人從被動(dòng)訓(xùn)練逐漸過渡為主動(dòng)參與，從而提高病人對事物的認(rèn)知，使病人的記憶、理解、復(fù)述能力有所提高。肌肉訓(xùn)練中的趣味投籃、趣味排球、趣味保齡球、趣味射門和綜合訓(xùn)練中的環(huán)游世界、趣味套圈都包含了空間結(jié)構(gòu)訓(xùn)練要素，病人能自行判斷和調(diào)整距離完成訓(xùn)練，有利于提升病人對視空間與執(zhí)行功能的掌控能力。感官訓(xùn)練中的蒙眼猜水果和人體雕塑無法通過視覺完成，會(huì)迫使病人提高注意力完成訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練了病人抽象力和延遲回憶能力?？祻?fù)治療師根據(jù)反饋內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練難度調(diào)節(jié)，使病人協(xié)作完成訓(xùn)練并分享參與活動(dòng)的感受，有利于提高病人的語言表達(dá)和溝通能力，從而提高病人認(rèn)知功能[19]。表2 結(jié)果顯示，干預(yù)后10 周觀察組MoCA 總分及各維度得分高于干預(yù)前及同期對照組（P＜0.05），說明感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適合老年精神分裂癥病人的康復(fù)訓(xùn)練，有利于逐漸提升病人的認(rèn)知功能。

3.2 感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高老年精神分裂癥病人獨(dú)立生活能力和生存質(zhì)量

隨著年齡增長，老年人的感覺和運(yùn)動(dòng)能力有不同程度的衰退，容易出現(xiàn)自卑、抑郁等負(fù)性情緒[20]，對會(huì)做的事也有嚴(yán)重依賴家人的心理，同時(shí)受藥物副作用影響，平衡能力隨之下降。已有研究顯示，運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌肉訓(xùn)練能改善負(fù)性情緒，提升病人站立位的動(dòng)靜態(tài)平衡[21]。本研究針對老年病人的認(rèn)知、體能和興趣設(shè)計(jì)訓(xùn)練課程，包含熱身訓(xùn)練、放松訓(xùn)練和訓(xùn)練反饋等，讓病人在輕松的氛圍中以互動(dòng)游戲的方式進(jìn)行訓(xùn)練，提高了病人參與度。感官訓(xùn)練中的太空漫步、人體雕塑和綜合訓(xùn)練中的趣味套圈和趣味接力賽可以對病人上下肢力量、移動(dòng)和認(rèn)知功能進(jìn)行綜合訓(xùn)練，有利于提升病人的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能，病人在完成指令性訓(xùn)練項(xiàng)目后，動(dòng)手能力的意識增強(qiáng)，使住院生活更具充實(shí)感和成就感，為實(shí)現(xiàn)自理生活創(chuàng)造了條件，病人獨(dú)立生活能力提高[22]，進(jìn)一步使生存質(zhì)量提高[23]。表3 結(jié)果顯示，干預(yù)后10 周觀察組FIM 總分及進(jìn)食、梳洗修飾、洗澡、穿褲子、穿上衣、上廁所、膀胱管理、床或椅或輪椅間轉(zhuǎn)移、入廁、盆浴或淋浴、步行/輪椅、上下樓梯、理解、表達(dá)、社會(huì)交往、解決問題、記憶維度得分高于干預(yù)前及同期對照組（P＜0.05）；表4結(jié)果顯示，干預(yù)后10周觀察組WHOQOL-BREF中的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域維度得分高于干預(yù)前及同期對照組（P＜0.05）。說明感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對提高病人生活獨(dú)立能力和生存質(zhì)量具有重要作用。

4 局限性

本研究僅對我院老年精神分裂癥病人的認(rèn)知功能進(jìn)行了評估，缺少影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)，且本研究僅在1 所精神?？漆t(yī)院開展，樣本量較少，病人年齡跨度相對較小，樣本代表有限，今后需與多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作以進(jìn)一步完善研究。