肝硬化是各種慢性肝臟疾病的終末階段[1]。肝臟作為人體代謝與合成的主要器官[2]，其損傷及功能減退可使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)吸收效果大幅下降[3-4]。已有研究顯示，肝硬化病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為13.3%～78.5%[5]，營(yíng)養(yǎng)不良是其病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]。此外，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳也可直接導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降、疾病進(jìn)展、并發(fā)癥發(fā)生率增加、臨床結(jié)局惡化等[7-9]。目前肝硬化病人的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理策略尚不成熟，且隨著病人平均住院日大幅縮短[10]，病人出院后仍需進(jìn)行持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)管理。病人居家期間對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案的耐受性、執(zhí)行方案的依從性、院外干預(yù)過(guò)程的督導(dǎo)等均會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)管理效果[11]。本研究通過(guò)運(yùn)用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理策略聯(lián)合延續(xù)護(hù)理模式對(duì)肝硬化病人進(jìn)行干預(yù)，以期探索更有效的營(yíng)養(yǎng)管理方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年4 月—10 月在山西白求恩醫(yī)院住院治療的肝硬化病人86 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2019 年《肝硬化診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；2）入院首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)評(píng)分≥3 分[13-14]；3）年齡18～75 歲；4）意識(shí)清楚，具有一定的理解和表達(dá)能力；5）病人及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并肝癌或其他惡性腫瘤；2）中途因各種原因退出本研究或失訪。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組（43 例）和干預(yù)組（43例）。兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理方法進(jìn)行干預(yù)，即由1 名護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行口頭宣教，內(nèi)容涵蓋病情宣教、用藥指導(dǎo)、護(hù)養(yǎng)注意事項(xiàng)以及飲食指導(dǎo)等，出院后定期予以電話隨訪。

1.2.2 干預(yù)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理策略聯(lián)合延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，具體方法為：結(jié)合病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、膳食攝入量及個(gè)體飲食習(xí)慣等進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[15]，并參照中國(guó)專家共識(shí)推薦量[總熱量攝入為25～40 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/(kg·d)[16]]為病人制定7 套個(gè)體化食譜，安排病人每日進(jìn)食6 次（3次正餐+3 次餐間加餐，包括夜間加餐）。根據(jù)病人胃腸功能、耐受情況等合理選擇進(jìn)食途徑，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如因疾病原因需要禁食，提供腸外營(yíng)養(yǎng)。責(zé)任護(hù)士每日18：00 總結(jié)病人當(dāng)日飲食情況，并根據(jù)中國(guó)食物成分表（2002）[17]計(jì)算病人攝入的總熱量及蛋白質(zhì)量，對(duì)攝入不足的情況進(jìn)行原因分析，給予補(bǔ)救措施，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。病人住院期間，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，包括每日進(jìn)食量、進(jìn)食種類、進(jìn)食次數(shù)、準(zhǔn)確評(píng)估并記錄方法等內(nèi)容。病人出院前3 d，確認(rèn)其對(duì)出院后飲食相關(guān)注意事項(xiàng)的知曉情況，對(duì)病人進(jìn)行遵醫(yī)行為指導(dǎo)，發(fā)放自制出院飲食記錄單，囑病人每日利用小組微信群打卡，將飲食及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)內(nèi)容制作成PPT，定期推送至小組微信群，以便病人查閱、鞏固相關(guān)知識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）于干預(yù)前、病人出院后2 個(gè)月對(duì)病人血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、上臂肌圍 (MAMC）、握力（HG）進(jìn)行測(cè)量。2）于干預(yù)前、病人出院后2 個(gè)月采用NRS 2002 及主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（SGA）對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。NRS 2002 由丹麥腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)構(gòu)建，被歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)推薦使用，由年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病3 個(gè)維度組成，總分0～7 分，≥3 分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。SGA 包括8 個(gè)條目，分為A、B 和C 共3 個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高提示營(yíng)養(yǎng)狀況越差。3）于干預(yù)前、病人出院后2 個(gè)月采用Child-Pugh 分級(jí)對(duì)病人肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。Child-Pugh 分級(jí)包括總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水、意識(shí)狀態(tài)5 個(gè)指標(biāo)，將病人分為A、B和C 共3 個(gè)等級(jí)，總分5～6 分為A 級(jí)，7～9 分為B 級(jí)，10～15 分為C 級(jí)，等級(jí)越高提示肝功能損害越嚴(yán)重，預(yù)后越差。4）于病人出院后2 個(gè)月對(duì)病人并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水、感染等。5）于干預(yù)前、病人出院后2 個(gè)月采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。SF-36 包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(CH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8 個(gè)維度，共36 個(gè)條目，涉及精神、軀體、社會(huì)等多方面內(nèi)容，可較好地反映病人近1 個(gè)月的生活質(zhì)量，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較（見表2）

表2 干預(yù)前后兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較（x±s）

2.2 干預(yù)前后兩組病人NRS 2002 評(píng)分比較（見表3）

表3 干預(yù)前后兩組病人NRS 2002 評(píng)分比較（x±s） 單位：分

2.3 干預(yù)前后兩組病人SGA 分級(jí)比較（見表4）

表4 干預(yù)前后兩組病人SGA 分級(jí)比較 單位：例（%）

2.4 干預(yù)前后兩組病人Child -Pugh 分級(jí)比較 （見表5）

表5 干預(yù)前后兩組病人Child-Pugh 分級(jí)比較 單位：例（%）

2.5 出院后兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表6）

表6 出院后兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.6 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較（見表7）

表7 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

項(xiàng)目生理功能P生理職能軀體疼痛總體健康活力社會(huì)功能情感職能精神健康總分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)組（n=43）52.18±12.44 82.36±10.56①59.28±10.51 83.55±11.34①53.27±11.53 84.25±12.86①53.24±11.63 81.57±11.47①50.18±10.67 82.36±9.24①53.22±10.26 80.25±12.42①51.88±10.74 82.68±9.64①53.78±10.87 80.78±10.32①54.65±9.86 81.46±10.56①對(duì)照組（n=43）53.45±11.32 70.67±11.54①58.72±9.36 74.08±12.37①50.34±10.08 72.68±9.73①52.13±10.48 73.64±10.43①53.45±11.32 70.67±11.54①52.62±9.88 71.82±10.38①53.78±11.64 70.28±9.68①50.65±10.32 72.67±10.54①52.82±12.36 71.54±9.54①t 值-0.46 5.03 0.65 4.67 0.55 3.28 0.34 3.86-0.36 4.67 0.83 3.58-0.36 3.65 0.15 2.17 0.57 5.34＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

3.1 肝硬化病人一般資料分析

本研究納入的?？萍耙陨喜∪藶? 例。已有研究顯示，受教育程度較低可影響肝硬化病人營(yíng)養(yǎng)狀況[17]，這可能與受教育程度較低者缺乏自我保健意識(shí)，接受及理解知識(shí)能力不足，獲取相關(guān)健康知識(shí)的途徑較少有關(guān)[18]。提示營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)關(guān)注受教育程度較低的病人，可利用圖片、動(dòng)畫及通俗易懂的語(yǔ)言等方式加強(qiáng)其對(duì)飲食指導(dǎo)的理解，并可通過(guò)視頻、騰訊線上指導(dǎo)及院外居家隨訪等方式使病人獲取更多的相關(guān)知識(shí)。本研究中，病人患病年限較長(zhǎng)。相關(guān)研究顯示，患病年限越長(zhǎng)，病人掌握疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)越豐富[19]，這可能與病人在長(zhǎng)期患病、反復(fù)住院過(guò)程中接受及掌握的營(yíng)養(yǎng)方面的知識(shí)不斷完善有關(guān)。提示醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注患病年限較短的病人，加強(qiáng)健康教育，以提升病人營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理策略聯(lián)合延續(xù)護(hù)理模式的干預(yù)效果分析

3.2.1 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理策略聯(lián)合延續(xù)護(hù)理模式可改善肝硬化病人營(yíng)養(yǎng)狀況

本研究結(jié)果顯示，出院后2 個(gè)月干預(yù)組病人Hb、ALB、PT、BMI、MAMC、握力情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與龐丹丹等[20]的研究結(jié)果有相似之處；干預(yù)組病人NRS 2002 評(píng)分、SGA 分級(jí)、Child-Pugh 分級(jí)較對(duì)照組低（P＜0.05）；干預(yù)組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與張瑛等[21]的研究結(jié)果相似。提示，針對(duì)病人個(gè)體情況，采取匹配的營(yíng)養(yǎng)管理策略，對(duì)提升病人營(yíng)養(yǎng)水平具有積極作用，且有利于降低并發(fā)癥；同時(shí)，干預(yù)方案也需要持續(xù)實(shí)施，以發(fā)揮更好的效果。

3.2.2 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理策略聯(lián)合延續(xù)護(hù)理模式可提高肝硬化病人生活質(zhì)量

隨著時(shí)間推移，人們的健康觀念不斷更新，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)肝硬化病人的治療不僅要關(guān)注疾病本身，還要重視病人的精神健康和社會(huì)生活情況[22]。本研究采用SF-36 對(duì)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，干預(yù)組病人干預(yù)后的SF-36 總分及8 個(gè)維度得分均高于干預(yù)前及同期對(duì)照組（P＜0.05），與黃靜等[18]的研究結(jié)果相似。原因可能是個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理策略聯(lián)合延續(xù)護(hù)理模式既可以為病人提供合理飲食的知識(shí)和技巧，也可以持續(xù)對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，使病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的認(rèn)知程度、依從性和自我健康管理水平均得到有效提升，對(duì)改善病人生存質(zhì)量具有積極意義。

4 小結(jié)

總之，對(duì)肝硬化病人實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理策略聯(lián)合延續(xù)護(hù)理模式有利于改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。但本研究?jī)H對(duì)病人出院后2 個(gè)月的干預(yù)效果進(jìn)行了觀察，具有一定局限性，在后續(xù)研究中可通過(guò)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察該方案的長(zhǎng)期效果，使研究結(jié)果更具代表性。