姚晶瑩，楊如美

1.南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 213000;2.南京醫(yī)科大學

我國已進入深度老齡化狀態(tài)，2018 年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)顯示，中國城市老年人衰弱發(fā)生率為26.92%[1]，我國老年人衰弱水平呈曲線增長趨勢[2]。多種慢性病共存是衰弱老年人的特點之一[3]。衰弱的發(fā)生會增加急診住院和其他不良事件發(fā)生風險[4-5]，延緩衰弱發(fā)生與進展是老年人亟須解決的健康問題。保持規(guī)律的身體活動對延緩衰弱有一定成效。然而，衰弱老年人身體活動依從性問題一直是學者關注的熱點，也是困擾臨床延續(xù)護理的一大難題[6-8]。運動鍛煉行為的促進及影響因素常是研究的切入點，個人能力、動機因素、機會因素等常是分析的核心要素。但這些要素僅反映了衰弱老年人身體活動中存在的問題環(huán)節(jié)，未能體現(xiàn)問題源頭。楊德森認為，人類行為是為了維持個人生存和種族延續(xù)、適應不斷變化的自然和社會環(huán)境所做出的全部反應[9]。人的行為受自身思維、情感、世界觀、人生觀、價值觀、判斷等支配調(diào)節(jié)，并受外部環(huán)境和個性心理特征的強烈影響。剖析衰弱老年人身體活動的發(fā)展過程有利于追溯問題源頭?，F(xiàn)以衰弱老年人為研究對象，運用中國管理扎根研究范式，闡述衰弱老年人身體活動演進過程模型，以期為衰弱老年人身體活動依從性問題的深入研究提供理論參考，并為延續(xù)護理的指導策略提供理論依據(jù)。

1 研究設計與研究方法

1.1 研究設計

根據(jù)中國管理扎根研究范式進行研究，該研究范式倡導的方法論原則為研究問題從實踐情景中產(chǎn)生、理論建構扎根于數(shù)據(jù)[10]。中國管理扎根研究范式是融合定性與定量研究方法，基于“扎根精神”，遵循建構型扎根理論思想，以經(jīng)典扎根理論的數(shù)據(jù)處理程序為主框架，以程序化扎根理論的因果關系為輔助結構，結合認知地圖工具而形成的一個中國本土管理理論建構的一般范式[11]。一個完整的中國管理扎根研究范式包含理論建構階段和理論驗證階段。前者是定性研究部分，解釋了問題背后的基本原理；后者是定量研究部分，用于檢驗定性研究中可被證實的結論。本研究采用定性研究部分的方法，通過問題涌現(xiàn)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)處理和理論初建，深入中國情境，有效運用扎根理論方法論，探索我國衰弱老年人身體活動行為背后的基本原理。

1.1.1 問題涌現(xiàn)

衰弱老年人身體活動行為如何演進是本研究關注的問題。在確定研究問題后，進行理論性抽樣，選擇具有不同特征、最適合彌補理論缺陷的社區(qū)老年人為樣本。

1.1.2 數(shù)據(jù)收集

在確定研究問題后，制定半結構式訪談提綱，訪談提綱為：“您目前進行哪些身體活動？”“您如何看待老年人進行身體活動？”“您因為什么原因進行身體活動？或進行身體活動的目的是什么？”“什么因素會促進您進行身體活動？”“您進行身體活動中有什么困難/障礙？”“您身體活動后感覺如何？”“什么會讓您持續(xù)進行身體活動？”。根據(jù)訪談提綱分別在3個老年型社區(qū)對16名Fried 衰弱表型量表評分≥3 分的衰弱老年人進行深度訪談，告知其研究目的、訪談方式和數(shù)據(jù)內(nèi)容僅用于本研究，獲得老年人口頭同意后進行訪談錄音，根據(jù)老年人身體狀況和訪談意愿隨時終止訪談。本研究通過南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院倫理委員會倫理審查。

1.1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)處理主要應用編碼和認知地圖技術。認知地圖技術是用于獲取個體對某個特定領域獨特理解的圖形化描述的一系列方法的總稱[12]。先對數(shù)據(jù)逐段、逐句、逐行至逐詞進行開放性編碼，再通過認知地圖描述編碼間的邏輯關系，繪制原始數(shù)據(jù)所隱含的故事線，共得到686 個開放性編碼的支持，進入選擇性編碼階段后，核心類屬逐漸涌現(xiàn)，并構成衰弱老年人身體活動演進路徑。選擇性編碼階段共得到195 個選擇性編碼、4對核心類屬間的邏輯關系支持而飽和。

1.1.4 理論構建

HOOK 模型包含觸發(fā)、行動、酬賞和投入4 個步驟，旨在使用戶在不知不覺中養(yǎng)成使用習慣，甚至上癮。HOOK 模型在老年人健康行為維持研究中的應用效果已被證實[13-14]。運動成癮是個體在內(nèi)在需求和外在誘因下產(chǎn)生參與動機[15]，行動的體驗影響自我管理意識，從而影響行為的決策，HOOK 模型與運動成癮兩者內(nèi)在邏輯一致。故在理論性編碼階段，結合HOOK 模型，構建符合衰弱老年人身體活動行為演進過程特征的“O”型理論模型。理論性編碼由85 個理論性編碼、4 對邏輯關系組成而飽和。

1.2 認知地圖的運用

本研究在扎根范式中深化了認知地圖的作用和意義，有利于挖掘隱藏在樣本案例中的邏輯主線。認知地圖的核心作用在于將訪談細節(jié)按照因果關系完全呈現(xiàn)出來，模擬談話主題的思維發(fā)展過程。

2 案例分析

2.1 案例簡介

本研究共對16 名衰弱老年人進行訪談，男女比例為3∶1，其中，6 名老年人有跌倒史，6 名老年人有跌倒恐懼感。接受訪談的衰弱老年人的人口學特征見表1。

表1 16 名衰弱老年人的人口學特征

2.2 研究過程

從訪談對象身體活動行為發(fā)展過程中發(fā)現(xiàn)，伴隨退休、生病等生活事件的發(fā)生，老年人的身體活動發(fā)生改變，這一改變將身體活動行為過程劃分為衰弱前和衰弱后2 個階段。如訪談對象9 的事實顯示，其退休后精力旺盛，加之愛好觸發(fā)其打羽毛球；打羽毛球帶來的榮譽感和自豪感，產(chǎn)生對身體活動的持續(xù)認同感使其堅持20 年；80 歲生病后感知身體衰弱轉(zhuǎn)而選擇活動強度低的老年操；為適應年齡帶來的身心應對能力不足，選擇降低效果期待，繼而調(diào)整身體活動行為。見表2?？梢?，衰弱老年人面對生活事件時會采取積極的應對態(tài)度，堅持進行身體活動。

表2 訪談對象9 的訪談數(shù)據(jù)與開放編碼

訪談對象3 因拆遷放棄種地；為緩解關節(jié)痛而選擇跑步，后因小便出血再次放棄跑步；隨后，女兒生病，責任感和希望女兒早日康復觸發(fā)其進行家務性的身體活動?？梢姡鎸Σ煌钍录?，老年人的應對態(tài)度不同?；谠L談對象3的事實，生成新的核心類屬，即人格特質(zhì)。人格特質(zhì)可直接觸發(fā)新的動機，促進身體活動[16-17]。詳見表3。

表3 訪談對象3 的訪談數(shù)據(jù)與開放編碼

基于訪談對象9 和訪談對象3 的事實，衰弱老年人身體活動行為演進路徑的邏輯已初步顯現(xiàn)，可借助認知地圖進行描述，詳見圖1 和圖2。

圖2 訪談對象3 身體活動演進路徑

訪談對象9 的關鍵路徑由“退休無事可做和愛好→打羽毛球→打羽毛球維持了20 年”“既往體力勞動，退休后體力無處消耗和打出名了，并組建團隊→打羽毛球維持了20 年→放棄打羽毛球，改老年操”“80 歲生病住院后身體變虛弱→放棄打羽毛球，改老年操→老年操由室外轉(zhuǎn)室內(nèi)，動作不能做到位”“年齡大了，體力不夠和害怕跌倒和人感覺一年不如一年→老年操由室外轉(zhuǎn)室內(nèi)，動作不能做到位”構成。將路徑中的開放性編碼歸納合并，進行選擇性編碼，并按照內(nèi)部邏輯整理構成了“興趣愛好、退休后無聊狀態(tài)→身體活動→身體活動持續(xù)認同感”和“生活事件→效果期待→身體活動”2條關鍵路徑。

同理，訪談對象3 開放性編碼構成的路徑為：“退休無事可做→種菜→拆遷后無地可種→無身體活動→身體活動（走路）”“關節(jié)疼痛→無身體活動→身體活動（走路）→疼痛緩解”和“年齡大，感知體力不足和小便出血→放棄身體活動”“女兒生病住院→照顧女兒，承擔家務”，進行選擇性編碼并精簡后的路徑為“退休后無聊狀態(tài)、疼痛→身體活動→身體活動持續(xù)認同感”和“生活事件→人格特質(zhì)→身體活動”。

訪談對象11 在跌倒后仍進行身體活動，原因在于他對身體活動的理解感知，即身體活動后會保持其身材處于瘦的狀態(tài)，認同觀點為“千金難買老來瘦”?；谠L談對象11 的事實，生成了新的核心類屬，即價值觀。衰弱老年人應對生活事件時，其價值觀會影響決策[18]。詳見表4。

表4 訪談對象11 的訪談數(shù)據(jù)與開放編碼

綜合分析訪談對象3、訪談對象9、訪談對象11 的身體活動演進路徑，認為衰弱老年人衰弱前身體活動行為形成過程的主要影響因素包含“退休后狀態(tài)”“興趣愛好”“身體活動的理解感知”和“身體活動持續(xù)認同感”等核心類屬，據(jù)此形成該階段的身體活動行為演進過程，“生活事件”“效果期待”“人格特質(zhì)”和“價值觀”這些核心類屬形成衰弱老年人衰弱后的身體活動行為演進過程，生活事件后動態(tài)地應對態(tài)度是衰弱老年人衰弱后身體活動行為的關鍵影響因素，且達到飽和。

2.3 研究發(fā)現(xiàn)

2.3.1 衰弱老年人身體活動行為演進過程

綜合上述演進路徑，通過歸納、合并編碼內(nèi)容，理論性編碼并簡化，得到衰弱老年人身體活動連續(xù)動態(tài)演進初步模型及路徑圖，見圖3、圖4。

圖3 衰弱老年人身體活動演進路徑初步圖

圖4 衰弱老年人身體活動演進路徑圖

圖4 完整呈現(xiàn)了衰弱老年人身體活動發(fā)展的連續(xù)動態(tài)邏輯，該邏輯與HOOK 理論模型有相似之處，可用類似HOOK 模型的結構表達。HOOK 模型中觸發(fā)、行動、酬賞、投入的劃分可以對編碼內(nèi)容進行更好的歸類。因此，重新組織以上邏輯，并繪制模型圖，“O”型模型可以形象生動地表述衰弱老年人身體活動行為演進過程的動態(tài)性、連續(xù)性和轉(zhuǎn)折性，見圖5。

圖5 衰弱老年人身體活動演進“O”型模型

2.3.2 衰弱老年人身體活動行為發(fā)展特征

2.3.2.1 具有階段性且路徑不同

衰弱老年人的身體活動經(jīng)歷衰弱前、衰弱后2 個階段，不同階段的路徑不同。衰弱前階段的決策過程遵循：在動機的觸發(fā)下行動，行動后持續(xù)認同感是維持身體活動的重要因素。衰弱后階段的決策過程遵循：面對生活事件，應對態(tài)度影響身體活動的效果期待，同時在人格特質(zhì)和價值觀協(xié)同作用下，影響新的動機形成。

2.3.2.2 生活事件是身體活動行為轉(zhuǎn)變的關鍵點

生活事件常給衰弱老年人帶來身心壓力，對其身體健康造成影響[19]。比較訪談對象衰弱前和衰弱后身體活動的2 條路徑發(fā)現(xiàn)，生活事件是老年人身體活動行為改變的轉(zhuǎn)折點，生活事件的應對態(tài)度整合了2 條路徑，可用于保持衰弱老年人身體活動行為的連續(xù)性，成為推動身體活動行為演進的關鍵影響因素。

2.3.2.3 內(nèi)化過程推動身體活動行為演進

年齡刻板印象[20]是指社會文化所共享的關于老化過程和老年群體的觀念與預期，有積極與消極、顯性與隱性之分。當面對年齡相關的負面信息時，老年人會采取向下比較的策略，認同同齡人都老了，而自我知覺年輕化的現(xiàn)象被稱為“年齡組分離”[21]。年齡組分離有利于降低老年人年齡刻板印象的有害后果，維持老年人積極的自我概念?！澳挲g刻板印象內(nèi)化”是社會年齡刻板印象被接受并融入自我概念的過程[20]。自我概念反映的是關于自我的界定與評價，是年齡刻板印象所引起的刻板印象內(nèi)化或年齡組分離的結果，本研究包括人格特質(zhì)（如愛冒險）和價值觀（如“千金難買老來瘦”）。

老年人存在年齡刻板印象和年齡組分離現(xiàn)象，衰弱老年人面對生活事件時，對于身體活動的決策會借助年齡刻板印象的內(nèi)化形成年齡認同和年齡組分離的對比效應，拒絕年齡認同維持積極的自我概念，以適應外部環(huán)境變化的過程，以及由此產(chǎn)生新的動機，激發(fā)身體活動。這一觀點與郭愛妹[22]分析的“年齡刻板印象內(nèi)化與分離模型”理論一致。

3 主要研究結論與啟示

3.1 研究結論

生活事件的應對態(tài)度是推動不同衰弱老年人進行身體活動的關鍵影響因素，同時人格特質(zhì)和價值觀通過內(nèi)化作用在身體活動決策中發(fā)揮作用。

3.2 研究啟示

身體活動是疾病恢復及慢性病管理的有效措施之一。提高身體活動依從性，促進慢性病的有效管理，改善衰弱老年人健康狀態(tài)，是醫(yī)護共同關注的健康主題。衰弱老年人身體活動演進“O”型模型揭示了衰弱老年人身體活動演進路徑及內(nèi)化過程。今后，在臨床疾病管理及院外延續(xù)護理時，應重視衰弱老年人身體活動演進路徑及內(nèi)化過程在身體活動策略制定中的應用。