薛友儒，尉喜燕，黃小芳，孫 波，竺傳鈺

山東大學齊魯醫(yī)院，山東 250000

2020 年2 月，人力資源社會保障部與國家市場監(jiān)管總局、國家統(tǒng)計局公布了新職業(yè)“呼吸治療師（respiratory therapist, RT）”[1]。呼吸治療師是從事呼吸治療工作的專業(yè)技術人員，其可以在醫(yī)生指導下運用專業(yè)措施給予心肺功能不全的病人預防、評價、診斷、治療、管理、教育和照顧[2]。隨著危重癥醫(yī)學技術的發(fā)展，各種現(xiàn)代化搶救、治療專業(yè)設備不斷更新，在日常工作中能熟練操作各種呼吸支持設備并熟悉臨床工作的呼吸治療師日漸發(fā)揮重要作用。但由于我國呼吸治療專業(yè)起步較晚，呼吸治療相關從業(yè)人員較少[2]，且大部分呼吸治療師由護士外出進修后轉變而來，無法滿足臨床需求[3]。人員不足、專業(yè)化發(fā)展緩慢等也導致呼吸治療師崗位職責不清，一直處于醫(yī)生和護士中間的尷尬地帶，造成崗位職責混亂，不利于科室管理和發(fā)展。明確呼吸治療師的崗位職責是開展呼吸治療工作的最基本條件。護士醫(yī)療質量責任模型由Oldland 等[4]構建，該模型制定了護士崗位職責的7 個主要維度，進一步明確了護士的主要工作責任框架。本研究以護士醫(yī)療質量責任模型為研究框架，結合人力資源社會保障部對呼吸治療師的定義和相關文獻，制定了呼吸治療師崗位職責方案。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

成立研究小組，小組成員共10 人，其中主任護師1人、副主任醫(yī)師2 人、主管護師2 人、呼吸治療師2 人、康復治療師1 人、護師2 人。研究小組主要負責檢索相關文獻資料、制定專家函詢調查問卷、回收整理專家反饋意見、形成呼吸治療師崗位職責方案。

1.2 形成方案草案

檢 索the Cochrane Library、CINAHL、PubMed、OVID、EMbase、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫中關于呼吸治療師的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、類實驗性研究及專家共識；檢索美國護士協(xié)會[5]、美國個案管理學會[6]和美國個案管理師認證委員會[7]官方網(wǎng)站及其出版的相關實踐指南，獲取呼吸治療師相關信息。以護士醫(yī)療質量責任模型為框架，結合國內(nèi)呼吸治療師工作實踐，確定呼吸治療師崗位職責方案的一級指標。對呼吸治療師參與重癥監(jiān)護室（ICU）病人安全轉運的效果進行研究，明確呼吸治療師參與危重病人轉運可以顯著降低意外脫管、供氧中斷、呼吸困難或窒息、墜床或擦傷、碰傷等風險，提高病人轉運滿意度，呼吸治療師在ICU 護理中發(fā)揮著重要作用[8]。基于以上結果，參考歐美國家呼吸治療師崗位職責，借鑒國外先進的管理經(jīng)驗，結合我國醫(yī)藥衛(wèi)生護理實際情況和衛(wèi)生政策，形成符合我國國情的呼吸治療師崗位職責方案初稿。選取2 名具有副高級以上職稱、本科以上學歷、10 年以上ICU 工作經(jīng)驗的專家及2 名呼吸治療師進行咨詢，匯總專家及呼吸治療師意見，經(jīng)過研究小組討論，結合臨床實際對呼吸治療師崗位職責方案初稿進行修訂，形成呼吸治療師崗位職責方案草案。

1.3 編制專家函詢問卷

基于呼吸治療師崗位職責方案草案形成專家函詢問卷，共分為3 個部分。1）致專家信：簡要介紹本研究的背景、方法、意義和注意事項。2）呼吸治療師崗位職責方案草案函詢表：一級指標7 項、二級指標18 項、三級指標78 項，邀請專家采用Likert 5 級評分法對各指標重要性進行評價，“非常重要”計5 分，“重要”計4 分，“一般重要”計3 分，“不重要”計2 分，“非常不重要”計1 分。3）專家基本情況調查表：內(nèi)容包括年齡、工作年限、學歷、職稱、工作領域以及專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 遴選函詢專家

從黑龍江省、北京市、山東省、四川省、天津市的11 所醫(yī)院及高等院校選取22 名專家作為函詢專家。納入標準：1）為醫(yī)療、護理、康復領域專家；2）在三級甲等醫(yī)院ICU 相關科室或高等院校工作≥10 年；3）本科及以上學歷；4）副高級及以上職稱，臨床一線護理專家職稱可適當放寬至中級，但不超過專家總人數(shù)的10%[9]；5）知情同意，自愿參與本研究。

1.5 實施專家函詢

通過郵件、微信等方式向專家發(fā)放函詢問卷，請專家在1 周內(nèi)回復，對問卷意見進行匯總、整理，對修改部分進行說明，經(jīng)研究小組審核論證后開始第2 輪專家函詢。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 28.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、百分比（%）、均數(shù)±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述，采用問卷有效回收率表示專家積極程度，問卷有效回收率即回收的有效問卷數(shù)占發(fā)放的問卷數(shù)的比例；采用專家權威系數(shù)（Cr）表示專家權威程度，Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca 為專家判斷依據(jù)，Cs 為專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度，Cr 越高說明專家權威性越高；采用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall' s W）表示專家意見協(xié)調程度，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

22 名專家全部按時完成問卷咨詢，年齡（45.00±7.26）歲；工作年限（27.25±10.43）年；碩士及以上學歷17 人（77%），本科5 人（23%）；副高級及以上職稱20人（91%），中級職稱2 人（9%）。

2.2 專家積極程度

2 輪專家函詢均發(fā)放問卷22 份，回收有效問卷22份，問卷有效回收率均為100%。

2.3 專家權威程度

一般認為Cr≥0.7 即研究結果可靠。本研究中，第1 輪專家函詢Ca 為0.70～1.00，Cs 為0.50～0.90，Cr為0.70～0.95，均 值 為0.82。第2 輪 專 家 函 詢Ca 為0.70～1.00，Cs 為0.70～0.90，Cr 為0.80～0.95，均值為0.90。2 輪專家函詢均Cr≥0.7，表明結果有較高可信度。

2.4 專家意見協(xié)調程度

第1 輪專家函詢一級指標、二級指標、三級指標變異系數(shù)均值分別為0.06，0.08 和0.06，第2 輪專家函詢一級指標、二級指標、三級指標變異系數(shù)均值為0.07，0.06 和0.10。第1 輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.275，第2 輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.259，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。專家意見協(xié)調程度見表1。

表1 專家意見協(xié)調程度

2.5 專家函詢結果

第1 輪專家函詢后，有12 名（55%）專家提出17 條建議，按照專家意見和建議進行集體討論，對指標進行刪減、修改和補充。1）專家認為“循證科學”范圍比較小，未體現(xiàn)創(chuàng)新的含義，故建議將一級指標中“循證科學”改為“科研與創(chuàng)新”；2）專家認為一級指標中“保證安全”體現(xiàn)不出工作的主動性，故建議改為“促進安全”；3）專家認為二級指標中“日常治療”過于口語化，故建議改為“常規(guī)治療”；4）專家建議將二級指標中“教學管理”改為“教學培訓”，這樣更能體現(xiàn)培訓的作用；5）專家建議將二級指標中“生理需要”和“心理需要”改為“生理關懷”和“心理關懷”，從而實現(xiàn)與一級指標相吻合；6）專家認為三級指標中“記錄各項監(jiān)測結果”為一項基本操作，無須特殊強調，故建議刪除；7）專家認為儀器設備各指標的監(jiān)測是非常重要的，故建議增加對儀器設備各指標監(jiān)測的內(nèi)容，即“呼吸機、體外膜肺氧合（ECMO）等呼吸治療設備各項指標監(jiān)測”；8）根據(jù)專家意見，對其他指標的語言、表達、語序進行適當修改和潤色。

第2 輪專家函詢后，有8 名（36%）專家提出9 條建議，按照專家意見和建議進行集體討論，對指標進行修改。1）專家認為三級指標中“保持病房環(huán)境安靜整潔”和“保持病房物品整齊有序”兩項工作主要由護士完成，但呼吸治療師應積極參與病房管理，故建議改為“協(xié)助護士保持病房環(huán)境安靜整潔”和“協(xié)助護士保持病房物品整齊有序”；2）專家認為呼吸治療師需要隨時掌握最新的技術，故建議將三級指標“呼吸功能的監(jiān)測”改為“應用超聲對病人呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測”；3）專家建議將三級指標“吸入治療”改為“霧化吸入治療”，這樣表述更加精準；4）再次對語言表達進行討論、完善。最終形成的呼吸治療師崗位職責方案包括一級指標7項、二級指標18 項、三級指標78 項。見表2。

表2 呼吸治療師崗位職責方案重要性得分、變異系數(shù)及權重

3 討論

3.1 應用Delphi 法構建呼吸治療師崗位職責方案具有必要性

呼吸治療師的工作內(nèi)容主要是為全院范圍內(nèi)呼吸功能不全的病人提供以各類呼吸支持治療和氣道管理為主的臨床操作技術，在危重肺炎病人救治中起著重要作用。但就目前而言，我國呼吸治療師仍存在人員短缺、教學培訓體系相對缺乏[10]、沒有職稱評定體系[11]等問題，其崗位職責和護士職責存在交叉、模糊、界定不清的現(xiàn)象[12]，因此制定明確、統(tǒng)一、規(guī)范的呼吸治療師崗位職責非常必要。同時，呼吸治療專業(yè)在我國處于新興發(fā)展階段，清晰的崗位職責和職業(yè)發(fā)展目標不可或缺，沒有明確的崗位職責也會導致呼吸治療師工作范圍界限模糊，嚴重限制呼吸治療專業(yè)的推廣。

3.2 構建的呼吸治療師崗位職責方案具有可靠性

本研究2 輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，第1 輪專家函詢有12 名（55%）專家提出17 條建議，第2 輪專家函詢有8 名（36%）專家提出9 條建議，充分體現(xiàn)了專家對本研究較高的關注度和積極性。22 名專家工作領域涉及醫(yī)療、護理、康復，其在專業(yè)領域方面均具有一定代表性。22 名專家工作年限（27.25±10.43）年，碩士及以上學歷17 人（77%），副高級及以上職稱20 人（91%），表明專家在本領域具有豐富的專業(yè)知識及工作經(jīng)驗。2 輪專家函詢均Cr≥0.7，表明專家函詢結果可靠。

3.3 構建的呼吸治療師崗位職責方案具有科學性

本研究呼吸治療師崗位職責方案構建過程中應用了護士醫(yī)療質量責任模型，促進了呼吸治療師與護士職責的有效銜接，既體現(xiàn)了呼吸治療師和護士責任的相關性，又體現(xiàn)了二者的區(qū)別，其采用有目的、有計劃的步驟和行動，有利于將呼吸治療師的崗位職責落實于臨床實踐。

3.3.1 環(huán)境管理

環(huán)境管理的權重為0.141，在7 個一級指標中排在第6 位，說明環(huán)境管理指標的重要性在一級指標中相對較低。病房環(huán)境管理是護士的主要職責之一，已有研究表明，病房環(huán)境噪聲對病人的心理會造成很大影響[13]。還有研究發(fā)現(xiàn)，住院病人所在病房環(huán)境的布局和配套輔助設施是導致病人發(fā)生跌倒的第一危險因素[14]。呼吸治療師作為病房管理的參與者，有責任協(xié)助護士保持良好的病房環(huán)境。在環(huán)境管理指標中，呼吸治療師的職責不僅包括病房環(huán)境管理，還包括操作環(huán)境的管理。呼吸治療師需要經(jīng)常參與氣管切開、支氣管鏡檢查等無菌操作，故保持病房的良好環(huán)境和操作的無菌化是呼吸治療師的工作內(nèi)容之一。

3.3.2 促進安全

促進安全的權重為0.144，在7 個一級指標中權重較高，說明在實施治療和護理的同時保證病人安全是呼吸治療師重要的工作內(nèi)容。評估是護理程序的第1步，也是制定治療方案的重要環(huán)節(jié)。因此，呼吸治療師崗位職責方案將“風險評估”作為二級指標之一，要求呼吸治療師重點評估病人的咳痰力量、誤吸風險、呼吸功能等，從病人入院即實施準確、全面、動態(tài)的評估，并根據(jù)結果為病人制訂有效的干預措施，貫穿病人住院全過程。

3.3.3 醫(yī)療行為

醫(yī)療行為的權重為0.145，在7 個一級指標中權重最高，與臨床實際情況相吻合，說明呼吸治療師最主要的崗位職責是進行相應的醫(yī)療護理活動，保證病人治療和護理效果。復旦大學附屬中山醫(yī)院將實施并管理各項呼吸治療工作、按操作規(guī)程進行各項呼吸治療操作作為呼吸治療師最主要的崗位職責之一[15]。本研究根據(jù)《呼吸治療師國家職業(yè)技能標準》進一步細化呼吸治療師的具體醫(yī)療行為，將呼吸治療師的職責具體到每項操作，使醫(yī)生、護士和呼吸治療師工作內(nèi)容的區(qū)別更加明確。《國家職業(yè)技術技能標準》中將睡眠監(jiān)測作為一級/高級技師的工作內(nèi)容，而在本研究中考慮到呼吸治療師人員緊張，客觀條件限制，可能難以實現(xiàn)睡眠監(jiān)測，故暫未將睡眠監(jiān)測列入呼吸治療師崗位職責。

3.3.4 人文關懷

人文關懷指標的權重為0.144，在7 個一級指標中排名較高。國務院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，要提升醫(yī)療水平和質量，加強醫(yī)療服務人文關懷，構建和諧醫(yī)患關系[16]。人文關懷是護士對病人充滿愛心的人際互動，體現(xiàn)了以人為本的實質內(nèi)涵，人文關懷是護理的核心，沒有關懷就沒有護理[17]。呼吸治療師和病人接觸機會較多，應將滿足病人基本的生理需要和心理需要作為一項重要的工作職責，要求呼吸治療師不僅要有精湛的專業(yè)技術，更要注重病人的心理護理。

3.3.5 科研與創(chuàng)新

《呼吸治療師國家職業(yè)技能標準》中提到呼吸治療師應參與呼吸治療相關技術與設備的研究、開發(fā)和推廣，應能夠進行床旁帶教和培訓。我國部分醫(yī)院設置了專職呼吸治療師崗位，其主要工作內(nèi)容包含創(chuàng)新轉化、發(fā)明創(chuàng)造和學科建設等[18]。本研究構建的呼吸治療師崗位職責方案將科研創(chuàng)新、教學培訓和學科建設作為呼吸治療師的重要職責，這就要求呼吸治療師不僅要做好基本的臨床工作，還要加強教學、科研等能力，能夠參與學科建設。

3.3.6 行為關系

本研究構建的呼吸治療師崗位職責方案將行為關系分為人際關系和專業(yè)關系，臨床工作中產(chǎn)生的人際關系錯綜復雜，呼吸治療師如不能妥善處理，就可能陷入人際沖突的困境，故要求呼吸治療師必須保持平和、冷靜，以寬容、大度的胸懷履行職責。呼吸治療師每天面對的都是危重病人，面對病情變化時需要快速做出決策，這就要求其具備扎實的實踐技能和理論知識，需要將各個專業(yè)的知識融會貫通，在實踐中靈活應用。

3.3.7 領導行為

領導力是一種過程、能力和影響力，是在臨床環(huán)境中通過影響和協(xié)調病人、家屬及其他醫(yī)療團隊成員，與之建立信任的關系，以整合護理，使病人獲得積極的治療結果[19]，其具有臨床專業(yè)知識、有效溝通、協(xié)作、協(xié)調和人際理解5 個特征[20]。領導力是呼吸治療師重要的能力之一，對病人（護理質量和病人安全）、護理人員（工作滿意度和團隊配合）有重要影響。本研究以領導力的5 個特征為基礎，從領導力的“感召力”“前瞻力”和“控制力”3 個維度結合臨床實際狀況制定呼吸治療師領導行為的下屬指標。

4 結論

本研究通過2 輪專家函詢構建呼吸治療師崗位職責方案，咨詢結果可靠，所構建的方案科學、合理，能夠為呼吸治療師的臨床實踐內(nèi)容提供參考。但本研究選取的函詢專家所處地區(qū)相對集中，代表性存在一定不足。此外，本研究結果尚未應用于臨床，臨床效果需要進一步驗證，使該崗位職責方案不斷完善。