劉 嘉，劉 芳

1.四川護理職業(yè)學(xué)院，四川 618000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性疾病，被公認為是衰老的表現(xiàn)之一，病人關(guān)節(jié)存在退行性、磨損性改變[1]。KOA 是一個動態(tài)過程，現(xiàn)階段的治療尚無法阻止其進展，而是主要以減輕疼痛、降低殘疾率為目的。已有研究顯示，KOA 病人的個體行為、社交活動、社區(qū)服務(wù)等社會生態(tài)方面均會受到不同程度的影響[2]，因此，自我管理（self-management）在KOA病人中顯得尤為重要。自我管理涉及保護、促進健康以及管理慢性病病人身體、情緒和社會影響所必需的行動和行為[3]。這種管理是一個動態(tài)、迭代的過程，需要病人采用多種策略以滿足其在日常生活中應(yīng)對疾病的自我需求，是慢性病病人治療的重要組成部分。成功的自我管理需要個人、家庭和醫(yī)療保健者積極參與[4]。對KOA 病人開展健康管理是防治疾病的最佳途徑。目前，KOA 病人的自我管理過程還存在管治不協(xié)調(diào)、管理方法不健全等一系列問題[5]。我國KOA 病人自我管理水平亟待提高[6]。本研究從有效提高KOA病人自我管理水平，促進其心理健康發(fā)展角度考量，探討KOA 病人自我管理發(fā)展的影響因素和機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月—10 月在陜西省陜南、陜北、關(guān)中三級甲等醫(yī)院骨病科住院的病人作為研究對象。納入標準：1）符合中華醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)會制定的診斷標準[7]；2）年齡≥36 歲；3）具備基本問卷理解能力；4）意識清楚，能自主回答問題；5）知情同意并愿意參加本調(diào)查。排除標準：1）有骨關(guān)節(jié)手術(shù)史；2）合并呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病或傳染病，或患有嚴重精神疾??；3）無法判定原始病情。最終納入672 例病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表由研究者自行研制，包括人口學(xué)變量、患病時間、日常生活能力等內(nèi)容。

1.2.2 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷（Adaption，Partnership，Growth，Affection and Resolve，APGAR）

該問卷適用于18 歲以上受訪者對家庭功能主觀、量化的評價[8]。問卷包括5 個條目，從“經(jīng)常這樣”到“幾乎很少”依次計0～2 分，總分0～10 分，7～10 分提示家庭功能良好，4～6 分提示家庭功能中度障礙，0～3分提示家庭功能嚴重障礙。

1.2.3 慢性病自我管理行為量表

該量表用于評估慢性病病人自我管理行為水平，其Cronbach's α 系數(shù)為0.91[9]。量表包括運動鍛煉（6個條目）、認知性癥狀管理實踐（6 個條目）、與醫(yī)生溝通（3 個條目）3 個維度，總分0～69 分，得分越高表明自我管理行為越好。為使各維度間具有較好的可比性，采用得分率進行標準化，得分率=該維度實際得分/該維度理論最高得分×100%，根據(jù)得分指標將自我管理水平分為高、中、低3 個等級，其中≥80%為自我管理水平高，＞40%～＜80%為自我管理水平中等，≤40%為自我管理水平低[10]。

1.2.4 視覺模擬評分表（Visual Analogue Scale，VAS）

該量表由美國國家衛(wèi)生研究院臨床研究中心研發(fā)[11]，總分0～10 分，得分越高表明疼痛程度越高，其中，0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛，不影響入睡；4～6分為中度疼痛，影響入睡，尚能忍受；7～10 分為重度疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠。

1.3 質(zhì)量控制

本研究嚴格按照課題質(zhì)量控制工作規(guī)范及方法對樣本抽樣、問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)錄入管理等調(diào)查全過程進行質(zhì)量控制。調(diào)查員和質(zhì)控員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并通過考核。共發(fā)放問卷690 份，剔除無效問卷后剩余有效問卷672 份，問卷有效回收率為97.39%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)整理和分析。定量資料不符合正態(tài)分布時采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進行描述，定量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差（x±s）進行描述，定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）進行描述。采用t檢驗、方差分析進行單因素分析。采用Pearson 相關(guān)分析慢性病自我管理行為量表得分與APGAR 得分的相關(guān)性。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，將慢性病自我管理行為量表得分作為因變量，進行線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KOA病人慢性病自我管理行為量表得分與APGAR得分情況

KOA 病人APGAR 總分為（6.49±1.85）分，慢性病自我管理行為量表總分為（21.99±4.23）分，慢性病自我管理行為量表總體、各維度、各條目得分及得分率見表1、表2。

2.2 不同特征病人慢性病自我管理行為量表得分比 較（見表3）

表3 不同特征病人慢性病自我管理行為量表得分比較（x±s，n=672） 單位：分

2.3 KOA病人慢性病自我管理行為量表得分與APGAR得分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，KOA病人慢性病自我管理行為量表總分與APGAR總分呈正相關(guān)（r=0.638，P＜0.01）。

2.4 KOA 病人自我管理行為影響因素的多因素分析

以不同特征病人的慢性病自我管理行為量表得分比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量及APGAR 總分為自變量，自變量賦值方式見表4，以KOA 病人慢性病自我管理行為量表得分為因變量，進行線性回歸分析，結(jié)果顯示：APGAR 總分、性別、年齡、婚姻狀況為KOA病人自我管理行為的影響因素（P＜0.05）。見表5。

表4 自變量賦值方式

表5 KOA 病人自我管理行為影響因素的多因素分析

3 討論

3.1 KOA 病人自我管理行為現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式多專注于管理特定的疾病狀況，這使得大部分病人喪失了疾病自我管理能力。在這個背景下，新慢性病治療范式應(yīng)運而生，形成了病人-提供者的伙伴關(guān)系[12-13]，其由衛(wèi)生保健提供者和護理者通過提供必要的知識、資源和技能提高病人能力，同時也需要病人家庭和社區(qū)提供支持和幫助。本研究選取在陜西省陜南、陜北、關(guān)中三級甲等醫(yī)院骨病科住院的病人作為研究對象進行調(diào)查，結(jié)果顯示，KOA 病人總體自我管理能力處于低水平，與鄧榮悅等[14]研究結(jié)果相似。其原因可能是：1）本次調(diào)查對象年齡≥60 歲者為397 人，占被調(diào)查病人總數(shù)的59%，老年人KOA 患病率較高，基礎(chǔ)性疾病較常見，這部分人群受到不良個體因素（幸福感差、受教育程度低、收入低等）和社會環(huán)境因素（家庭功能差等）影響，不能進行良好的自我管理；2）自我管理行為是為了維持健康發(fā)起的活動實踐，根據(jù)Lorig 博士提出的自我管理理論模型需要病人自身對醫(yī)療、情緒及角色進行管理，還需要解決問題、決策、資源利用、形成病人-病人伙伴關(guān)系、行動計劃及自我定制六項特定技能[15]，這種管理具有多學(xué)科、綜合性強的特點，對于病人而言具有一定難度，加之管理體系中存在管治不協(xié)調(diào)、方法不健全、制度不完善等問題，導(dǎo)致KOA 病人自我管理水平較低。

3.2 KOA 病人自我管理行為的影響因素

3.2.1 性別

本研究結(jié)果顯示，男性和女性在KOA 自我管理經(jīng)驗方面存在差異，女性自我管理行為好于男性，原因可能是無論女性社會背景如何，她們都更容易向他人透露自己的病情，向他人尋求幫助，愿意去嘗試各種方法，而男性受傳統(tǒng)價值觀影響，不愿意公開自己的疾病信息；同時，女性病人角色取向（對工作和家庭角色態(tài)度）使得女性病人對治療疾病的方法有較高的期望，希望盡快回歸正常生活。提示醫(yī)護人員應(yīng)考慮性別因素，根據(jù)不同性別的特點[16]指導(dǎo)病人的疾病自我管理。

3.2.2 年齡

本研究結(jié)果顯示，36～59 歲的KOA 病人比≥60歲的病人自我管理行為更好，原因可能是移動醫(yī)療（mHealth）[17]是當下一種加強疾病自我管理方法的資源，36～59 歲正處于中青年時期，這一類人群能夠有效、快速地接收和利用資源與醫(yī)療保健者溝通，并能積極參與醫(yī)療保健實踐，而≥60 歲的人群進入老年期，其對互聯(lián)網(wǎng)等應(yīng)用較少。美國一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年人上網(wǎng)獲取健康信息的可能性明顯低于中年人；除此之外，老年人對接受KOA 疾病健康教育的執(zhí)行力和理解力也低于中年人[18]。提示醫(yī)護人員及家庭成員應(yīng)增加老年人自我管理動機，可通過認知行為療法、咨詢、家庭療法等[19]使老年病人意識到自我管理對疾病預(yù)防和康復(fù)的重要性，鼓勵照顧者、家庭成員給予老年病人更多的支持和關(guān)注。

3.2.3 婚姻狀況

本研究結(jié)果顯示，離異KOA 病人自我管理行為差于已婚病人。已有研究顯示，婚姻被認為對整體健康結(jié)果具有保護作用[20]，但不同的婚姻狀態(tài)可能對病人產(chǎn)生的影響不同，今后還需進一步探究。

3.2.4 家庭關(guān)懷度

本研究結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度是自我管理的影響因素之一，與崔怡等[21]的研究結(jié)果一致。在疾病管理過程中，需要家庭成員提供給病人身體和心理方面的支持，如日常飲食、藥物、身體活動和情緒護理等，家庭關(guān)懷度越高，病人對家庭功能越滿意，其自我管理越好。家庭成員與病人的積極溝通可以使病人有更高的情緒清晰度[22]，在面對疾病的管理時，會有較好的策略；家庭關(guān)懷度低的病人很少獲得來自家庭成員的幫助和支持，他們總是感到孤獨無助，主觀幸福感較低，不利于病人疾病康復(fù)。提示醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注病人與家庭成員的關(guān)系，鼓勵家庭成員間面對新事物或新問題時多溝通，保持凝聚力。

4 小結(jié)

KOA 病人自我管理行為處于低水平，性別、年齡、婚姻狀況、家庭關(guān)懷度為KOA 病人自我管理的影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注KOA 病人的自我管理能力，采取針對性指導(dǎo)，提高病人生活質(zhì)量。