王 璞，張文陽，王詠峰，夏 寅

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100070 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院耳鼻咽喉頭頸外科，新疆昌吉 831100

貝爾面癱亦稱為特發(fā)性面癱，表現(xiàn)為受影響一側(cè)的面部肌肉部分或完全不能自主運(yùn)動[1-2]。其發(fā)病率為(11.5～53.3)/10萬，15～45歲人群發(fā)病率最高[3]。貝爾面癱的病因尚未明確，主要與解剖結(jié)構(gòu)、病毒感染、缺血、炎癥和冷刺激有關(guān)[4]。該病屬于自限性疾病，經(jīng)藥物保守治療后治愈率可達(dá)94%[5]。但對保守治療無效的患者，是否手術(shù)、何時手術(shù)、如何手術(shù)以及術(shù)后效果如何，目前在學(xué)術(shù)界仍存在爭議[3]。2019年一項(xiàng)Meta分析為貝爾面癱的手術(shù)治療提供了有力證據(jù)，該研究證實(shí)貝爾面癱3個月內(nèi)接受面神經(jīng)減壓術(shù)可提高患者恢復(fù)率，且經(jīng)乳突入路和經(jīng)顱中窩入路術(shù)后效果無明顯差異[6]。

近年來，面神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)成熟并廣泛應(yīng)用于耳科-側(cè)顱底及頭頸腫瘤的手術(shù)中[7]，包括中耳膽脂瘤、顳骨惡性腫瘤、頸靜脈球瘤、聽神經(jīng)瘤以及腮腺腫瘤手術(shù)，其不僅可用于精確定位并暴露面神經(jīng)，且可在切除面神經(jīng)周圍病變或腫瘤時實(shí)時預(yù)警，避免損傷面神經(jīng)[8]。但貝爾面癱患者由于面神經(jīng)功能下降，面神經(jīng)直接刺激閾值的范圍以及面神經(jīng)的直接刺激閾值能否預(yù)測術(shù)后面神經(jīng)功能的恢復(fù)，目前尚存疑慮。本研究通過收集、分析貝爾面癱患者術(shù)中面神經(jīng)直接刺激閾值，探索面神經(jīng)監(jiān)測在貝爾面癱患者中的應(yīng)用價值以及面神經(jīng)直接刺激閾值與術(shù)后面癱恢復(fù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊(duì)列研究。以2015年6月—2022年10月北京天壇醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行經(jīng)乳突-上鼓室入路面神經(jīng)減壓的貝爾面癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)貝爾面癱患者，經(jīng)保守治療至少1個月效果不佳，面癱HB分級為Ⅴ級或Ⅵ級[9]；(2)術(shù)前面神經(jīng)電圖(electroneurography，ENoG)較健側(cè)下降超過90%；(3)發(fā)病3個月內(nèi)接受面神經(jīng)減壓手術(shù)；(4)術(shù)中使用面神經(jīng)監(jiān)測并準(zhǔn)確記錄面神經(jīng)直接刺激閾值。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪不滿1年或隨訪記錄不完整。

本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)(審批號：KY2023-131-01)，并豁免患者知情同意。

1.2 術(shù)中面神經(jīng)刺激

面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測均由同1名醫(yī)生完成?；颊呷闅夤懿骞軡M意后，將面神經(jīng)監(jiān)測(Nicolet，美國)皮下針式記錄電極插入患者患側(cè)眉毛末端(眼輪匝肌，Oculi)和口角(上口輪匝肌和下口輪匝肌，Oris)，接地電極插入心前區(qū)胸骨處皮下。將電極通過連接盒與前置放大器相連，當(dāng)術(shù)中刺激電極刺激面神經(jīng)時，可檢測到超過100 μV的面部肌肉肌電圖并顯示在計算機(jī)顯示器上。在記錄的面神經(jīng)直接刺激閾值中，從0.1 mA逐步增大刺激量，最高增至3 mA。

1.3 手術(shù)方式及面神經(jīng)監(jiān)測

所有患者均由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)生操作，手術(shù)方式采用經(jīng)乳突-上鼓室入路面神經(jīng)減壓，耳后“C”型切口，暴露乳突骨皮質(zhì)，開放乳突，上至中顱底，下至乳突尖二腹肌嵴，前至外耳道后壁，后至乙狀竇，暴露水平半規(guī)管和砧骨短腳，以二腹肌嵴前緣定位面神經(jīng)垂直段下端(莖乳孔區(qū))，以水平半規(guī)管和后半規(guī)管夾角(二者之間即為面神經(jīng)垂直段)定位面神經(jīng)垂直段上端；面神經(jīng)垂直段暴露后，繼續(xù)暴露鼓索神經(jīng)，開放面隱窩，暴露砧鐙關(guān)節(jié)，繼續(xù)向前開放上鼓室，暴露錘砧關(guān)節(jié)，先分離砧鐙關(guān)節(jié)，后分離錘砧關(guān)節(jié)，取出砧骨，去除錘骨頭，磨除后拱柱及齒突，暴露面神經(jīng)水平段及膝狀神經(jīng)節(jié)，將面神經(jīng)由膝狀神經(jīng)節(jié)至面神經(jīng)垂直段至少180°去除骨質(zhì)。面神經(jīng)暴露后，刺激電極直接刺激面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)段，刺激電流由0.1 mA開始，逐漸上升，直至面神經(jīng)有反應(yīng)，并記錄面神經(jīng)直接刺激閾值，最大刺激量不超過3 mA。刺激完成后，切開面神經(jīng)表面被膜，將面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔進(jìn)行減壓(圖1)，采用鈦質(zhì)人工聽骨重建聽力，逐層縫合，加壓包扎。

圖1 經(jīng)乳突面神經(jīng)次全程減壓術(shù)

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者臨床資料包括性別、年齡、面癱側(cè)別、發(fā)病時間、面癱分級等。術(shù)后隨訪包括面神經(jīng)功能分級、有無耳流膿、腦脊液漏等并發(fā)癥。將面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級定義為恢復(fù)良好，面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅲ級及以上定義為恢復(fù)不良；按面神經(jīng)直接刺激閾值分為A、B兩組。A組反應(yīng)閾值≤1.5 mA；B組反應(yīng)閾值>1.5 mA，或刺激量增至3 mA仍未記錄到面神經(jīng)反應(yīng)波形。分析術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)情況與面神經(jīng)直接刺激閾值的關(guān)系。

1.5 樣本量檢驗(yàn)效能計算

本研究以術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)良好率為指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)效能估算，A組20例，B組16例，恢復(fù)良好率分別是85%和44%，按照α為0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，經(jīng)計算檢驗(yàn)效率為0.77，基本可滿足研究需求。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。年齡、ENoG等符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；性別、面癱側(cè)別、手術(shù)時機(jī)等計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

本研究共納入貝爾面癱患者36例，男女比例為1.57∶1，平均年齡(45.64±15.06)歲(范圍：18～68歲)；均為單側(cè)發(fā)病(左側(cè)20例，右側(cè)16例)，平均隨訪(16.3±4.0)個月(范圍：12～24個月)，術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)良好組24例(66.7%)，恢復(fù)不良組12例(33.3%)，所有患者術(shù)后均無腦脊液漏、鼓膜穿孔、中耳感染等并發(fā)癥?；謴?fù)良好組與恢復(fù)不良組在年齡、性別、面癱側(cè)別、手術(shù)時機(jī)、術(shù)前ENoG方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 貝爾面癱患者術(shù)中面神經(jīng)直接刺激閾值

36例貝爾面癱患者均在發(fā)病1～3個月內(nèi)接受經(jīng)乳突-上鼓室入路面神經(jīng)減壓手術(shù)，所有患者均在術(shù)中使用面神經(jīng)監(jiān)測并詳細(xì)記錄面神經(jīng)直接刺激閾值(圖2)。結(jié)果僅20例(55.6%，20/36)患者術(shù)中記錄到面神經(jīng)直接刺激閾值，且均≤1.5 mA，16例(44.4%，16/36)患者即使將面神經(jīng)刺激量增至3 mA也未能記錄到面神經(jīng)反應(yīng)波形。

圖2 36例貝爾面癱患者術(shù)中面神經(jīng)直接刺激閾值

2.3 術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)情況與面神經(jīng)直接刺激閾值的關(guān)系

按面神經(jīng)反應(yīng)興奮性分組，A組20例，B組16例，結(jié)果顯示，A組術(shù)后恢復(fù)良好率明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)，見表2。

表2 不同術(shù)中面神經(jīng)直接刺激閾值患者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)情況[n(%)]

3 討論

本研究重點(diǎn)研究了貝爾面癱患者面神經(jīng)直接刺激閾值與術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)貝爾面癱患者的面神經(jīng)直接刺激閾值波動于0.1～1.5 mA不等，若超過1.5 mA引不出面神經(jīng)反應(yīng)，則無需再增加刺激量。術(shù)后面神經(jīng)恢復(fù)是否良好與年齡、性別、面癱側(cè)別、手術(shù)時機(jī)、ENoG均無關(guān)(P均>0.05)，但術(shù)中面神經(jīng)直接刺激閾值≤1.5 mA患者的術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于>1.5 mA的患者(P=0.009)。

術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測主要用于耳科-側(cè)顱底及頭頸手術(shù)中定位面神經(jīng)從而減少面神經(jīng)損傷的風(fēng)險。但在行面神經(jīng)減壓的面癱患者中，面神經(jīng)功能本身是降低的，術(shù)中對面神經(jīng)進(jìn)行直接刺激也證實(shí)該類患者面神經(jīng)常需要0.1 mA以上的刺激量才會有反應(yīng)。本研究中近一半(44.4%)的患者即使刺激量增至3 mA也未引出面神經(jīng)反應(yīng)波形，因此在面癱患者的面神經(jīng)減壓術(shù)中，若僅依據(jù)面神經(jīng)監(jiān)測定位面神經(jīng)并不可靠，有可能給術(shù)者提供錯誤的信號，從而引發(fā)嚴(yán)重后果。因此，對于剛開展面神經(jīng)減壓術(shù)的醫(yī)生，需具備熟練的解剖基礎(chǔ)，術(shù)中通過識別恒定的解剖標(biāo)志來定位并暴露面神經(jīng)，才不至于造成醫(yī)源性的面神經(jīng)損傷[10]，如二腹肌嵴向前即是面神經(jīng)莖乳孔段，水平半規(guī)管定位面神經(jīng)水平段，水平半規(guī)管和后半規(guī)管相交的內(nèi)側(cè)即是面神經(jīng)錐曲段，二者之間即是面神經(jīng)垂直段。

既往術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測主要用于定位面神經(jīng)，近年來關(guān)于術(shù)中面神經(jīng)刺激閾值與術(shù)后面神經(jīng)功能關(guān)系的報道越來越多，但主要集中于聽神經(jīng)瘤和腮腺腫瘤切除術(shù)后面神經(jīng)功能的預(yù)測[8，11-12]。此外，面神經(jīng)監(jiān)測的側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)也可用于面肌痙攣患者面神經(jīng)減壓術(shù)后的癥狀恢復(fù)預(yù)測[13-14]。國外有學(xué)者在2022年研究面神經(jīng)減壓的貝爾面癱患者術(shù)中面神經(jīng)閾值與術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)恢復(fù)良好組的術(shù)中面神經(jīng)刺激閾值明顯低于恢復(fù)不良組，且以1.5 mA為界，閾值在1.5 mA以內(nèi)有反應(yīng)的患者術(shù)后面神經(jīng)功能評分明顯優(yōu)于1.5 mA無反應(yīng)者[15]。筆者團(tuán)隊(duì)自2015年開始即在我國面神經(jīng)減壓患者中使用面神經(jīng)監(jiān)測并記錄面神經(jīng)直接刺激閾值，此研究對本中心行面神經(jīng)減壓術(shù)的貝爾面癱患者進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步驗(yàn)證術(shù)中面神經(jīng)直接刺激閾值與術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)直接刺激閾值不超過1.5 mA患者的術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)率明顯優(yōu)于大于1.5 mA的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)。

對于影響術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)的因素，本研究按患者手術(shù)時機(jī)將其分為1～2個月組和2～3個月組，并探究了性別、年齡、面癱側(cè)別、ENoG及手術(shù)時機(jī)對術(shù)后面神經(jīng)功能的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)恢復(fù)良好組與恢復(fù)不良組在此類因素方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致[16-17]。

ENoG主要用于測量周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和波幅，在一定程度上可反映面神經(jīng)退行性變的程度[18]。ENoG下降的程度可判斷保守治療的預(yù)后效果，如有學(xué)者認(rèn)為ENoG下降超過90%保守治療預(yù)后較差[15]，而Takemoto基于Kaplan-Meier分析，建議將85%變性作為保守治療后預(yù)后不良的預(yù)測臨界值[19]。因此，筆者認(rèn)為ENoG下降超過90%即應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，本研究納入患者的ENoG下降均超過90%，這也是恢復(fù)良好組和恢復(fù)不良組ENoG無明顯差異的原因，未來需擴(kuò)大樣本量對ENoG進(jìn)行細(xì)分，探索ENoG對面神經(jīng)減壓術(shù)后功能恢復(fù)的影響。

研究局限性：本次研究為單中心數(shù)據(jù)，樣本量較小，未來希望開展多中心研究以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的可靠性。

本研究發(fā)現(xiàn)貝爾面癱患者的面神經(jīng)直接刺激閾值分布于0.1～1.5 mA之間，最大不超過1.5 mA，且面神經(jīng)直接刺激閾值≤1.5 mA的患者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)明顯好于>1.5 mA且刺激量增至3 mA仍無反應(yīng)的患者。未來需重點(diǎn)關(guān)注術(shù)中面神經(jīng)直接反應(yīng)閾值≤1.5 mA但術(shù)后效果不佳的患者，并對此類患者進(jìn)行重點(diǎn)分析和深入研究。