王 玲，王 平，蘇仁鳳，趙俊賢，朱 迪，李哲瑋，賀洪峰，羅旭飛，劉 輝，張海絨，王曉輝，陳耀龍，，3，4，5

蘭州大學(xué) 1公共衛(wèi)生學(xué)院 2基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心 3健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院，蘭州 730000 4世界衛(wèi)生組織指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，蘭州 730000 5中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院循證評(píng)價(jià)與指南研究創(chuàng)新單元 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000

臨床實(shí)踐指南(下文簡(jiǎn)稱“指南”)可通過(guò)提供明確的推薦意見，提高醫(yī)務(wù)人員診療行為的一致性，從而使不同發(fā)達(dá)程度地區(qū)的患者更有可能獲得同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[1]?；鶎俞t(yī)療服務(wù)可覆蓋90%的基本衛(wèi)生服務(wù)，在基層醫(yī)療環(huán)境中推廣和應(yīng)用指南，有助于實(shí)現(xiàn)預(yù)防和診療疾病、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、維護(hù)社會(huì)公平等多方面的巨大收益[2-4]。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除診療常見病和多發(fā)病外，還覆蓋基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理等方面內(nèi)容，其就診人群、醫(yī)療資源和人員配置與非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在較大差異[5]。因此，非基層指南應(yīng)用于基層環(huán)境時(shí)，往往存在不適用的情況，并可能帶來(lái)過(guò)度診療的風(fēng)險(xiǎn)及潛在傷害[6-7]。有研究分析了指南中基層相關(guān)建議的證據(jù)情況，發(fā)現(xiàn)62%的證據(jù)與基層醫(yī)療患者不相關(guān)[8]。因此，切實(shí)提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需專門制訂針對(duì)基層實(shí)踐問題、服務(wù)基層醫(yī)務(wù)人員、符合基層醫(yī)療環(huán)境的臨床實(shí)踐指南基層版(下文簡(jiǎn)稱“基層指南”)。

針對(duì)全科醫(yī)生專業(yè)組織制訂和發(fā)布的基層指南研究發(fā)現(xiàn)，僅6個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的專業(yè)組織制訂和發(fā)布了循證基層指南[9]；我國(guó)基層指南相關(guān)研究顯示，多數(shù)基層指南未報(bào)告制訂方法[10-12]。2021年，有學(xué)者通過(guò)德爾菲法調(diào)研6個(gè)國(guó)家的16名專家，提出了基層指南制訂和實(shí)施的相關(guān)建議[13]，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的基層指南制訂方法學(xué)指導(dǎo)手冊(cè)。因此，本研究基于指南制訂中需考慮的內(nèi)容和步驟[14]，旨在系統(tǒng)分析基層指南的制訂方法，并總結(jié)其特殊之處，為基層指南的制訂提供參考。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WanFang Data)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、PubMed、Web of Science，以及英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、新西蘭臨床指南網(wǎng)站(New Zealand Guidelines Group，NZGG)等數(shù)據(jù)庫(kù)和指南網(wǎng)站，獲取2019年1月1日—2021年12月31日發(fā)表的基層指南，并通過(guò)參考文獻(xiàn)追溯和谷歌學(xué)術(shù)進(jìn)行補(bǔ)充檢索，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2022年4月16日。以PubMed為例，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，具體檢索策略詳見圖1。

圖1 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Insti-tute of Medicine，IOM)1990年或2011年對(duì)指南的定義，即指南是根據(jù)特定的臨床情況系統(tǒng)制訂的、幫助臨床醫(yī)生和患者作出恰當(dāng)處理的推薦意見，或針對(duì)臨床問題、基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)、在比較不同干預(yù)措施利弊的基礎(chǔ)上形成的、旨在為患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)的推薦意見。(2)通過(guò)指南題目和內(nèi)容可明確判斷應(yīng)用環(huán)境僅為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如應(yīng)用環(huán)境包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門診部和診所等，或使用者為家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生等基層醫(yī)務(wù)人員。(3)發(fā)表時(shí)間為2019年1月1日—2021年12月31日。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)指南解讀；(2)摘要、信件、評(píng)論等；(3)非中、英文語(yǔ)種發(fā)表；(4)指南全文未報(bào)告制訂方法和過(guò)程。

1.3 文獻(xiàn)篩選

借助文獻(xiàn)管理軟件Endnote X20，研究者兩人一組獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并進(jìn)行交叉核對(duì)，如有沖突則咨詢第三方解決。正式篩選開始前，先進(jìn)行兩輪預(yù)試驗(yàn)，以確保所有研究者的篩選標(biāo)準(zhǔn)一致。具體方法：先閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行第一輪篩選，再閱讀擬納入文獻(xiàn)全文進(jìn)行第二輪篩選，最終確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取

研究者兩人一組獨(dú)立提取納入研究的文獻(xiàn)信息，完成后再進(jìn)行交叉核對(duì)。在正式提取文獻(xiàn)信息前，根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，進(jìn)一步完善資料提取表。提取信息包括指南基本信息(題目、發(fā)表年份、國(guó)家、作者、發(fā)表雜志、制訂單位、關(guān)注疾病、指南工作組基層人員數(shù)量等)和制訂方法信息。制訂方法信息參考《指南2.0：為成功制定指南而系統(tǒng)研發(fā)的全面清單》[14-15]中關(guān)于指南制訂過(guò)程應(yīng)考慮的18個(gè)主題：(1)組織、預(yù)算、規(guī)劃和培訓(xùn)；(2)設(shè)置優(yōu)先領(lǐng)域；(3)指南小組成員；(4)組建指南小組的過(guò)程；(5)確定目標(biāo)用戶和主題；(6)用戶與利益相關(guān)者的參與；(7)利益沖突注意事項(xiàng)；(8)形成問題；(9)考慮結(jié)局指標(biāo)和干預(yù)措施的重要性、價(jià)值觀、偏好及效用；(10)確定納入的證據(jù)類型并檢索證據(jù)；(11)綜合證據(jù)并考慮其他信息；(12)評(píng)價(jià)證據(jù)體的質(zhì)量、強(qiáng)度或可信度；(13)制訂推薦意見并確定推薦強(qiáng)度；(14)對(duì)推薦意見和實(shí)施、可行性、公平性的注意事項(xiàng)的撰寫；(15)報(bào)告與同行評(píng)審；(16)傳播與實(shí)施；(17)評(píng)價(jià)與應(yīng)用；(18)更新。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Microsoft Excel 2019軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

共檢索獲得12 811條文獻(xiàn)記錄，初步篩選后獲得僅適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指南136部，進(jìn)一步閱讀全文后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)指南未報(bào)告制訂方法和制訂過(guò)程，因無(wú)法完成相關(guān)分析而被排除，最終納入20部基層指南，具體文獻(xiàn)篩選流程詳見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

本研究納入的基層指南大部分來(lái)源于發(fā)達(dá)國(guó)家(19部，95%)；最常見的制訂機(jī)構(gòu)類型為大學(xué)/科研機(jī)構(gòu)(8部，40%)；發(fā)表年份方面，2020年發(fā)表的數(shù)量最多，共11部(55%)；關(guān)注學(xué)科主要為護(hù)理學(xué)(4部，20%)、傳染病學(xué)(3部，15%)和消化病學(xué)(3部，15%)；關(guān)注領(lǐng)域主要集中于管理(4部，20%)、治療(4部，20%)和護(hù)理(3部，15%)方面。多數(shù)指南為原版指南(15部，75%)，4部(20%)為改編版指南，1部(5%)為更新版指南。20部指南均未注冊(cè)，其中11部(55%)指南使用了證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，最常用的工具為推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluations，GRADE)，詳見表1。

表1 納入基層指南的基本特征

2.2 制訂方法

整體而言，納入的基層指南對(duì)指南2.0清單中各主題的報(bào)告不充分，平均報(bào)告率為40%。18個(gè)主題中，主題3的報(bào)告率最高(17部，85%)，其中5部指南還提及了專門針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員信息；主題1和主題11的報(bào)告率最低，均僅有3部基層指南提及相關(guān)信息，各主題的報(bào)告情況詳見表2。

表2 基層指南對(duì)指南2.0清單的報(bào)告情況

2.2.1 主題1：組織、預(yù)算、規(guī)劃和培訓(xùn)

僅3部(15%)指南報(bào)告了組織、預(yù)算、規(guī)劃和培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容，主要包括：(1)指南制訂過(guò)程中負(fù)責(zé)行政支持和項(xiàng)目協(xié)調(diào)的人員(如協(xié)會(huì)工作人員、顧問和志愿者)和數(shù)量[21]；(2)指南遵循的指導(dǎo)方針，開展的主要階段和使用的方法，參與的專業(yè)人員[29]；(3)指南制訂的多個(gè)階段，涵蓋了初步草案形成和后續(xù)兩個(gè)階段的驗(yàn)證過(guò)程，如草案制作在初級(jí)保健咨詢的背景下進(jìn)行，草案驗(yàn)證過(guò)程的第一階段由風(fēng)濕病領(lǐng)域?qū)＜彝瓿桑诙A段由全科醫(yī)生和作者聯(lián)合完成[33]。

2.2.2 主題2：設(shè)置優(yōu)先領(lǐng)域

4部(20%)指南報(bào)告了主題2相關(guān)內(nèi)容，其中1部指南報(bào)告執(zhí)行委員會(huì)通過(guò)思維導(dǎo)圖的形式，逐步確定指南的范圍和主要章節(jié)，以及被列為優(yōu)先事項(xiàng)的內(nèi)容[21]；1部基于此前研究的框架和對(duì)家庭醫(yī)生及精神科醫(yī)生的德爾菲調(diào)查，確定了當(dāng)前存在不確定性和需優(yōu)先關(guān)注的領(lǐng)域[29]；其余2部指南僅報(bào)告了優(yōu)先關(guān)注的領(lǐng)域，未說(shuō)明具體使用的方法和流程[25，35]。

2.2.3 主題3：指南小組成員

17部(85%)指南報(bào)告了參與指南制訂的成員情況，其中7部報(bào)告有基層相關(guān)人員參與，5部報(bào)告有患者或患者代表參與，4部明確報(bào)告有方法學(xué)家參與，詳見表3。

表3 基層指南小組成員及分布情況

2.2.4 主題4：組建指南小組的過(guò)程

8部(40%)指南報(bào)告了建立指南小組的過(guò)程，其中3部指南小組直接基于學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)/工作組原有人員組建而成[21，25，32]，4部指南通過(guò)招募方式組建了指南小組[23，25-26，31]，招募過(guò)程中考慮的因素包括學(xué)科或?qū)I(yè)人員興趣；1部指南僅報(bào)告了指南小組成員的來(lái)源地區(qū)[29]，3部指南強(qiáng)調(diào)在指南小組組建過(guò)程中考慮了知識(shí)或地域代表性[21，26，31]。

2.2.5 主題5：確定目標(biāo)用戶和主題

12部(60%)指南報(bào)告了確定目標(biāo)用戶和主題相關(guān)信息。5部指南報(bào)告了涵蓋的范圍和主要內(nèi)容[17，21，26-27，35]，5部指南報(bào)告了主要目的或目標(biāo)[18，20-21，23-24]；6部指南明確報(bào)告了使用對(duì)象[19，21，26-27，32，36]，2部指南還說(shuō)明了目標(biāo)人群[32，36]。

2.2.6 主題6：用戶和利益相關(guān)者的參與

7部(35%)指南報(bào)告了用戶和利益相關(guān)者的參與相關(guān)信息，涉及的利益相關(guān)者包括患者[21，25，32]、公眾或社區(qū)居民[19，21]、制藥公司代表[20]、護(hù)理人員[25]、指南服務(wù)用戶[29]。這些人員通常由指南工作組邀請(qǐng)[29]，或公開招募確定[19，32]，收集其意見和建議的方式多為焦點(diǎn)小組、在線調(diào)查、半結(jié)構(gòu)化訪談和召開討論會(huì)議，多在線上開展。

2.2.7 主題7：利益沖突注意事項(xiàng)

15部(75%)指南報(bào)告了利益沖突注意事項(xiàng)相關(guān)信息。3部指南表示無(wú)任何利益沖突需要聲明[17，18，30]；7部指南詳細(xì)報(bào)告了每位成員潛在的利益沖突[18，20，25，26，31-34]，主要為成員的職業(yè)和社會(huì)角色，接受贈(zèng)款/演講費(fèi)用/咨詢費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)收入情況，以及醫(yī)藥企業(yè)的合作與任職等信息，其中6部指南明確報(bào)告至少1位專家成員在醫(yī)藥企業(yè)的任職或接受其資助的信息，3部指南提供了獲取利益沖突信息的具體網(wǎng)站或途徑[19，32，34]；3部指南報(bào)告了工作組對(duì)于利益沖突的評(píng)估過(guò)程和評(píng)估結(jié)果[16，19，32]；3部指南報(bào)告了整部指南制訂過(guò)程所接受的資金資助情況[20-21，32]，其中2部明確報(bào)告了資助機(jī)構(gòu)的意見不會(huì)對(duì)指南推薦意見產(chǎn)生影響。

2.2.8 主題8：形成問題

7部(35%)指南報(bào)告了臨床問題的形成，可由工作組直接確定[25，27-28]，或核心專家組先提出潛在的相關(guān)問題，經(jīng)更廣泛地專家組討論后，確定最終問題[26]，問題常來(lái)源于文獻(xiàn)綜述結(jié)果和已發(fā)表的指南[23]。確定問題的具體方法包括德爾菲法[28]、共識(shí)會(huì)議法[27]、面對(duì)面會(huì)議法[21，28，31]。此外，2部指南提及采用PICO格式呈現(xiàn)臨床問題[21，25]。

2.2.9 主題9：考慮結(jié)局指標(biāo)和干預(yù)措施的重要性、價(jià)值觀、偏好及效用

僅4部(20%)指南報(bào)告了主題9的相關(guān)內(nèi)容，其中1部指南明確報(bào)告了評(píng)估主要結(jié)果對(duì)于患者的相對(duì)重要性[19]；2部指南考慮了患者偏好與價(jià)值觀的證據(jù)[32，35]，1部指南建議在使用過(guò)程中應(yīng)尋求患者及其家屬的價(jià)值觀、信仰和個(gè)人需求，并尊重患者選擇護(hù)理和治療方案的最終決定[36]。

2.2.10 主題10：確定納入的證據(jù)類型并檢索證據(jù)

15部(75%)指南報(bào)告進(jìn)行了全面系統(tǒng)地證據(jù)檢索，但僅9部指南報(bào)告了檢索的具體數(shù)據(jù)庫(kù)名稱[17-19，21，25，27，29-30，36]，其中5部指南還通過(guò)參考文獻(xiàn)追溯、手動(dòng)檢索等途徑進(jìn)行了補(bǔ)充檢索；僅2部指南明確列出了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[17，26]。

2.2.11 主題11：綜合證據(jù)并考慮其他信息

主題11為報(bào)告率最低的主題之一，僅3部(15%)指南描述了對(duì)證據(jù)綜合和其他信息的考慮，但相關(guān)信息量較少。

2.2.12 主題12：評(píng)價(jià)證據(jù)體的質(zhì)量、強(qiáng)度或可信度和主題13：制訂推薦意見并確定推薦強(qiáng)度

11部(55%)指南同時(shí)報(bào)告了主題12和主題13，其中9部使用的工具均為GRADE，1部使用了韓國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院的證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)[37]，1部使用了Shekelle等[38]研發(fā)的工具。

2.2.13 主題14：對(duì)推薦意見和實(shí)施、可行性、公平性的注意事項(xiàng)的撰寫

5部(25%)指南提及了對(duì)推薦意見和實(shí)施、可行性、公平性的注意事項(xiàng)撰寫的考慮。2部指南強(qiáng)調(diào)了在推薦意見實(shí)施過(guò)程中的知情同意[19，34]，1部指南通過(guò)對(duì)患者和護(hù)理人員的調(diào)查，征求其對(duì)于推薦意見及其可用性等方面的建議[19]，2部指南明確闡述了其對(duì)可行性、可接受性、成本和公平性的具體考量，以及制訂推薦意見時(shí)使用的證據(jù)決策框架[32，35]。

2.2.14 主題15：報(bào)告與同行評(píng)審

關(guān)于報(bào)告與同行評(píng)審，10部(50%)指南報(bào)告了同行評(píng)審過(guò)程，其中6部強(qiáng)調(diào)了評(píng)審專家的外部屬性，3部詳細(xì)介紹了外審小組的人員組成和數(shù)量[21，25，29]，外審小組人數(shù)分別為7人、7人、28人，提及的專業(yè)人員為相應(yīng)領(lǐng)域的臨床醫(yī)生、患者、心理學(xué)家、家庭醫(yī)生、初級(jí)衛(wèi)生保健護(hù)士和藥劑師。

2.2.15 主題16：傳播與實(shí)施

4部(20%)指南描述了傳播與實(shí)施，其中3部詳細(xì)報(bào)告了傳播的途徑和實(shí)施的具體計(jì)劃[21，27，29]，包括借助傳單、網(wǎng)站、社交媒體、宣傳片等方式促進(jìn)傳播，建立專業(yè)的團(tuán)隊(duì)以領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施環(huán)節(jié)，構(gòu)建專門的網(wǎng)站，提供一站式指南相關(guān)信息和實(shí)施輔助工具等。

2.2.16 主題17：評(píng)價(jià)與應(yīng)用

在指南評(píng)價(jià)與應(yīng)用方面，僅2部(10%)指南報(bào)告了相應(yīng)內(nèi)容，1部提供了指南監(jiān)測(cè)和應(yīng)用后的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)[19]，1部評(píng)估了指南的可實(shí)施性并設(shè)計(jì)了實(shí)施研究相應(yīng)的評(píng)估方案[29]。

2.2.17 主題18：更新

6部(30%)指南報(bào)告了更新，影響更新的主要因素為出現(xiàn)影響推薦意見的新證據(jù)[17，20-21，27，32，36]。

3 討論

本研究納入的20部基層指南對(duì)于指南2.0清單中18個(gè)主題的考量并不充分，平均報(bào)告率為40%。其中，對(duì)指南小組成員(85%)、利益沖突注意事項(xiàng)(75%)、證據(jù)檢索和納入(75%)等主題的報(bào)告相對(duì)較好，對(duì)組織、預(yù)算、規(guī)劃和培訓(xùn)(15%)、綜合證據(jù)并考慮其他信息(15%)兩個(gè)主題的報(bào)告率較低。

在文獻(xiàn)篩選過(guò)程中，136篇潛在目標(biāo)文獻(xiàn)中約73%因缺乏對(duì)制訂方法的描述而被排除，在一定程度上反映了當(dāng)前基層指南普遍存在報(bào)告不規(guī)范的問題。此外，英國(guó)研究者針對(duì)初級(jí)保健中的兒童診斷指南開展了Meta流行病學(xué)研究，結(jié)果顯示這些指南的質(zhì)量存在較大差異，基層醫(yī)生需要更高質(zhì)量的指南[39]。有研究者針對(duì)中國(guó)基層指南進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量整體偏低[10]，相較于該項(xiàng)研究，本研究擴(kuò)大了檢索范圍，涵蓋中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)設(shè)置了更為嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，僅納入針對(duì)基層醫(yī)療環(huán)境且描述具體制訂方法的指南，隨后參照指南清單2.0進(jìn)行分析，得出的結(jié)果與之一致，說(shuō)明基層指南在制訂方法和報(bào)告規(guī)范方面仍存在較大的提升空間。

在所有主題中，指南工作組成員是報(bào)告情況最佳的領(lǐng)域，基層醫(yī)務(wù)人員在基層指南制訂過(guò)程中的參與已引起了指南方法學(xué)家和指南制訂者的廣泛關(guān)注。相關(guān)研究指出，基層全科醫(yī)生作為代表參與指南制訂過(guò)程及制訂專門針對(duì)基層的指南，是提高基層醫(yī)療質(zhì)量的重要保障[40]。荷蘭全科醫(yī)師協(xié)會(huì)針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生情況制訂了基層指南，有效提升了基層醫(yī)療中全科醫(yī)生的工作成就感[41]。同時(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員參與指南制訂還有助于增加其對(duì)基層指南的依從性，并在實(shí)踐中不斷反饋完善[42-45]。但目前對(duì)于基層醫(yī)務(wù)人員參與指南制訂的具體要求，如參與人數(shù)比例、主要參與環(huán)節(jié)、角色與職責(zé)等，尚無(wú)明確規(guī)定，需更多研究深入探索。

基于上述分析，關(guān)于基層指南的制訂方法，筆者提出如下建議：

(1)規(guī)范報(bào)告基層指南。本研究顯示制訂方法明晰的基層指南數(shù)量較少，且基層醫(yī)務(wù)人員的參與比例和角色不清晰。建議基層指南撰寫人員參照相應(yīng)的報(bào)告規(guī)范開展指南撰寫工作[46-47]，同時(shí)期刊也可將相應(yīng)的報(bào)告規(guī)范納入稿約，對(duì)基層指南的撰寫提出要求，共同促進(jìn)基層指南的規(guī)范報(bào)告。

(2)研發(fā)基層指南制訂方法。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)指南的制訂，已有多個(gè)國(guó)際組織和指南制訂機(jī)構(gòu)發(fā)布了相關(guān)制訂手冊(cè)或指導(dǎo)性文件，目前尚無(wú)針對(duì)基層指南的制訂方法，故應(yīng)加快推進(jìn)基層指南的制訂方法和標(biāo)準(zhǔn)流程研究，逐步探索基層醫(yī)務(wù)人員參與的途徑、形式、參與比例和具體角色等內(nèi)容，以提升基層指南質(zhì)量，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

(3)鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員參與基層指南的制訂工作。建議對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員開展指南制訂方法學(xué)和指南解讀等方面的知識(shí)培訓(xùn)，有助于提升其參與指南制訂的知識(shí)和能力，本文同時(shí)有助于指南推薦意見的有效實(shí)施，不斷促進(jìn)基層指南的高質(zhì)量發(fā)展。

本研究全面系統(tǒng)地分析了2019—2021年國(guó)內(nèi)外發(fā)布的基層指南制訂方法，為未來(lái)基層指南的制訂提供了證據(jù)參考。同時(shí)，也存在一定的局限性，研究基于基層指南的全文和附件分析其制訂方法，受指南報(bào)告完整性的影響較大，部分指南可能未完整清晰地報(bào)告制訂過(guò)程，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。