姜 輝，韓蒙蒙，徐 軍，朱華棟，劉繼海，于學(xué)忠，孫 佳，盧艷麗，史 迪

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京 100730 北京市隆福醫(yī)院 2重癥醫(yī)學(xué)科 3院長辦公室，北京 100010

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是分級診療制度建設(shè)的重要載體[1-2]。目前，我國已出臺相關(guān)政策以規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，對于構(gòu)建合理的分級診療體系，提升醫(yī)療服務(wù)效率、公平性、可及性起到了積極推進作用[3]。急診科是患者最多、病種最復(fù)雜、搶救任務(wù)最重的科室，由于醫(yī)療資源分布不均衡，大型診療中心急診科患者存在擁擠、滯留現(xiàn)象，影響了危重癥患者的救治效率[4-6]，故分級診療模式的作用愈發(fā)凸顯。2018年4月，中國急診專科醫(yī)聯(lián)體在北京成立，此后各省、市、地區(qū)?？漆t(yī)聯(lián)體相繼成立，在推動急診患者救治、急診學(xué)科發(fā)展和急救技術(shù)提升方面起到了積極作用[7-8]。

為促進急危重病救治水平均質(zhì)化發(fā)展，自2019年12月起，北京協(xié)和醫(yī)院急診科與北京市隆福醫(yī)院建立合作關(guān)系，嘗試探索北京協(xié)和醫(yī)院急診科-北京市隆福醫(yī)院“點對下游醫(yī)院多科室”模式的急診專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，合作模式為“點對多”，即北京協(xié)和醫(yī)院(上游醫(yī)院)急診科作為一個“點”，與北京市隆福醫(yī)院(下游醫(yī)院)ICU、老年醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、消化腎內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科等“多”個科室建立合作關(guān)系，其中上游醫(yī)院急診科危重癥患者均轉(zhuǎn)診至下游醫(yī)院ICU。在醫(yī)聯(lián)體建立初期，轉(zhuǎn)診患者的安全性、預(yù)后存在一定程度的不可預(yù)知性。本研究通過對該醫(yī)聯(lián)體建立前后1年北京市隆福醫(yī)院ICU收治患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況進行分析，探究急診專科醫(yī)聯(lián)體模式在下游醫(yī)院危重癥患者救治中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2018年12月—2020年11月北京市隆福醫(yī)院ICU患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)均為住院危重癥患者(根據(jù)患者疾病狀態(tài)、生命體征、輔助檢查等綜合判斷)，同一患者連續(xù)多次住院時以首次入院情況為主；(3)具有明確的預(yù)后信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重程度、臨床特征或治療措施相關(guān)指標(biāo)存在明顯缺失者。

根據(jù)是否建立急診?？漆t(yī)聯(lián)體，將患者分為建立前組(2018年12月—2019年11月)和建立后組(2019年12月—2020年11月)。本研究已通過北京市隆福醫(yī)院倫理審查委員會審批(審批號：LFYY-2023-11)，并豁免患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 轉(zhuǎn)診流程

為保障轉(zhuǎn)診患者的安全性，建立醫(yī)聯(lián)體時，轉(zhuǎn)診目標(biāo)人群均為病因相對明確且經(jīng)過北京協(xié)和醫(yī)院診療病情穩(wěn)定的患者。后續(xù)僅為序貫性治療，由北京協(xié)和醫(yī)院急診科設(shè)立專門聯(lián)絡(luò)人，聯(lián)系患者家屬及轉(zhuǎn)診醫(yī)院，征得患者及家屬同意后轉(zhuǎn)入下游醫(yī)院相應(yīng)科室(圖1)。

圖1 北京協(xié)和醫(yī)院-北京市隆福醫(yī)院急診?？漆t(yī)聯(lián)體模式患者轉(zhuǎn)診流程圖

1.2.2 資料收集

通過住院患者電子病歷系統(tǒng)，收集所有患者的臨床資料，主要包括：(1)一般資料：患者來源、年齡、性別、入室診斷、是否為疑難病、入ICU第1天首次生命體征及相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)、住院時間、住院費用等，其中疑難病的定義為(滿足任一項即可)：①目前醫(yī)療水平了解較少的疾?。虎陔m為已知疾病，但以當(dāng)前的技術(shù)手段難以確診；③發(fā)病率低，在人群中罕見的疾病。(2)疾病嚴(yán)重程度：急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭估計(sequential organ failure assessment，SOFA)。(3)檢查/治療：有創(chuàng)機械通氣、中心靜脈置管、床旁支氣管鏡檢查、床旁超聲檢查、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)、血管活性藥物、去甲腎上腺素等，其中床旁支氣管鏡、床旁超聲檢查定義為新技術(shù)，即急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立前未開展，而醫(yī)聯(lián)體建立后在上游醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)下開展的新檢查。(4)臨床預(yù)后：包括病情好轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療、院內(nèi)死亡。本研究主要結(jié)局指標(biāo)為院內(nèi)死亡率。

1.3 檢驗效能估算

本研究擬納入ICU患者350例，其中急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立前126例，急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立后224例，患者院內(nèi)死亡率分別為10.3%、12.1%，在檢驗水準(zhǔn)α=0.05的標(biāo)準(zhǔn)下，經(jīng)計算檢驗效能為8%。由于本研究結(jié)局指標(biāo)院內(nèi)死亡率在急診專科醫(yī)聯(lián)體建立前后十分接近，若要達(dá)到差異有統(tǒng)計學(xué)意義需較大的樣本量，故在目前患者例數(shù)的情況下，檢驗效能極低，這從側(cè)面驗證了急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立后未導(dǎo)致患者院內(nèi)死亡率增加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料如符合正態(tài)分布(如住院時間)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；如不符合正態(tài)分布(如年齡、體溫、心率等)，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。性別、入室診斷等計數(shù)資料以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素Logistic回歸分析建立急診?？漆t(yī)聯(lián)體對下游醫(yī)院ICU患者主要臨床結(jié)局的影響。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共350例符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的ICU患者入選本研究。其中急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立前組126例，建立后組224例(其中162例為醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者)。

建立前組男性76例，女性50例；年齡78.00(68.25，84.00)歲。建立后組男性136例，女性88例；年齡68.50(57.00，79.00)歲。相較于建立前組，建立后組年齡降低(P<0.001)，APACHE Ⅱ評分(P=0.005)、SOFA評分(P<0.001)等指標(biāo)均升高，提示建立后組患者病情更嚴(yán)重，詳見表1。

表1 急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立前后下游醫(yī)院ICU患者主要臨床資料比較

2.2 急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立前后下游醫(yī)院ICU患者疾病譜構(gòu)成

急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立前組疾病譜主要由常見的危重癥疾病構(gòu)成，其中占比居前3位的疾病分別為急性心血管疾病(34.1%)、重癥肺炎(25.4%)、外科手術(shù)后(19.0%)，急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立后組疾病譜多樣性增加，疾病譜中感染性休克、腎功能衰竭、重癥胰腺炎的比例有所增加，外科手術(shù)后的比例有所下降，其中占比居前3位的疾病分別為重癥肺炎(31.2%)、腎功能衰竭(13.8%)、急性腦血管病(9.8%)，見圖2。此外，急診專科醫(yī)聯(lián)體建立前組無疑難病患者，急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立后組共25例疑難病患者(3例患者合并3種少見疾病，其中皮肌炎合并肺間質(zhì)纖維化1例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺孢子菌肺炎1例、脫髓鞘病合并肺孢子菌肺炎1例)，其中肺部疾病9例(肺間質(zhì)纖維化6例、肺孢子菌肺炎3例)，風(fēng)濕免疫性疾病7例(系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例、皮肌炎2例、大動脈炎2例)，血液系統(tǒng)疾病5例(多發(fā)性骨髓瘤3例、淋巴瘤2例)，神經(jīng)系統(tǒng)性疾病3例(運動神經(jīng)元病2例、脫髓鞘疾病1例)，少見感染性疾病2例(破傷風(fēng))，心血管疾病1例(擴張型心肌病)，中毒性疾病1例(甲醇中毒)。

圖2 急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立前后ICU患者疾病譜

2.3 急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立前后下游醫(yī)院ICU患者接受檢查/治療情況

相較于建立前組，建立后組中心靜脈置管[52.7%(118/224)比20.6%(26/126)，P<0.001]、CRRT[22.3%(50/224)比4.0%(5/126)，P<0.001]、使用血管活性藥物[21.4%(48/224)比11.9%(15/126)，P=0.037]、去甲腎上腺素[17.0%(38/224)比7.1%(9/126)，P=0.015]的比例均顯著升高。兩組有創(chuàng)機械通氣[21.0%(47/224)比15.9%(20/126)，P=0.306]的比例無顯著差異。

此外，急診專科醫(yī)聯(lián)體建立后，北京市隆福醫(yī)院ICU開展了多項新技術(shù)，其中已廣泛應(yīng)用且具有代表性的新技術(shù)為床旁支氣管鏡操作和床旁超聲檢查。急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立后組224例患者中，實施床旁支氣管鏡操作9例，床旁超聲檢查105例：包括深靜脈穿刺定位及引導(dǎo)17例，心臟超聲20例，肺部超聲21例，消化系統(tǒng)超聲21例，血管超聲16例，腎臟超聲10例。

2.4 急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立前后下游醫(yī)院ICU患者臨床預(yù)后

相較于建立前組，建立后組住院時間[(11.61±9.41)d比 (10.06±7.63)d，P=0.260]、住院費用[(18 982.35(9251.80，51 677.59)元比 39 113.11(19 500.03，68 981.90)元，P=0.067]、院內(nèi)死亡率[12.1%(27/224)比10.3%(13/126)，P=0.753]均無顯著變化。

2.5 建立急診?？漆t(yī)聯(lián)體對下游醫(yī)院ICU患者主要臨床結(jié)局的影響

以上述單因素分析中P<0.001的指標(biāo)為自變量，院內(nèi)死亡率為因變量納入多因素Logistic回歸分析模型，以進一步分析建立急診?？漆t(yī)聯(lián)體對下游醫(yī)院ICU患者主要臨床結(jié)局的影響。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整年齡、SOFA評分、血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、凝血酶原時間、D-二聚體等因素后，建立急診專科醫(yī)聯(lián)體對下游醫(yī)院ICU患者院內(nèi)死亡率無顯著影響(OR=0.994，95% CI：0.401～2.464，P=0.990)，見表2。

表2 下游醫(yī)院ICU患者院內(nèi)死亡危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究基于350例北京市隆福醫(yī)院ICU患者的臨床資料，分析了建立急診專科醫(yī)聯(lián)體在下游醫(yī)院危重癥患者救治中的作用，結(jié)果顯示相較于建立前組，建立后組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均升高(P均<0.05)，兩組住院時間、住院費用、院內(nèi)死亡率均無顯著差異(P均>0.05)，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，建立急診專科醫(yī)聯(lián)體對下游醫(yī)院ICU患者院內(nèi)死亡率無顯著影響(OR=0.994，95% CI：0.401～2.464，P=0.990)，提示建立急診?？漆t(yī)聯(lián)體后，雖然下游醫(yī)院ICU診治患者病情更嚴(yán)重，但患者院內(nèi)死亡率無顯著增加，故建立急診專科醫(yī)聯(lián)體可能提高了其危重癥患者的救治能力。

急診科患者擁擠、滯留現(xiàn)象延長了危重癥患者的救治等待時間，影響了危重癥患者救治質(zhì)量的提高，不利于醫(yī)療資源的充分優(yōu)化，該現(xiàn)象的產(chǎn)生原因與大量非急癥患者至急診就診，以致危重癥患者無法得到快速診療有關(guān)[9-10]。作為全國性疑難病診治中心，北京協(xié)和醫(yī)院急診科面臨患者病情復(fù)雜、涉及病情多、治療調(diào)整需求大等綜合難題，急診患者滯留、等待住院時間長等問題極為突出。目前，國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)雖然已經(jīng)取得諸多成果，但仍無法有效解決急診科患者擁擠、滯留現(xiàn)象，這與國內(nèi)仍以“上轉(zhuǎn)多、下轉(zhuǎn)少”為主要類型的轉(zhuǎn)診模式相關(guān)，患者持續(xù)向三級醫(yī)院集中，增加了上游醫(yī)院的診療壓力，加重了上游醫(yī)院急診患者的擁擠，使得在醫(yī)療資源有限的情況下醫(yī)療質(zhì)量有所下降[11]。故疏通“下轉(zhuǎn)”通道對解決急診患者擁擠、滯留現(xiàn)象具有重要意義。研究表明，下游醫(yī)療機構(gòu)診療水平、住院服務(wù)選擇、患者的經(jīng)濟狀況、醫(yī)生的建議等與患者向下轉(zhuǎn)診的意愿密切相關(guān)[12-14]。在“下轉(zhuǎn)”診治療過程中，下游轉(zhuǎn)診醫(yī)院可能存在?？浦С帜芰ι匀?、復(fù)雜患者診治經(jīng)驗短缺現(xiàn)象，對轉(zhuǎn)診患者的安全帶來一定隱患。為打破急診患者轉(zhuǎn)診困難的困境，北京協(xié)和醫(yī)院與北京市隆福醫(yī)院建立急診?？漆t(yī)聯(lián)體合作模式，以患者安全為核心，通過以上游醫(yī)院人員下沉、帶動上下轉(zhuǎn)診、促進學(xué)科發(fā)展為框架的新型模式，保證醫(yī)聯(lián)體的高效運行。

北京協(xié)和醫(yī)院急診科-北京市隆福醫(yī)院“點對下游醫(yī)院多科室”模式是全國首個通過急診科對口下游醫(yī)院多個科室，以嘗試解決急診患者出口問題的區(qū)域性?？漆t(yī)聯(lián)體模式。危重癥患者的轉(zhuǎn)診不同于普通患者，普通患者疾病相對簡單且預(yù)后明確，而危重癥患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的不確定性和不可預(yù)測性較強，故存在較大的轉(zhuǎn)診風(fēng)險。保證患者的安全性是急診?？漆t(yī)聯(lián)體成功建立的基礎(chǔ)和前提。在實踐過程中，根據(jù)患者病情，由上游醫(yī)院制訂急診患者序貫性治療方案，轉(zhuǎn)診至下游醫(yī)院后，上游醫(yī)院選派固定的醫(yī)療小組下沉至下游醫(yī)院，形成長期隨診查房制度，繼續(xù)落實后續(xù)診療方案。如轉(zhuǎn)診患者的病情出現(xiàn)再次加重，可直接轉(zhuǎn)入上游醫(yī)院展開醫(yī)治，以最大程度保障患者的生命安全。本研究首次分析了急診專科醫(yī)聯(lián)體建立前后下游醫(yī)療機構(gòu)對危重癥患者救治能力的變化。結(jié)果顯示，相較于建立前組，建立后組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均升高，提示建立后組患者病情更嚴(yán)重；在疾病譜方面，建立后組的疾病譜構(gòu)成更加多樣，且收治了25例疑難病患者，亦提示急診專科醫(yī)聯(lián)體建立后下游醫(yī)院ICU患者病情更復(fù)雜。進一步比較發(fā)現(xiàn)，兩組住院時間、住院費用、院內(nèi)死亡率均無顯著差異，且校正混雜因素后，建立急診?？漆t(yī)聯(lián)體對下游醫(yī)院ICU患者院內(nèi)死亡率無顯著影響，即建立急診?？漆t(yī)聯(lián)體后，在病情更嚴(yán)重的情況下，下游醫(yī)院ICU患者的院內(nèi)死亡率未出現(xiàn)明顯升高，提示該舉措有助于提高下游醫(yī)院對危重癥患者的救治能力。對于需要序貫性治療的患者而言，其可通過轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進行后續(xù)治療，安全性和治療連貫性得以保證；對于上游醫(yī)院而言，急診患者擁堵現(xiàn)象得到了一定程度的解決，危重癥患者救治效率得以優(yōu)化；對于下游醫(yī)院的醫(yī)生與醫(yī)院而言，對復(fù)雜疾病、疑難病的診治能力得以提升，并繼而提高了下游醫(yī)院的質(zhì)量和影響力，實現(xiàn)了患者、醫(yī)生、醫(yī)院皆可獲益的良好局面。

在患者治療方面，急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立后，下游醫(yī)院ICU患者的臟器功能支持手段亦得到加強。以CRRT為例，其是急性腎功能衰竭患者的重要支持治療手段[15]，有助于穩(wěn)定血流動力學(xué)、維持酸堿和電解質(zhì)平衡。該治療措施有助于下游醫(yī)院醫(yī)生針對急危重癥患者進行個性化治療，對患者預(yù)后的改善具有積極作用。本研究結(jié)果顯示，建立后組危重癥患者行CRRT的比例較建立前組明顯增多，說明急診專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)加強了下游醫(yī)院ICU的危重癥支持手段。此外，急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立后，為下游醫(yī)院帶來的另一個優(yōu)勢是新技術(shù)的開展。ICU患者出現(xiàn)肺部感染較常見，機械通氣為常規(guī)治療手段，床旁支氣管鏡治療對重癥呼吸衰竭患者氣道阻塞解除、肺部通氣改善、下呼吸道分泌物采集與病原學(xué)檢查均意義重大[16]。床旁超聲在危重癥患者深靜脈通路建立、血流動力學(xué)管理、病情判斷等方面可起到重要的輔助作用。在急診?？漆t(yī)聯(lián)體建立后，北京市隆福醫(yī)院ICU床旁支氣管鏡檢查實現(xiàn)了零的突破，9例患者進行支氣管鏡檢查及鏡下治療、肺泡灌洗、病原學(xué)送檢；105例患者實施床旁超聲檢查，為危重癥患者的快速病情評估、早期診斷與臨床干預(yù)提供了重要參考信息。

本研究局限性：僅選取北京市隆福醫(yī)院一家醫(yī)院的ICU科室作為研究對象，病例數(shù)有限，檢驗效能較低，且為回顧性研究，信息收集難免存在偏倚，難以充分說明急診?？漆t(yī)聯(lián)體的優(yōu)越性?；诒九R床實踐，急診?？漆t(yī)聯(lián)體將逐步實現(xiàn)“點對多”的模式，探索急診科對應(yīng)下游醫(yī)院多個科室的轉(zhuǎn)診模式，主導(dǎo)實現(xiàn)下轉(zhuǎn)科室的多樣化和疾病診治的?？苹?；同時探索性建立對接社區(qū)醫(yī)院的多維度醫(yī)聯(lián)體模式，以進一步探究該診療模式在社區(qū)人群康復(fù)中的應(yīng)用情況。

綜上，作為急診?？漆t(yī)聯(lián)體的實踐模式之一，初步數(shù)據(jù)說明，北京協(xié)和醫(yī)院急診科-北京市隆福醫(yī)院“點對下游醫(yī)院多科室”模式已取得一定成果，在保障患者安全性的同時，下游醫(yī)院的危重癥診治水平得到了一定提升，有助于優(yōu)化醫(yī)療資源，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化發(fā)展。