劉小花

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院入院一站式服務(wù)中心,南昌330006)

隨著眼科微針的運(yùn)用,玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜下注射阿替普酶、玻璃體腔注射抗內(nèi)皮血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物康柏西普治療特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(PCV)在臨床運(yùn)用日漸普及,此類患者術(shù)后護(hù)理方法及效果也受到關(guān)注。本研究探討特殊體位聯(lián)合多方位護(hù)理在術(shù)后護(hù)理中的可行性和療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜下注射阿替普酶、玻璃體腔注射康柏西普的PCV患者共56例,男27例,女29例;年齡42～68歲,平均年齡(55±3.8)歲。

1.2 術(shù)后護(hù)理

除予常規(guī)護(hù)理干預(yù),為患者答疑解惑外,均在特殊體位護(hù)理基礎(chǔ)上予以多方位護(hù)理,具體方法如下。

1.2.1 心理護(hù)理

通過問卷、溝通等方式收集患者基本資料,了解患者心理狀態(tài),對存在一定焦慮、抑郁等情況的患者,及時予以疏導(dǎo),針對個體性格等進(jìn)行開導(dǎo),使其積極配合[1-2]。

1.2.2 病情監(jiān)護(hù)

由專人負(fù)責(zé),為患者進(jìn)行眼壓與視力的檢查,并做好詳細(xì)記錄。注意觀察有無術(shù)眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn),一旦出現(xiàn)需立即報(bào)告醫(yī)生,并及時做出處理。

1.2.3 特殊體位護(hù)理

術(shù)后囑患者臥床休息,避免劇烈活動,以免出血;在術(shù)后2 h內(nèi)每隔20 min左右搖頭1次;同時面部向下或俯臥位休息,具體時間及程度可根據(jù)病情在醫(yī)生的指導(dǎo)下做調(diào)整[3]。

1.2.4 局部護(hù)理

1)遵醫(yī)囑堅(jiān)持2～4周滴眼藥水。將所用藥物的用法、劑量等信息詳細(xì)記錄到用藥卡上。若用兩種眼藥水,期間須間隔5～10 min。用藥前必須洗手,點(diǎn)藥后至少閉眼休息10 min。2)注意提醒患者勿將繃帶解開或揉擦術(shù)眼。3)嚴(yán)格限制眼球運(yùn)動,防止玻璃體出血,對于有嚴(yán)重出血傾向者可行雙眼包扎制動。

1.2.5 生活及飲食護(hù)理

1)告知患者在術(shù)后1個月內(nèi),應(yīng)盡量休息,避免強(qiáng)光刺激眼睛,保持室內(nèi)光線柔和,外出時可戴有色防護(hù)鏡。2)注意預(yù)防感冒。避免劇烈咳嗽引起眼內(nèi)出血、眼壓升高。3)日常飲食以清淡、易消化為主,多食用富含維生素、粗纖維及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物,保證日常飲食營養(yǎng)均衡,保持大便通暢。4)積極控制慢性病,使血糖、血壓保持在理想范圍內(nèi)。5)術(shù)后可以常洗澡或洗頭,但要避免生水入眼,之后輕輕擦干眼部皮膚;每天早晨用溫?zé)岬拿磔p輕清洗眼瞼和睫毛[4-5]。

1.2.6 術(shù)后宣教

術(shù)后2～4周內(nèi)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑復(fù)查。主要觀察眼壓、視網(wǎng)膜的出血情況、復(fù)位情況,瞳孔是否已經(jīng)恢復(fù)等,根據(jù)復(fù)查情況和醫(yī)生預(yù)約下1次復(fù)查的時間。一旦發(fā)現(xiàn)視力下降、眼壓升高等現(xiàn)象,應(yīng)立即來院檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1)觀察患者術(shù)后眼壓升高、角膜水腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。2)采用自制問卷對護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查,總滿意度=非常滿意率+比較滿意率。3)出院后1周、1個月、3個月及6個月對患者依從性進(jìn)行電話隨訪,詳細(xì)詢問患者眼部保護(hù)、遵醫(yī)用藥、運(yùn)動鍛煉、血糖血壓控制方面的問題。完全依從:患者能按照要求接受治療,自主用藥;部分依從:患者基本配合治療,偶爾需要提醒用藥;不依從:患者經(jīng)常需要在監(jiān)督下用藥?？傄缽穆?完全依從率+部分依從率。4)比較治療前后最佳矯正視力評價(jià)臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS27.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的組間比較行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者護(hù)理滿意度、依從性及并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后患者非常滿意31例,一般滿意23例,不滿意2例,護(hù)理總滿意度為96.4%(44/56);患者完全依從22例,部分依從33例,不依從1例,總依從率為98.0%(55/56);眼壓升高3例、角膜水腫2例、感染1例,總并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%(6/56)。

2.2 患者治療前后的視力變化

術(shù)后6個月與術(shù)前視力比較,顯示術(shù)后視力較術(shù)前有明顯改善(P<0.000 1),見表1。

表1 56例患者治療前后視力分布

3 典型病例

例1,男,60歲,因“右眼視力下降3 d”就診,既往體健,無慢性疾病史。視力:右眼0.05,左眼1.0;眼壓:右眼18.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼13.0 mmHg。?？茩z查:雙眼眼前節(jié)未見明顯異常,右眼眼底可見視乳頭色紅,邊界清,后極部視網(wǎng)膜下可見大量暗紅色出血,累及黃斑,未超過上下方血管弓;左眼眼底視網(wǎng)膜平伏,未見明顯滲出及出血,余未見明顯異常。光學(xué)相干斷層掃描OCTA)示:右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜RPE層(色素上皮細(xì)胞)隆起。診斷為右眼PCV。完善相關(guān)檢查診斷明確后予以右眼玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜下注射阿替普酶+球內(nèi)注氣+玻璃體腔注藥術(shù)。于手術(shù)完成安返病房后,立即實(shí)施全方位護(hù)理,密切關(guān)注患者的眼壓情況,于術(shù)后2 h內(nèi)每20 min巡視病房,告知患者搖頭數(shù)次,詢問患者有無身體不適等癥狀,耐心解答患者的疑問,給患者提供安心、放心的就醫(yī)環(huán)境。向患者及其家屬普及眼藥水、眼膏的使用方法,術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及注意事項(xiàng)等,囑患者保持良好的飲食習(xí)慣以及規(guī)律睡眠,如有任何不適及時呼叫等。術(shù)后1 d出院時患者角膜略有水腫,術(shù)眼視力0.04,眼壓正常。告知患者不用過分憂慮和緊張,保持心情愉悅,囑1周及1個月后門診復(fù)查。出院6個月時復(fù)查,患者術(shù)眼視力0.3,眼壓正常,眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血完全吸收,患者視力提升,療效滿意。手術(shù)前后眼底照相及OCTA見圖1。

A:右眼術(shù)前彩色眼底像,顯示后極部視網(wǎng)膜下可見大量暗紅色出血,累及黃斑,未超過上下方血管弓;B:術(shù)后1個月右眼眼底像,顯示顳側(cè)視網(wǎng)膜下可見大量暗紅色出血,遠(yuǎn)離黃斑;C:術(shù)后6個月右眼眼底像,顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血完全吸收,黃斑結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好;D:OCTA示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起;E:術(shù)后1個月OCTA示右眼黃斑區(qū)明顯隆起病灶消退,僅有部分RPE層隆起灶。

例2,女,53歲,因“左眼視力下降1周”入院。既往體健,無全身慢性疾病史。視力:右眼0.8,左眼0.08;眼壓:右眼16.0 mmHg,左眼13.0 mmHg。眼科檢查:雙眼眼前節(jié)未見明顯異常,右眼玻璃體及視網(wǎng)膜未見明顯異常,左眼玻璃體呈血性絮狀混濁,眼底隱約見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下大片暗紅色積血。診斷為左眼PCV合并玻璃體積血,予以左眼玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜下注射阿替普酶+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油注入+玻璃體腔注藥術(shù),術(shù)后安返病房,同上方法進(jìn)行護(hù)理,患者出院時角膜無水腫,術(shù)眼視力0.1;眼壓正常。囑咐患者于1周及1個月后門診復(fù)查,術(shù)后6個月復(fù)查時術(shù)眼視力0.6,眼壓正常,眼底見黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜下可見片狀紅色出血及色素增生灶,顳下方視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層局部淺隆起,治療前后對比可見患者病灶出血逐漸吸收,患者視力稍有提升,患者較滿意。手術(shù)前后眼底照相及OCTA見圖2。

A:左眼術(shù)前彩色眼底像,隱約可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下大片暗紅色積血:B—D:分別為左眼術(shù)后1、2、6個月眼底照相,均顯示黃斑區(qū)未見視網(wǎng)膜下出血,黃斑區(qū)恢復(fù)良好;E:左眼術(shù)前OCTA示黃斑區(qū)橢圓體帶反射不連續(xù),顳下方出血病灶導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層隆起;F—H:分別為左眼術(shù)后1、2、6個月OCTA檢查,示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層隆起病灶消退,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)。

4 討論

PCV是一種好發(fā)于中老年人的黃斑出血性疾病,是由于血管內(nèi)膜缺陷而形成的,該病可能與吸煙、高血壓、血液黏度升高和血小板減少癥等因素有關(guān)。該病主要表現(xiàn)為眼底出現(xiàn)黃白色滲出、視網(wǎng)膜下大片出血,容易發(fā)生玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離,血液中的鐵質(zhì)可能會有視網(wǎng)膜毒性,較多的出血需要較長的時間才能吸收,會影響視網(wǎng)膜的功能,如果出血過多無法完全吸收可能會殘留機(jī)化的陳舊性血塊,嚴(yán)重影響視力[6-7]。

阿替普酶是重組組織纖維蛋白溶解酶原激活物,將其注射到視網(wǎng)膜下區(qū)域可以通過裂解纖維蛋白、溶解凝塊、減少鐵毒性和改善營養(yǎng)供應(yīng)來保護(hù)視網(wǎng)膜,從而改善術(shù)后視力[8]。相關(guān)研究[9-11]表明,玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜下注射阿替普酶治療PCV有較好的效果,然而作為一種侵入性手術(shù),對患者的生理和心理會造成不同程度的刺激,大多數(shù)患者缺乏對術(shù)后規(guī)范護(hù)理的觀念和意識,擔(dān)心療效而產(chǎn)生抵觸心理,這些都使得患者依從性不高,影響最后的整體療效。因此在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育,合理疏導(dǎo)患者情緒,引導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行正確的術(shù)后護(hù)理。有研究[12-14]表明,術(shù)后視網(wǎng)膜下出血會對視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性,阿替普酶溶解出血的同時,在玻璃體腔氣體的頂壓和體位的作用下,可將出血轉(zhuǎn)移到黃斑中心凹以外的區(qū)域,有利于盡快恢復(fù)中心凹功能。另外,持續(xù)性眼壓升高會壓迫視神經(jīng),導(dǎo)致視力受損,因此,術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測眼壓,密切關(guān)注高?；颊?對應(yīng)增加眼壓監(jiān)測次數(shù)和控制眼壓在一個正常范圍也是重要的環(huán)節(jié)[15]。本文結(jié)果顯示,患者經(jīng)過術(shù)后精細(xì)護(hù)理,依從性好、護(hù)理滿意度高、而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后視力較術(shù)前有明顯改善。提示,術(shù)后患者臥床休息,定時搖頭,限制眼球運(yùn)動,抗感染防止并發(fā)癥等一系列規(guī)范化術(shù)后護(hù)理,對于護(hù)理效果及患者康復(fù)是效果明顯。

總之,特殊體位護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合多方位護(hù)理對玻璃體切割聯(lián)合網(wǎng)阿替普酶、康柏西普等治療的PCV患者是一種有效的護(hù)理手段。選用合理的治療護(hù)理措施控制患者的病情,為患者提供人性化、個性化的護(hù)理服務(wù),可以促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù),降低并發(fā)癥的發(fā)生率,有助于提升患者的生活質(zhì)量。