李 露,李敏華,王麗梅,羅 倩,喻 鵬,張翀旎

(南昌大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院; b.第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部,南昌 330006)

神經(jīng)外科患者通常病情危重,常伴隨不同程度的偏癱、意識(shí)障礙和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥,且經(jīng)常需要進(jìn)行如氣管切開(kāi)、腦室引流以及留置性導(dǎo)尿等侵入性操作輔助治療,大大增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。感染事件這類患者中通常后果嚴(yán)重,具有較高的致死率和致殘率,其治療難度較大,對(duì)患者生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。因此,及時(shí)有效的抗感染治療對(duì)提高患者的生存率、減輕其身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要[3]。然而,實(shí)驗(yàn)室微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)需要較長(zhǎng)時(shí)間,常常導(dǎo)致抗感染治療的最佳時(shí)機(jī)被耽誤,迫使臨床醫(yī)生在等待試驗(yàn)結(jié)果時(shí)不得不憑經(jīng)驗(yàn)提前使用抗生素。因此,對(duì)神經(jīng)外科患者的病原菌耐藥性進(jìn)行回顧性研究,有助于臨床醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確地了解科室內(nèi)常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥情況,從而作出合理的抗生素使用決策。本研究回顧分析了南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016—2021年神經(jīng)外科常見(jiàn)細(xì)菌的分布和耐藥性情況,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016—2021年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科患者送檢的標(biāo)本(含痰液、血液、尿液、分泌物、引流液、胸腹水、腦脊液、膿液等)中培養(yǎng)的病原菌,去除重復(fù)菌株后共檢出8975株。

1.2 研究方法

采用Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定和藥物敏感性分析,特殊細(xì)菌的藥敏分析采用紙片擴(kuò)散法。藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2021年版標(biāo)準(zhǔn)[4]判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用WHONET5.6軟件分析。計(jì)數(shù)資料用%表示。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源分布

2016—2021年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科送檢樣本中檢出菌株8975株,其中來(lái)源于痰液樣本占比最大(78.5%),其次為腦脊液(7.7%)及尿液(6.9%),見(jiàn)表1。從病區(qū)分布看,檢出菌株主要來(lái)自于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU),占比58.6%。

表1 2016—2021年神經(jīng)外科病原菌標(biāo)本來(lái)源分布

2.2 菌種分布情況

8975株病原菌株中,革蘭陰性菌7348株(81.9%),革蘭陽(yáng)性菌1627株(18.1%)。占比排前5位的菌種分別是肺炎克雷伯菌(2114株,占23.6%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(1592株,占17.7%)、銅綠假單胞菌(845株,占9.4%)、金黃色葡萄球菌(644株,占7.2%)和凝固酶切陰性葡萄球菌(610株,占6.8%),見(jiàn)表2。

表2 2016—2021年神經(jīng)外科病原菌菌種分布

從痰標(biāo)本檢出的菌株中排前3位分別是肺炎克雷伯菌(1902株,占26.9%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(1458株,占20.8%)、銅綠假單胞菌(788株,占11.1%);從腦脊液標(biāo)本檢出的菌株中排前3位的菌種分別是凝固酶切陰性葡萄球菌(248株,占35.8%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(73株,占10.5%)、肺炎克雷伯菌桿菌(49株,占7.0%);從尿標(biāo)本檢出的菌株中排前3位的菌種分別是大腸埃希菌(165株,占26.7%)、屎腸球菌(119株,占19.3%)、肺炎克雷伯桿菌(86株,占13.9%)。

2.3 細(xì)菌耐藥情況

2.3.1 主要革蘭陰性菌的耐藥情況

檢出革蘭陰性菌中占比前4位的分別是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌。這些菌株對(duì)氨芐西林普遍表現(xiàn)出較高的耐藥性(>85%),而對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素B則表現(xiàn)出較高的敏感性(>90%)。見(jiàn)表3。

具體而言,肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高(93.4%),而對(duì)頭孢唑啉和哌拉西林的耐藥率相對(duì)較高(60%～80%),對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素和多黏菌素B的耐藥率相對(duì)較低(<30%);鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率普遍較高,對(duì)呋喃妥因的耐藥率高達(dá)100%,對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均大于80%,而對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素和多黏菌素B的耐藥率相對(duì)較低(<30%);銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明、呋喃妥因、頭孢曲松、頭孢唑啉、頭孢吡污、頭孢噻肟、氨芐西林以及氨芐西林/舒巴坦表現(xiàn)出較高的耐藥率(>90%),而對(duì)替卡西林/克拉維酸的耐藥率為42.02%,其對(duì)多黏菌素B的耐藥率最低(0.66%),而對(duì)其他抗生素的耐藥率在10%～40%之間。至于大腸埃希菌,其對(duì)氨芐西林和哌拉西林的耐藥率最高(分別為89.0%和83.6%),對(duì)環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、頭孢曲松、頭孢唑啉、頭孢吡污、頭孢噻肟、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南的耐藥率相對(duì)較高(50%～80%),對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率相對(duì)較低(<20%),且目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)多黏菌素B耐藥的大腸埃希菌。

此外,具有超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌的檢出率分別為56.9%、82.7%、95.9%和63.1%。而對(duì)于碳青霉烯類抗生素耐藥的上述菌株的檢出率分別為49.9%、85.1%、38.9%和18.1%。

2.3.2 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥情況

檢出革蘭陽(yáng)性菌中占比前3位的分別是金黃色葡萄球菌、凝固酶切陰性葡萄球菌、屎腸球菌,其對(duì)青霉素G、氨芐西林耐藥率較高(>85%),而對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素耐藥率較低(<10%),以上細(xì)菌均暫未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素耐藥的菌株。對(duì)苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌和凝固酶切陰性葡萄球菌檢出率分別為37.4%和77.7%。見(jiàn)表4。

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥情況 n(%)

3 討論

2016—2021年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科患者樣本中檢出的病原菌以革蘭氏陰性菌為主,占比前4位的革蘭氏陰性菌分別是肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌,占比前3位的革蘭氏陽(yáng)性菌分別是金黃色葡萄球菌、凝固酶切陰性葡萄球菌、屎腸球菌,這與相關(guān)報(bào)道[2,5]結(jié)果相似。肺部感染是神經(jīng)外科患者最常見(jiàn)的感染類型[6],李倩等[7]的研究顯示,神經(jīng)外科NICU的主要標(biāo)本類型是下呼吸道痰液標(biāo)本(91.6%),本研究中78.5%的標(biāo)本取自呼吸道痰液,腦脊液次之(7.7%)。原因可能為神經(jīng)外科患者大多病情危重,長(zhǎng)期臥床且需機(jī)械通氣或建立人工氣道,細(xì)菌易在管道聚集從而加大呼吸道感染的發(fā)生概率[8]。本院2016—2021年神經(jīng)外科檢出的病原菌主要來(lái)自NICU病區(qū)(58.6%),其檢出率大于神經(jīng)外科各普通病區(qū)之和(41.4%)。其原因可能為NICU患者相比普通病區(qū)患者病情更危重,術(shù)后的昏迷時(shí)間和臥床時(shí)間更長(zhǎng),且營(yíng)養(yǎng)狀況更差,因此更易發(fā)生感染。此外,隨著病區(qū)數(shù)的增加,每個(gè)病區(qū)重點(diǎn)收治的疾病類型和病情嚴(yán)重程度不同,從而導(dǎo)致各普通病區(qū)之間病原檢出率也存在差異,這提示神經(jīng)外科需進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)感染防控力度,以避免不同病區(qū)間交叉感染和超級(jí)耐藥菌的產(chǎn)生。

由于碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用以及其易散播性,近年來(lái)全球范圍內(nèi)耐碳青霉烯類抗生素細(xì)菌的檢出率呈逐年上升趨勢(shì),嚴(yán)重限制了臨床感染治療抗菌藥物的選擇[8]。本研究結(jié)果表明,除大腸埃希菌外,檢出率排在前4位的革蘭氏陰性菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物普遍表現(xiàn)出較高的耐藥性,尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌,其對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均高于80%。肺炎克雷伯和銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率為35%～45%。唯獨(dú)大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物仍然保持較高的敏感性,耐藥率低于20%。

在本研究中,肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素B仍然表現(xiàn)出較高的敏感性。這與2020年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[9]結(jié)果一致,該監(jiān)測(cè)研究指出替加環(huán)素、多黏菌素(包括多黏菌素B和黏菌素)以及頭孢他啶/阿維巴坦是治療耐碳青霉烯類革蘭陰性菌感染最有效的藥物。因此,建議臨床醫(yī)生在使用替加環(huán)素、多黏菌素B和頭孢他啶/阿維巴坦時(shí)要謹(jǐn)慎,以避免過(guò)度使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率上升。對(duì)于多重耐藥的革蘭氏陰性菌感染,可考慮采用上述抗菌藥物的聯(lián)合治療方案[10]。

本研究中檢出率最高的革蘭氏陽(yáng)性菌依次是金黃色葡萄球菌、凝固酶切陰性葡萄球菌、屎腸球菌,其中耐苯唑西林金黃色葡萄球菌和耐苯唑西林凝固酶切陰性葡萄球菌的檢出率分別為37.4%、77.7%,與2021年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[11]中的檢出率30.0%、80.7%存在差異,這可能與時(shí)間和地區(qū)差異有關(guān)。對(duì)于革蘭陽(yáng)性球菌,奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素具有較高的敏感性(>90%)。

綜上所述,2016—2021年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科檢出的病原菌主要為革蘭氏陰性菌,主要分離自NICU樣本,以呼吸道標(biāo)本為主,耐藥情況較為嚴(yán)峻,臨床需加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)與管理?？咕幬锏氖褂门c細(xì)菌耐藥性的形成密切相關(guān),臨床醫(yī)生需嚴(yán)格把握抗菌藥物的適應(yīng)證和禁忌證,充分了解神經(jīng)外科的細(xì)菌耐藥情況,為患者選擇合理的抗感染治療方案并根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。