李星茹,張 超

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.神經(jīng)外科ICU; b.護理部,南昌 330006; 2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科ICU,蕪湖 安徽 241001)

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm,IA)是顱內(nèi)血管壁薄弱部分外露的一種疾病,成人患病率為2%～5%[1],破裂后致死率高達(dá)43%[2]。其治療方式以開顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)為主[2],盡管外科手術(shù)、介入及診斷技術(shù)已取得顯著進(jìn)展,IA患者術(shù)后恢復(fù)情況依舊不盡如人意,目前關(guān)于IA的管理主要集中于診斷、治療領(lǐng)域[3],忽視了患者術(shù)后情緒管理。IA患者對疾病知識的混淆、疾病本身的不可預(yù)測性以及手術(shù)預(yù)后的未知性,是患者焦慮、抑郁及不確定感的重要來源,多重負(fù)性情緒疊加嚴(yán)重降低了患者對未來的希望,喪失對生活信心[4]。40～60歲的中年患者為IA高發(fā)人群[5],此年齡階段的患者往往是家庭的中堅力量,在社會中承擔(dān)重要角色,擔(dān)心疾病給家庭造成持續(xù)拖累,導(dǎo)致其產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān),影響患者的自我效能感與疾病恢復(fù)。保護動機理論(protection motivation theory,PMT)[6]是心理學(xué)中已被證實的最重要的理論之一,描述個人以自我保護的方式對感知健康危險因素做出反應(yīng),該理論由認(rèn)知評估(嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部獎勵、外部獎勵)和反應(yīng)評估(自我效能、反應(yīng)效能、反應(yīng)代價)構(gòu)成,嚴(yán)重性、易感性的高度感知削弱內(nèi)外部獎勵,自我效能和反應(yīng)效能作用超過反應(yīng)代價時,則產(chǎn)生自我保護的動機[7-9]。該理論目前已廣泛應(yīng)用于疾病預(yù)防、意圖預(yù)測等領(lǐng)域[10-12],但在中年IA術(shù)后患者情緒管理中尚不多見。因此,本研究將PMT應(yīng)用于中年IA術(shù)后患者的情緒管理中,并分析其成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法,選取2019年10月至2020年7月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的70例中年IA患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)頭顱CT、血管成像或數(shù)字減影血管造影確診為顱內(nèi)動脈瘤;2)首次行手術(shù)治療(開顱手術(shù)或介入栓塞術(shù));3)年齡為40～60歲;4)術(shù)前Hunt-Hess分級為1—2級;5)可以進(jìn)行手機微信基本操作;6)知情并自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)后意識不清者,認(rèn)知及溝通能力缺失者;2)生命體征不平穩(wěn);3)合并其他器官功能不全惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按入院時間分為對照組(2019年10月至2020年2月)與干預(yù)組(2020年3—7月),干預(yù)過程中2組各有1例患者因聯(lián)系方式變動而脫落,最終納入有效病例68例,其中對照組34例,觀察組34例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 護理方法

對照組術(shù)后采用常規(guī)情緒護理,以口頭宣教、肢體接觸、耐心傾聽的形式對患者術(shù)后負(fù)性情緒予以安撫,教會患者深呼吸、放松療法、注意力轉(zhuǎn)移法緩解不良情緒,出院后,發(fā)放IA健康管理手冊,予以出院指導(dǎo),囑患者定期來院復(fù)診。觀察組行PMT下的術(shù)后情緒管理。

1)成立保護動機小組:包括研究生及其導(dǎo)師、神經(jīng)外科主任醫(yī)生、護士長、心理咨詢師各1名,神經(jīng)外科主管護師2名(均為本科以上學(xué)歷且有5年以上工作經(jīng)驗),經(jīng)過為期1個月的培訓(xùn),檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),學(xué)習(xí)保護動機理論(圖1)、量表使用及隨訪指導(dǎo),各成員發(fā)揮領(lǐng)域?qū)ｉL,共同制定情緒管理流程并由保護動機小組成員實施,為期3個月。

圖1 保護動機理論

2)第一階段主題為“知識與技能”,目的為提高患者對疾病易感性和負(fù)性情緒嚴(yán)重性的認(rèn)識。患者術(shù)后意識清醒,可溝通交流后,開展床旁知識宣教,借助思維導(dǎo)圖為患者講解IA的發(fā)病原因、易感人群及并發(fā)癥相關(guān)知識,利用生動形象的視頻及音頻向患者動態(tài)展示IA手術(shù)過程,介紹患者目前治療方式及用藥狀況,教會患者學(xué)會對不良情緒進(jìn)行自我評估,如產(chǎn)生疾病負(fù)罪感、易做噩夢、早醒、情緒暴躁易激動。告知焦慮、抑郁等負(fù)性情緒對疾病康復(fù)的影響,運用知識案例告訴患者良好情緒對疾病預(yù)后具有積極意義。保護動機組員應(yīng)保持熱情與耐心,增強患者信任度。

3)第二階段主題為“社會支持與人際關(guān)系”,目的是降低患者內(nèi)外部獎勵。術(shù)后第1周,組織小組交流會,家屬和患者共同參與,引導(dǎo)患者回憶并說出目前存在的負(fù)性情緒,或?qū)⑵鋵懹谛〖垪l上。病友及家屬之間采用頭腦風(fēng)暴法共同探討負(fù)性情緒產(chǎn)生原因,如因不清楚IA是否再破裂產(chǎn)生不確定感、家庭失去經(jīng)濟來源而產(chǎn)生負(fù)罪感、疾病耽誤工作而自我效能低下。發(fā)揮醫(yī)-患-家庭聯(lián)動作用,共同提出解決問題的方法。教會患者情緒管理技巧,通過深呼吸、放松療法、音樂療法、愉悅想象的方式來轉(zhuǎn)移注意力;小組成員為患者演示床上操,通過此方法對負(fù)性情緒進(jìn)行短暫遺忘。床上操包括實施前的全身肌肉放松訓(xùn)練及腿部的屈膝、平放、側(cè)開、外旋、內(nèi)旋、左右搖擺、活動腳趾等動作,演示后患者在家人的輔助下進(jìn)行動作反饋。干預(yù)時間:在院期間,小組交流會2次·周-1,40 min·次-1。

4)第三階段主題為“動機與效能”,目的是加強患者自我效能和反應(yīng)效能,降低反應(yīng)代價。出院前1 d,與患者及家屬建立微信群,給予患者飲食、鍛煉及情緒管理方面的出院指導(dǎo),提問患者在院內(nèi)學(xué)到的情緒管理知識與技能,教會患者記錄自己的負(fù)性情緒。發(fā)放情緒記錄冊,記錄內(nèi)容主要包括出現(xiàn)負(fù)性情緒的時間、表現(xiàn)形式、原因、緩解方式及是否緩解。每周通過電話隨訪/微信訪視對患者的負(fù)性情緒管理狀況進(jìn)行持續(xù)跟進(jìn),詢問患者是否堅持記錄自身情緒狀態(tài),了解負(fù)性情緒控制狀況以及所遇到的困難。選擇Mishel疾病不確定感量表(Mishel’s uncertainty in illness scale for adults,MUIS)、自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)及Herth希望量表Herth希望量表(Herth hope index,HHI)評定評估患者的心理狀態(tài)。對于情緒管理較好患者,邀請其在病友群中分享成功經(jīng)驗,并發(fā)放小禮品或電子券,以對其他病友產(chǎn)生激勵作用。干預(yù)時間:出院后第1個月,1次·周-1;第2～3個月,1次·2周-1。電話隨訪時間不少于15 min·次-1。

2組患者均從術(shù)后意識清醒可溝通交流時開始干預(yù),直至出院后3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

1)疾病不確定感:采用MUIS評定。MUIS由MISHEL[13]制定而成,包括4個維度,分別為不確定性、復(fù)雜性、信息缺乏和不一致性,采用Likert 1—5級評分法評定,總分125分,分?jǐn)?shù)與疾病不確定感成正比,該量表Cronbach’α為0.865。

2)自我效能感采用一般中文版GSES評定。GSES中文版由王才康等[14]翻譯,包括10個條目,按Likert 4級評分法評定,最低分10分,最高分40分,分?jǐn)?shù)越高,自我效能感越強,量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87,重測信度為0.83。

3)希望水平采用HHI評定。HHI由HERTH[15]于1991年編制而成,用于測量成年人的希望水平,共12個條目,采用Likert 4級評定方式評定,從1分(完全不同意)到4分(完全同意),總分12～48分,12～23分為低希望水平,24～35分為中希望水平,36～48分為高希望水平。得分越高代表希望水平越高,該量表的Cronbach’由 α系數(shù)為0.857。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者疾病不確定感比較

干預(yù)前2組患者M(jìn)UIS各維度評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后2組患者M(jìn)UIS各維度評分均下降,且觀察組各維度評分下降幅度大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后MUIS評分比較 分

2.2 2組患者自我效能感比較

干預(yù)前2組患者GESE評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后對照組GESE評分高于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后GESE評分比較 M(P25,P75),分

2.3 2組患者希望水平比較

干預(yù)前2組患者希望水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后對照組65%的患者處于中、高希望水平,而觀察組85%的患者處于中、高希望水平,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后希望水平比較 n(%)

3 討論

3.1 PMT下的情緒管理減輕了中年IA患者疾病不確定感

疾病不確定感是指缺乏判定與疾病有關(guān)的事物的能力[16]。IA疾病不確定感的產(chǎn)生與疾病本身有關(guān),IA如同一顆“不定時炸彈”,十分脆弱,極易引發(fā)再出血。本研究結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后術(shù)后MUIS各維度減輕幅度大于對照組,這與尹慶等[17]的研究結(jié)果相一致。究其原因可能是本研究第一階段以“知識與技能”為主題,用通俗易懂的語言、圖文并茂的方式,向患者解釋IA的致病因素、易感人群、治療方式及負(fù)性情緒與疾病預(yù)后的關(guān)系,使晦澀難懂的醫(yī)學(xué)知識便于理解,降低疾病具有復(fù)雜性的感知。PETERS等[18]指出“信息”是減少不確定性的重要因素,床旁宣教時,以熱情真誠的態(tài)度為患者解答疑惑,是“信息缺乏”維度評分降低的重要因素。教會患者識別、評估負(fù)性情緒,運用案例說服法使患者認(rèn)識到負(fù)性情緒與健康心理對疾病預(yù)后的影響截然不同,減少情緒管理是否對疾病有益的不確定性與不一致性。負(fù)性情緒對疾病的損害嚴(yán)重性被高度感知,是觸發(fā)患者進(jìn)行情緒管理的重要扳機點。

3.2 PMT下的情緒管理提高了中年IA患者自我效能感

本研究干預(yù)前2組患者自我效能感得分高于全國常模[19],但總體均處于較低水平,原因可能是本研究納入的對象為術(shù)后患者。畢蒙蒙[20]在研究中指出,未治療的IA患者承擔(dān)著更大的動脈瘤破裂風(fēng)險,其較經(jīng)治療的IA患者自我效能感更差。本研究結(jié)果顯示PMT下的情緒管理使觀察組自我效能感提升幅度明顯高于對照組。自我效能感是個體面對挑戰(zhàn)采取適應(yīng)性行為的信念[17],本研究中主要表現(xiàn)為患者能夠進(jìn)行自我情緒管理的信念。自我效能是個體身心健康的重要保護因子,提高自我效能有助于提高個體的自我照顧能力,緩解負(fù)性情緒,提高疾病的治愈率[21]。小組成員指導(dǎo)患者和家屬采用頭腦風(fēng)暴法探索負(fù)性情緒的產(chǎn)生原因,發(fā)揮患者主觀能動性,挖掘自身解決問題的能力,使患者認(rèn)識到不良情緒的劣勢,降低內(nèi)部獎勵;囑家屬增強負(fù)性情緒監(jiān)督力度,減少其對患者的過度保護,從而降低外部獎勵。OSHOTSE等[22]指出患者與照顧者之間的良好關(guān)系是形成自我效能感的正向影響機制。本研究聯(lián)合家庭照顧者的參與支持,與患者共同學(xué)習(xí)情緒管理技能,形成護-患-家庭和諧關(guān)系,增強家庭與醫(yī)護人員支持力度,進(jìn)而增強患者管理負(fù)性情緒的信心。主動參與情緒自我管理是獲得自我效能感的重要來源,這與吳歡等[23]的結(jié)果一致。出院后利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)持續(xù)督促患者及時記錄不良情緒,同時幫助患者記錄成功克服不良情緒的經(jīng)驗。此外,采用同伴激勵的方式,通過病友間的經(jīng)驗分享,產(chǎn)生激勵因素,促進(jìn)患者克服不良心理狀態(tài)。

3.3 PMT下的情緒管理提高了中年IA患者希望水平

在本研究中,2組干預(yù)前后IA患者低希望水平人數(shù)均占較大比重,但干預(yù)后觀察組85%的中年IA術(shù)后患者處于中高希望水平,明顯高于對照組。希望被定義為期待有利發(fā)展的積極情緒,其與患者自身狀況、心理狀態(tài)、適應(yīng)方式等多種因素有關(guān)[24]。IA伴有高致殘率、致死率,不可預(yù)測的疾病進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸,不完善的疾病知識體系均是希望水平的重要因素。此外,希望、不確定性及自我效能感緊密相關(guān)[6],是保護動機與行為改變的重要因素。PMT中的7個核心要素緊密聯(lián)系,相互作用,以“知識與技能”“社會支持與人際關(guān)系”“動機與效能”為主題,各階段環(huán)環(huán)相扣,層層遞進(jìn),最大限度促進(jìn)患者產(chǎn)生情緒管理的保護動機,降低患者疾病不確定感,增加自我效能感,進(jìn)而提高患者對疾病恢復(fù)的希望及對生活的積極性。

綜上,PMT下的情緒管理可以減輕中年IA術(shù)后患者疾病不確定感、提高患者自我效能感與希望水平,但本研究樣本量較少,且年齡集中于40～60歲,未來可擴大樣本量與研究人群進(jìn)行更加深入的研究,為IA術(shù)后患者情緒管理提供經(jīng)驗與參考。