楊文飛,王睿卿,彭韶平,鄧冬明

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江西 贛州 341000)

近年來,人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染在頭頸部惡性腫瘤變得更加常見[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2],每年大約有38000例頭頸部惡性腫瘤病例歸因于HPV感染。HPV感染咽喉部上皮的表現(xiàn)形式之一是咽喉部乳頭狀瘤[3]。咽喉部乳頭狀瘤外形如桑葚,乳頭樣突起,顏色稍白或呈淡紅色。好發(fā)于纖毛柱狀-鱗狀上皮交界處,具有易復(fù)發(fā)、易擴(kuò)散特點(diǎn),屬于癌前病變[4],癌變率為3%～5%[5]。治療方式以手術(shù)切除為主[6]。由于咽部解剖特殊,加上唾液黏附,咽部乳頭狀瘤與咽部炎性息肉、淋巴組織增生較難鑒別。筆者自2020年以來采用醋酸染色聯(lián)合窄帶成像技術(shù)(NBI)對咽部、會厭部乳頭狀瘤進(jìn)行診斷,取得較好效果,報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2022年1月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診行電子鼻咽喉鏡檢查疑似咽部、會厭部乳頭狀瘤患者57例,其中男37例,女20例;年齡20～80歲,平均(51.3±11.9)歲;病變部位:咽側(cè)壁14例、舌根27例、會厭7例、咽后壁9例;病理診斷為鱗狀上皮乳頭狀瘤45例、炎性增生12例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡20～80歲;2)需行組織活檢或手術(shù)送檢患者;3)術(shù)前均未接受放療、化療的患者;4)疑似咽部、會厭部乳頭狀瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)手術(shù)切除組織較小或難以送病理檢查者;2)咽部出血影響內(nèi)鏡下觀察患者;3)術(shù)前已接受過放療、化療患者;4)對醋酸過敏,不能耐受者;5)拒絕醋酸試驗(yàn)患者;6)正在口服抗血小板、抗凝藥患者;7)因聲門區(qū)較敏感,醋酸引起刺激性咳嗽者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查與手術(shù)方法

1.2.1 試劑

麻黃堿溶液,1%濃度丁卡因溶液,甲醛標(biāo)本固定液體,生理鹽水,2%醋酸溶液。

1.2.2 器械

OLYMPUS-OEV262H主機(jī)、OLYMPUS-Q260、Q290電子鼻咽喉鏡(日本Olympus Medical Systems公司)、一次性活檢鉗、手術(shù)鉗。erbe高頻電外科設(shè)備(德國愛爾博電子醫(yī)療儀器公司,型號VIO200D),電切最大功率為200 W,工作功率55 W;電凝最大功率120 W,工作功率為45 W;圈套器為軟金屬絲,可連接形成電流環(huán)路,可反復(fù)進(jìn)行電凝和電切。其他器材包括鑷子、注射器等。

1.2.3 檢查與手術(shù)方法

1)電子鼻咽喉鏡檢查前患者禁食、禁飲2 h及以上。2)患者先取坐位,麻黃堿噴霧收縮雙側(cè)鼻腔黏膜3次,后用1%丁卡因鼻腔、口腔、咽喉噴霧麻醉3次。咽部噴麻醉藥時(shí)囑患者發(fā)“啊”音。喉部噴麻醉藥時(shí)囑患者發(fā)“依”音。通過噴槍噴涂于需要麻醉區(qū)域?；颊咦杂X咽部感覺遲鈍并有輕微梗堵感,此時(shí)開始檢查。3)患者取仰臥位,從鼻腔進(jìn)入內(nèi)鏡,鼻腔狹窄者從口腔進(jìn)入,在白光依次檢查鼻腔、鼻咽、口咽、下咽及喉腔,同時(shí)采集代表性圖片,并據(jù)此作出普通白光內(nèi)鏡(WLE)下的初步診斷。4)轉(zhuǎn)換NBI模式,鏡頭靠近觀察其黏膜及黏膜下結(jié)構(gòu),同時(shí)采集代表性圖片,并保存圖像。并據(jù)此作出NBI模式內(nèi)鏡下的初步診斷。5)告知醋酸染色相關(guān)事項(xiàng),取得知情同意書,簽署手術(shù)知情同意書,并作術(shù)前準(zhǔn)備。6)鏡頭對準(zhǔn)病變處,通過活檢管道直接注入2%醋酸溶液3 mL,觀察病變黏膜變化1～2 min,分別用WLE及NBI內(nèi)鏡觀察黏膜并即時(shí)取圖保存。據(jù)此作出醋酸染色聯(lián)合NBI(AA-NBI)內(nèi)鏡下的初步診斷。7)對病變處進(jìn)行活檢或手術(shù)完全摘除,標(biāo)本放入固定液中送病理科行組織病理學(xué)檢查。位于口咽部病變的患者張嘴暴露病變,助手持壓舌板按壓舌前,術(shù)者持血管鉗輕夾住病變上提,用圈套器套入病變根部,收緊圈套器接通電源,電切摘除病變,創(chuàng)面可電凝止血。位于咽后壁、喉咽部患者充分暴露病變根蒂部位置,吸引器吸引病變后用圈套器套入病變根部,收緊圈套器接通電源,電切摘除病變,創(chuàng)面可電凝止血。不帶根蒂的底部病變可燒灼,完整取出病變后送病理活檢。標(biāo)本測量大小后用10%福爾馬林固定送病理檢查。一般術(shù)后2 h可囑患者進(jìn)食,手術(shù)時(shí)間3～5 min。

1.3 圖像診斷分析

內(nèi)鏡乳頭狀瘤診斷標(biāo)準(zhǔn):咽部突起病變呈乳頭狀、桑椹狀灰白色或淡紅色、基底呈蒂狀[7]。NBI可以觀察到乳頭狀瘤呈如下形態(tài):腫瘤血管成分頁狀、樹葉狀,病變呈斑片點(diǎn)狀[8]。醋白反應(yīng)情況:0～1分為醋白陰性,2～3分為醋白陽性,4分以上為醋白強(qiáng)陽性。記分條件為:應(yīng)用2%醋酸液后病變顏色立即變白記1分,顏色變成灰白且厚濁記2分,顏色無變白記0分;1 min后再繼續(xù)觀察,若白色輕度消退并與周圍組織有界限記1分,無消退并與周圍組織有界限記2分,明顯消退記0分,兩項(xiàng)相加為總分值用于醋白反應(yīng)的評價(jià)[9-10]。

所有圖像由2位有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師獨(dú)立觀察,以組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn),評價(jià)不同內(nèi)鏡模式下對咽部乳頭狀瘤、會厭部乳頭狀瘤診斷的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0軟件處理數(shù)據(jù)。各種內(nèi)鏡模式診斷乳頭狀瘤的準(zhǔn)確率比較采用χ2檢驗(yàn);以組織病理學(xué)為參考值,繪制ROC曲線,比較3種模式的診斷效果,并對結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn),Kappa值:0.81～1.00為好、0.61～0.80為較好、0.41～0.60為中等、0.21～0.40為較差、0.01～0.20為差。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同內(nèi)鏡模式診斷準(zhǔn)確率與表現(xiàn)

WLE模式診斷乳頭狀瘤36例,其中病理診斷確診30例,診斷準(zhǔn)確率為63.16%(36/57);NBI模式診斷乳頭狀瘤42例,其中病理診斷確診39例,診斷準(zhǔn)確率為84.21%(48/57);AA-NBI模式診斷乳頭狀瘤44例,其中病理診斷確診42例,診斷準(zhǔn)確率為91.23%(52/57)。AA-NBI模式診斷準(zhǔn)確率顯著高于WLE模式、NBI模式(P<0.05)。見表1。

表1 不同內(nèi)鏡模式與病理診斷乳頭狀瘤結(jié)果比較

WLE模式診斷為乳頭狀瘤陰性的21例患者中有8例經(jīng)NBI模式及病理診斷為乳頭狀瘤,NBI模式診斷為乳頭狀瘤陰性的15例患者中有4例經(jīng)AA-NBI模式及病理診斷為乳頭狀瘤;NBI模式診斷為乳頭狀瘤陽性的42例患者中有2例經(jīng)AA-NBI模式及病理診斷為炎性增生。

咽部、會厭部乳頭狀瘤與炎性增生在不同內(nèi)鏡模式下的表現(xiàn)及病理學(xué)表現(xiàn)見圖1—3(封4)。

A:WLE見左側(cè)舌根處一稍白、團(tuán)狀新生物,與周圍組織分界不清;B:NBI內(nèi)鏡見新生物中心軸為毛細(xì)血管的乳頭狀突起;C:醋酸染色后WLE見新生物與周圍組織分界較明顯,呈現(xiàn)乳頭狀、桑葚樣團(tuán)狀外生性生長;D:AA-NBI內(nèi)鏡見新生物白化,與周圍正常組織分界十分明顯,呈現(xiàn)典型的乳頭狀改變,中心處毛細(xì)血管較普通NBI不明顯;E:乳頭狀瘤病理學(xué)表現(xiàn)。

A:WLE見左側(cè)舌根處一稍白、團(tuán)狀新生物,表面粗糙,內(nèi)鏡下與乳頭狀瘤不易區(qū)分;B:NBI內(nèi)鏡下,新生物可見斑點(diǎn)狀,見毛細(xì)血管增生,與乳頭狀瘤不易區(qū)分;C:黏膜慢性炎癥病理學(xué)表現(xiàn)。

A:WLE見會厭根部突起處與周圍無明顯異常;B:醋酸染色后WLE見病變處稍白化,表面顆粒狀;C:AA-NBI內(nèi)鏡見新生物白化,與周圍正常組織分界十分明顯;D:乳頭狀瘤病理學(xué)表現(xiàn)。

2.2 ROC曲線分析

WLE模式診斷乳頭狀瘤的靈敏度為66.67%,特異度為50.00%,AUC為0.583;NBI模式診斷乳頭狀瘤的靈敏度為86.67%,特異度為75.00%,AUC為0.808;AA-NBI模式診斷乳頭狀瘤的靈敏度為93.33%,特異度為83.33%,AUC為0.883。AA-NBI模式診斷乳頭狀瘤靈敏度明顯優(yōu)于NBI模式和WLE模式,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3種模式診斷乳頭狀瘤特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖4、表2。

1-特異性

表2 不同內(nèi)鏡模式ROC曲線與Kappa一致性分析

2.3 Kappa一致性結(jié)果分析

WLE模式、NBI模式、AA-NBI模式診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性Kappa值分別為0.131、0.565、0.744,WLE模式與病理結(jié)果的一致性差,NBI模式一致性中等,AA-NBI模式一致性較好。

3 討論

乳頭狀瘤是咽部最常見的良性腫瘤,好發(fā)于懸雍垂、扁桃體、軟腭、舌根、咽后壁、咽側(cè)壁、喉等部位,外形似桑葚,色白或淡紅,主要由HPV病毒感染黏膜上皮引起[3]。HPV病毒屬于乳多空病毒科乳頭瘤空泡病毒,為球形DNA病毒,能引起人體皮膚、黏膜的鱗狀上皮增殖。HPV病毒與頭頸部惡性腫瘤關(guān)系密切,全球約有1/4的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌與HPV感染相關(guān)[11],其中HPV誘導(dǎo)的口咽鱗狀細(xì)胞癌的患病率逐年上升[12]。按組織學(xué)分類,乳頭狀瘤可分為鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、腺性乳頭狀瘤和混合性乳頭狀瘤,其中,鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤最常見,癌變風(fēng)險(xiǎn)也較其他類型高[13]。因此,對于咽部乳頭狀瘤的早診斷、早治療有著重大意義。目前對于一些早期不典型病變常常容易發(fā)生誤診、漏診。

NBI是一種無創(chuàng)的光學(xué)檢查技術(shù),它可以將普通白光中波長最長的紅光過濾,保留波長415 nm的藍(lán)光和波長540 nm的綠光,使得照射穿透的深度局限于組織表層,突出黏膜微結(jié)構(gòu)及黏膜下微血管的形態(tài)[14]。而黏膜的顏色主要由血紅蛋白決定,它強(qiáng)烈吸收藍(lán)色和綠色波長,但不吸收紅色波長,NBI系統(tǒng)中的藍(lán)色濾光片與血紅蛋白的峰值吸收光譜相對應(yīng),通過使淺層黏膜呈現(xiàn)棕色突出毛細(xì)血管床,以540 nm為中心的綠光增強(qiáng)了黏膜和黏膜下血管,呈青綠色[15]。因此,NBI內(nèi)鏡又被稱為“電子染色內(nèi)鏡”[16]。然而,NBI內(nèi)鏡下濾過了大部分光,使得視野較暗,并且需要一定經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)的內(nèi)鏡醫(yī)師才能準(zhǔn)確識別病變,這就使得NBI內(nèi)鏡的應(yīng)用受限[17]。

醋酸是一種食品,取材方便、安全,臨床上應(yīng)用也較廣泛。醋白反應(yīng)系利用醋酸為小分子親水有機(jī)酸,它可以破壞黏液層中糖蛋白的二硫鍵,使得黏膜表面分泌物變稀薄易被清除,起到清潔劑的作用;當(dāng)醋酸噴灑在鱗狀上皮時(shí),引起可逆性的細(xì)胞核蛋白和角蛋白凝固或沉淀,使細(xì)胞上皮核密度增大和DNA容量的增加顯現(xiàn)出來。光線穿透基質(zhì)減少,更多光線自上皮反射回來,肉眼觀察即出現(xiàn)白色改變,突出病變黏膜表面形態(tài)結(jié)構(gòu)[18]。醋酸染色近年來被用于早期癌癥,如食管[19]、胃腸道疾病[9]、宮頸[20]等的腫瘤篩查檢測。目前,醋酸染色在耳鼻喉疾病的診斷方面鮮有報(bào)道。SHA等[21]對132例可疑胃黏膜腸化生(GIM)患者行WLE、NBI內(nèi)鏡及AA-NBI內(nèi)鏡檢查,結(jié)果表明,AA-NBI內(nèi)鏡診斷GIM的敏感性明顯優(yōu)于NBI內(nèi)鏡、WLE內(nèi)鏡,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn)白光內(nèi)鏡下典型的乳頭狀瘤表現(xiàn)為帶蒂的乳頭狀突起,顏色淡紅。但對于一些早期的乳頭狀瘤,由于缺乏典型表現(xiàn)而常常被漏診。NBI模式下,乳頭狀瘤特征表現(xiàn)為上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢(IPCL),中心軸見毛細(xì)血管增生的乳頭狀突起即斑點(diǎn)狀突起,NBI內(nèi)鏡下診斷乳頭狀瘤的敏感性為86.67%,明顯優(yōu)于WLE,與JACKOWSKA等[22-23]的研究結(jié)果相符。但是由于使用窄帶光譜,使得視野較暗,并且需近距離觀察病變,使得操作相對麻煩,且需要一定內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生診斷,相對限制了NBI內(nèi)鏡的診斷效能。并且有研究[24]表明,NBI內(nèi)鏡下,反流性咽喉炎表現(xiàn)為環(huán)狀軟骨后區(qū)稀疏的淺褐色斑點(diǎn)或者簇狀淺褐色斑點(diǎn)。張帆等[25-26]研究表明,NBI內(nèi)鏡下乳頭狀瘤也呈現(xiàn)斑點(diǎn)狀的改變。據(jù)報(bào)道[27],咽喉反流性疾病在耳鼻喉咽喉頭頸外科的患者中的發(fā)病率為10%～30%,而咽喉反流性疾病確診的金標(biāo)準(zhǔn)為咽喉24 h pH監(jiān)測,施行困難,實(shí)際患咽喉反流性疾病的可能更多。因此乳頭狀瘤患者常常合并咽喉反流性疾病,此時(shí)NBI內(nèi)鏡不能很好地分辨乳頭狀瘤的分界,因此,常常影響乳頭狀瘤的準(zhǔn)確判斷。而筆者在使用醋酸染色后發(fā)現(xiàn),一些WLE和NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型的乳頭狀瘤,在AA-NBI內(nèi)鏡下顯示非常清晰,具體表現(xiàn)為乳頭狀瘤整體白化,發(fā)生腫脹改變,可以很好地凸顯出來,并且醋酸染色后周邊正常組織黏膜及淋巴濾泡也發(fā)生腫脹但不明顯,顏色稍透亮。在正常鱗狀上皮或腺上皮中,醋酸白化反應(yīng)是非常微弱的[19],隨著鱗狀上皮異型性程度的增加,其細(xì)胞內(nèi)的角蛋白密度增加,白化程度也越加明顯,因此醋酸染色下乳頭狀瘤呈現(xiàn)典型的白色改變。鱗狀上皮被覆扁平細(xì)胞、多邊形細(xì)胞、基底層細(xì)胞,醋酸溶液與細(xì)胞表面接觸后,使鱗狀上皮逐漸發(fā)生乙?；磻?yīng)并被中和,形成較厚的醋白上皮,掩蓋上皮下血管網(wǎng),因此乳頭狀瘤血管在AA-NBI內(nèi)鏡下較NBI內(nèi)鏡下不明顯。乳頭狀瘤與周邊正常組織界限分明,醋酸染色有助于明確診斷乳頭狀瘤及判定病變范圍。本研究結(jié)果表明,AA-NBI診斷乳頭狀瘤的敏感度(93.33%)優(yōu)于NBI(86.67%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究有4例患者NBI內(nèi)鏡下診斷為非乳頭狀瘤,經(jīng)醋酸染色后,AA-NBI內(nèi)鏡診斷為乳頭狀瘤。其中,2例因?yàn)椴∽儽砻孑^多黏液不易吸除影響NBI內(nèi)鏡下觀察,2例NBI內(nèi)鏡下未見典型IPCL改變及乳頭狀突起而被誤診為息肉和正常增生組織。2例患者NBI內(nèi)鏡下診斷為乳頭狀瘤,經(jīng)醋酸染色,AA-NBI內(nèi)鏡下診斷為非乳頭狀瘤,最后病理證實(shí)為炎性增生。造成NBI內(nèi)鏡下誤診、漏診的原因可能是NBI內(nèi)鏡側(cè)重于黏膜下IPCL改變,而有時(shí)候黏膜炎癥也會產(chǎn)生類似的IPCL征象[19]。此外,有3例患者AA-NBI內(nèi)鏡下未見明顯白化診斷為非乳頭狀瘤,經(jīng)病理證實(shí)為乳頭狀瘤,原因可能是該3例患者處于乳頭狀瘤極早期。醋酸白化效應(yīng)與病變核蛋白含量有關(guān),在低度病變中由于核蛋白含量少,醋白上皮出現(xiàn)較遲、密度低且較薄,表現(xiàn)為淡而淺的白色病變,因此容易造成AA-NBI內(nèi)鏡下漏診。

通過本研究可以總結(jié)出醋酸染色聯(lián)合NBI內(nèi)鏡診斷乳頭狀瘤主要有以下優(yōu)勢:醋酸溶液沖刷黏液,起到黏膜清潔劑的作用;乳頭狀瘤染色后瘤體發(fā)白,表現(xiàn)為突起;周邊正常組織黏膜界限分明。