馮佳麗,周云國(guó),胡金柱,段君凱,許 飛

(1.江西省兒童醫(yī)院心內(nèi)科; 2.南昌大學(xué)a.醫(yī)學(xué)部; b.第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科; 3.江西省衛(wèi)生健康兒童心血管疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,南昌 330006)

暈厥是指大腦一過(guò)性血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失,因發(fā)病突然,常伴隨跌倒致傷、致殘,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。暈厥病因復(fù)雜,兒童暈厥主要包括心源性和神經(jīng)源性,且以神經(jīng)源性暈厥多見(jiàn),部分心源性暈厥患者最初收治在神經(jīng)內(nèi)科,檢查診斷為心源性暈厥后至心內(nèi)科進(jìn)一步治療。本文報(bào)告1例因反復(fù)暈厥在神經(jīng)內(nèi)科就診考慮癲癇,經(jīng)進(jìn)一步診治后診斷為先天性長(zhǎng)QT間期綜合征的病例,予以口服藥物聯(lián)合ICD治療后得到有效控制,病例資料如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女,11歲,因“反復(fù)暈厥發(fā)作9次”于2020年4月就診于江西省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；純喝朐呵?年下樓梯過(guò)程中首次出現(xiàn)暈厥,表現(xiàn)為雙眼黑矇繼而意識(shí)不清摔倒在地,無(wú)口唇發(fā)紺、雙眼上翻、四肢抽動(dòng)、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等臨床表現(xiàn),2 min后自行緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為癲癇,但并未抗癲癇治療。入院前1周上述暈厥癥狀反復(fù)發(fā)作8次,發(fā)作時(shí)均在清醒安靜狀態(tài)下,且發(fā)作前有胸悶、心悸癥狀。因患兒既往診斷為癲癇,故本次就診于神經(jīng)內(nèi)科,完善3 h視頻腦電圖提示睡眠期左側(cè)中后顳區(qū)尖慢波發(fā)放,心臟彩超未見(jiàn)明顯異常,頸動(dòng)脈超聲檢查無(wú)明顯異常。次日早晨患兒再次出現(xiàn)暈厥,床邊心電監(jiān)護(hù)儀提示室性心動(dòng)過(guò)速,考慮患兒心源性暈厥轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療?；純喊l(fā)病前未服用抗心律失常藥物及延長(zhǎng)QT間期的藥物。家族史:其母反復(fù)暈厥7年,均在清醒狀態(tài)下發(fā)作,外院診斷為“癲癇”,予以抗癲癇治療,但發(fā)作無(wú)緩解,于2019年9月清晨猝死家中,歿年30歲?；純和庾婺敢?0歲前猝死,死因不詳。查體:生命體征平穩(wěn),一般情況良好,雙肺呼吸音正常對(duì)稱,心律不齊,心音有力,無(wú)病理性雜音,叩診心界正常大小,腹部和神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。

1.2 輔助檢查

血電解質(zhì):鉀3.2 mmol·L-1,鈉133 mmol·L-1,鎂0.9 mmol·L-1,鈣1.20 mmol·L-1。心肌酶譜、血糖、肝功能、腎功能及甲狀腺功能正常。12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖1)示:竇性心律,QTc 573 ms。動(dòng)態(tài)心電圖(圖2)示:尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(torsades de pointes,TdP)、長(zhǎng)QT間期綜合征(long QT syndrome,LQTS)?；純和庵苎驒z測(cè)(圖3)結(jié)果:KCNH2基因外顯子編碼區(qū)的一基因變異c.1714G>A(p.Gly572Ser),該變異位于KCNH2編碼鉀離子通道的變異熱點(diǎn)區(qū)域[1],符合LQTS2型的基因特征。經(jīng)一代測(cè)序驗(yàn)證,患者父親不攜帶 KCNH2 c.1714G>A 變異。患兒胞弟相同位點(diǎn)一代測(cè)序亦為同一變異。因患兒母親和外婆均已去世無(wú)法驗(yàn)證,但患兒母親生前心電圖示QTc 480 ms,推測(cè)患兒母親LQTS可能性大,患兒突變基因來(lái)源于母親可能性大。

圖1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 動(dòng)態(tài)心電圖

圖3 外周血基因檢測(cè)

1.3 治療及預(yù)后

患兒最終確診為L(zhǎng)QTS2,予靜脈滴注硫酸鎂及口服心得安(5 mg,q6 h)、氯化鉀片(50 mg·kg-1·d-1)治療,但患者仍反復(fù)發(fā)作多形性室性心動(dòng)過(guò)速以及TdP,予上調(diào)心得安(10 mg,q6 h)后TdP未再次發(fā)作,復(fù)查心電圖QTc 520 ms?？紤]患兒反復(fù)暈厥發(fā)作,且QTc>500 ms,并結(jié)合患兒母親及外婆均在30歲前猝死,屬于高危LQTS患者,符合植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)植入術(shù)的Ⅱa類手術(shù)指征[2]。遂于2020年4月29日為患兒植入單腔ICD(美國(guó)美敦力公司),型號(hào):DVBC3D1,參數(shù):感知15 mV、閾值0.6 V、阻抗600 Ω、高壓阻抗80 Ω),術(shù)后給予心得安(15 mg,q8 h)口服。術(shù)后3個(gè)月患者沐浴過(guò)程中ICD放電3次,程控檢查提示持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。予上調(diào)心得安劑量(20 mg,q8 h),隨訪2年ICD無(wú)放電。

2 討論

LQTS是一種潛在的致命性的心臟離子通道病,以兒童及青春期發(fā)病多見(jiàn),心電圖可表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)、T波及U波異常,而患者心臟結(jié)構(gòu)正常,容易產(chǎn)生室性心律失常,甚至產(chǎn)生TdP而出現(xiàn)暈厥、抽搐、猝死的一組綜合征[3]。LQTS因其容易猝死和家族聚集性已越來(lái)越受臨床重視。梅奧診所2007年對(duì)尸檢是陰性的猝死患者進(jìn)行基因?qū)W檢測(cè),發(fā)現(xiàn)LQTS基因陽(yáng)性者高達(dá)20%,10例尸檢陰性猝死患者,經(jīng)基因檢測(cè)證實(shí)為L(zhǎng)QTS的死者,3例曾有暈厥、心臟驟停等病史,因未得到及時(shí)診斷和有效治療而發(fā)生猝死[4],提示LQTS是高度惡性的心律失常綜合征。LIU等[5]研究顯示兒童LQTS首次至第4次發(fā)生暈厥的年齡均值為9～12歲,早期β受體阻滯劑治療可有效降低心臟事件及猝死風(fēng)險(xiǎn)。因此LQTS早診斷、早治療非常關(guān)鍵。

依據(jù)病因,LQTS分為先天性LQTS和獲得性LQTS。先天性LQTS系編碼心肌細(xì)胞離子通道基因變異所致,這些基因影響鉀、鈉和鈣離子的運(yùn)輸。根據(jù)單基因突變的類型,LQTS目前分為17個(gè)亞型,至少有75%的突變僅存在于KCNQ1(鉀通道)、KCNH2(鉀通道)和SCN5A(鈉通道)等3個(gè)基因中,分別導(dǎo)致LQTS1、LQTS2和LQTS3[6-7]。國(guó)外研究[8]報(bào)道,LQTS1是最常見(jiàn)的亞型,約占LQTS的30%～35%,而最近我國(guó)對(duì)LQTS的單中心研究[9-10]顯示LQTS2是國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的亞型。對(duì)于反復(fù)暈厥發(fā)作,臨床高度懷疑LQTS的患者,可通過(guò)Schwartz評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩查診斷,必要時(shí)可行運(yùn)動(dòng)緊張?jiān)囼?yàn)來(lái)激發(fā)[11]。另有研究[12-13]表明LQTS可先通過(guò)腎上腺素誘發(fā)TdP,再通過(guò)基因檢測(cè)確診。對(duì)于反復(fù)有暈厥病史的青少年患者,心電圖雖然正常,仍不能完全排除先天性LQTS的可能,可借助上述方案明確診斷。心電圖變化在不同時(shí)段差異較大,同一患者在不同時(shí)段心電圖表現(xiàn)可能正?；蛘逹Tc明顯異常,QTc明顯延長(zhǎng)的患者經(jīng)體檢心電圖檢查可發(fā)現(xiàn),從而獲得進(jìn)一步治療。但是部分先天性隱匿性LQTS患者暈厥發(fā)作時(shí)心電圖檢查QTc未見(jiàn)延長(zhǎng),從而易誤診為神經(jīng)源性疾病,以“癲癇”為最常見(jiàn)[14]。有研究[15]報(bào)道34%的LQTS患者存在腦電圖異常,部分患者的額頂葉功能連接發(fā)生改變,提示該病可能為心腦通道疾病。但由于LQTS和癲癇的治療截然不同,因誤診導(dǎo)致的猝死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。此外,基層醫(yī)院以及非心臟?？漆t(yī)師對(duì)LQTS認(rèn)識(shí)不深,增加了該類疾病的誤診率和病死率。本病例中,先證者母親反復(fù)暈厥,抗“癲癇”治療無(wú)明顯療效,加之先征者外婆30歲猝死的家族史,理應(yīng)考慮心源性暈厥,但由于對(duì)心電圖QTc延長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)不深,或缺乏發(fā)作時(shí)的心電圖,故未得到精準(zhǔn)治療,導(dǎo)致不良結(jié)局。該病例因有猝死家族史,反復(fù)暈厥發(fā)作,予以植入ICD聯(lián)合心得安口服預(yù)防猝死,隨訪過(guò)程中患兒有再發(fā)暈厥,慶幸有ICD放電保護(hù)未發(fā)生猝死事件。

綜上,LQTS起病驟急、病死率高,但并非無(wú)法治療,臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)LQTS的認(rèn)識(shí),通過(guò)綜合評(píng)估、基因檢測(cè)等早期診斷,及時(shí)選擇個(gè)體化診治方案,以達(dá)到改善預(yù)后、預(yù)防猝死發(fā)生的臨床結(jié)局。