劉 榮，劉 渠

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部，北京 100853

在過(guò)去幾十年間，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)極大程度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)了患者術(shù)后快速康復(fù)，在胃、結(jié)直腸、肝臟手術(shù)中發(fā)展迅速。然而，在需要精細(xì)操作的手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)則會(huì)面臨“筷子效應(yīng)”、反向操作、縫合打結(jié)困難等一系列問(wèn)題。于20世紀(jì)末面世的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清放大的3D手術(shù)視野、7個(gè)自由度的靈活機(jī)械手腕且能過(guò)濾術(shù)者微小的震顫，從而可在狹小空間中實(shí)施更加精細(xì)的操作，顯著提高了手術(shù)質(zhì)量[1-2]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，進(jìn)一步促進(jìn)了微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。2003年，Giulianotti等[3]首次報(bào)道了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于肝膽胰手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，并證實(shí)機(jī)器人肝膽胰手術(shù)的安全性和可行性。在隨后的20年間，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于肝臟切除術(shù)、肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)、膽囊癌根治術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)[4-14]。與開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肝膽胰手術(shù)中的應(yīng)用減少了術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)率、縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間，且學(xué)習(xí)曲線較短，便于年輕醫(yī)生掌握[12，15-19]。

切除和重建是肝膽胰手術(shù)中最重要的核心策略，只有提高切除和重建質(zhì)量，才能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者近期和遠(yuǎn)期療效[20]。在機(jī)器人手術(shù)發(fā)展初期，開(kāi)腹手術(shù)模式下的切除和重建方法無(wú)法直接應(yīng)用于機(jī)器人手術(shù)，缺乏與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相適應(yīng)和匹配的切除與重建技術(shù)制約了機(jī)器人手術(shù)在肝膽胰外科中的應(yīng)用。筆者自2011年起開(kāi)展機(jī)器人肝膽胰手術(shù)，通過(guò)前期經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)，對(duì)機(jī)器人肝膽胰手術(shù)中的切除與重建技術(shù)進(jìn)行了優(yōu)化，并提出環(huán)血管切除技術(shù)和雙低重建技術(shù)，以期通過(guò)簡(jiǎn)單高效的切除與重建方法，促進(jìn)機(jī)器人肝膽胰手術(shù)的臨床應(yīng)用和推廣。

1 環(huán)血管切除技術(shù)

肝膽胰區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管變異多變，開(kāi)腹手術(shù)中通過(guò)手指的觸摸能夠判斷動(dòng)脈走形并快速控制出血，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏力反饋，無(wú)法通過(guò)觸覺(jué)感知血管及腫瘤的位置，一旦出現(xiàn)大量出血，只能通過(guò)縫扎的方式進(jìn)行止血。為減少術(shù)中對(duì)變異血管和非變異血管的醫(yī)源性損傷以及不必要的出血，使切除過(guò)程有跡可循，筆者提出了環(huán)血管切除技術(shù)[21]。該技術(shù)以主要血管作為解剖標(biāo)志，沿血管走形游離并切除血管周?chē)浗M織，不僅能夠保護(hù)主要血管及其分支，對(duì)于惡性腫瘤還能夠提高切除的徹底性，從手術(shù)安全性和根治性?xún)蓚€(gè)維度推動(dòng)機(jī)器人切除技術(shù)在肝膽胰手術(shù)中的應(yīng)用。

在胰十二指腸切除術(shù)中，通常以腸系膜上動(dòng)靜脈、肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈為軸，沿其縱行方向切開(kāi)動(dòng)脈鞘及靜脈外側(cè)結(jié)締組織[22]，一方面能夠更好地識(shí)別從血管主干發(fā)出的分支，避免誤傷變異血管，提高了手術(shù)安全性；另一方面還能更好地判斷腫瘤與主要血管的關(guān)系，評(píng)估其可切除性，更加徹底地清掃血管周?chē)牧馨徒Y(jié)，提高R0切除(腫瘤完全切除)率。同理，胰體尾癌的順行模塊化胰體尾脾切除術(shù)也可應(yīng)用該方法，以腹腔干和腸系膜上動(dòng)靜脈軸為引導(dǎo)標(biāo)志，沿血管走形切除其周?chē)浗M織，從而將血管游離出來(lái)[10]。此游離、顯露血管的過(guò)程即為環(huán)血管切除的過(guò)程，當(dāng)主要血管顯露出來(lái)時(shí)，代表切除基本完成。此外，肝臟手術(shù)的循肝靜脈切除以及Glisson 肝蒂解剖也可應(yīng)用環(huán)血管切除技術(shù)，從而更好地游離和保護(hù)重要分支血管，減少術(shù)中出血。

筆者提出可將“四標(biāo)手術(shù)”作為肝膽胰手術(shù)的要求，即定標(biāo)(確定手術(shù)的解剖標(biāo)志)、尋標(biāo)(通過(guò)游離、解剖、清掃等外科技術(shù)找到解剖標(biāo)志)、校標(biāo)(根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料，結(jié)合術(shù)中找到的解剖標(biāo)志調(diào)整下一步手術(shù)入路和方向)、優(yōu)標(biāo)(對(duì)解剖標(biāo)志及顯露方式不斷改進(jìn)和優(yōu)化)，以提高肝膽胰外科術(shù)者對(duì)手術(shù)的理解，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的規(guī)范化和模式化，最終使患者從高質(zhì)量和高標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)中獲益。環(huán)血管切除技術(shù)是實(shí)施“四標(biāo)手術(shù)”理念的重要環(huán)節(jié)，將血管作為重點(diǎn)解剖標(biāo)志，沿其走形進(jìn)行尋標(biāo)和校標(biāo)，既保護(hù)了重要血管及其分支，也可預(yù)判腫瘤的可切除性，從而提高惡性腫瘤的根治率[23]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有手術(shù)視野相對(duì)開(kāi)闊，機(jī)械臂操作穩(wěn)定、精細(xì)的優(yōu)點(diǎn)，更有利于血管的識(shí)別、游離和保護(hù)。在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的加持下，術(shù)者能夠通過(guò)環(huán)血管切除將復(fù)雜的肝膽胰手術(shù)逐步分解，使復(fù)雜手術(shù)簡(jiǎn)單化、規(guī)范化，有助于縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，有利于機(jī)器人手術(shù)的普及。值得注意的是，機(jī)器人環(huán)血管切除技術(shù)需建立在對(duì)血管解剖及變異充分理解的基礎(chǔ)上，同時(shí)需掌握精細(xì)的機(jī)器人手術(shù)操作技巧，如有條件可行術(shù)前三維重建，對(duì)血管走形和切除范圍進(jìn)行提前規(guī)劃，否則在環(huán)血管切除過(guò)程中易損傷目標(biāo)血管和變異血管。

2 雙低重建技術(shù)

肝膽胰手術(shù)常需通過(guò)重建以恢復(fù)消化道的連續(xù)性，對(duì)于侵犯血管的腫瘤還需在聯(lián)合血管切除后實(shí)施血管重建。重建手術(shù)的質(zhì)量決定了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的恢復(fù)程度，良好的重建不僅可提高患者的生存質(zhì)量、縮短術(shù)后住院時(shí)間，還可使惡性腫瘤患者更早接受術(shù)后輔助治療，延長(zhǎng)患者的生存期[24]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)空間大、縫合確切，而腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)操作空間狹小、視野由下而上，難以完全使用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的重建方式，這增加了微創(chuàng)條件下重建手術(shù)的復(fù)雜性和困難性。特別是胰十二指腸切除術(shù)，需要完成胰腸/胰胃、膽腸和胃腸重建，涉及空腔-空腔、實(shí)質(zhì)-空腔這2種重建方式，其中任何重建方式出現(xiàn)滲漏均會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者根據(jù)不同組織重建后愈合的共性以及機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)，提出了低張力低應(yīng)力雙低重建技術(shù)，分別通過(guò)減低重建過(guò)程中的組織張力以及單位面積上的牽拉應(yīng)力提高重建質(zhì)量，保護(hù)吻合口血供，促進(jìn)吻合后的組織盡快達(dá)到組織學(xué)愈合，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[24]。

2.1 低張力重建技術(shù)

低張力重建即降低吻合口兩側(cè)相互牽引力的重建技術(shù)。由于機(jī)器人手術(shù)操作空間小、缺乏力反饋，術(shù)者無(wú)法直接提拉、牽引、翻轉(zhuǎn)腹腔臟器，如需要吻合的臟器距離過(guò)遠(yuǎn)或有肥厚腸系膜的阻隔，均會(huì)造成重建時(shí)組織張力過(guò)高，從而影響吻合口的血供和愈合，最終導(dǎo)致消化道瘺。而通過(guò)路徑擇優(yōu)和減張固定方式可降低重建過(guò)程中的組織張力。

2.1.1 路徑擇優(yōu)方式

在行胃腸和膽腸吻合時(shí)，可利用橫結(jié)腸系膜在結(jié)腸中動(dòng)脈左右兩側(cè)的薄弱區(qū)域(L孔、R孔)，將此無(wú)血管區(qū)域打開(kāi)(圖1)，以縮短近端空腸與肝門(mén)膽管及胃之間的距離，降低胃腸和膽腸吻合的張力，減少牽拉、翻轉(zhuǎn)腸管的次數(shù)，使吻合更直接，防止醫(yī)源性腸管損傷。筆者研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)器人輔助下經(jīng)L孔能夠便捷地找到近端空腸，避免對(duì)橫結(jié)腸產(chǎn)生干擾，結(jié)腸后的胃腸吻合簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，降低了吻合口的張力，與經(jīng)結(jié)腸前的胃腸吻合相比，明顯縮短了重建時(shí)間并降低了胃排空障礙的發(fā)生率[25]。此外，經(jīng)L孔和R孔實(shí)施的膽腸吻合同樣具有簡(jiǎn)化操作、避免牽拉腸管以及降低吻合口張力的優(yōu)勢(shì)。

圖1 胃腸和膽腸吻合術(shù)示意圖

2.1.2 減張固定方式

減張固定方式包括重建后的減張加固、帶蒂大網(wǎng)膜的環(huán)繞固定、輸入袢空腸與鐮狀韌帶或胃壁的加固縫合，這些方法均可在一定程度上降低重建后的張力。此外，機(jī)器人助手的配合也很重要，特別是在收緊縫線使兩側(cè)組織對(duì)攏時(shí)，助手需根據(jù)牽拉縫線的速度及力度，將遠(yuǎn)端空腸慢慢向肝門(mén)部膽管靠攏，避免縫線對(duì)組織的切割[26]。

低張力重建技術(shù)還適用于腫瘤侵犯血管后的血管重建。需先評(píng)估血管斷端之間的距離，如距離較近，可游離血管遠(yuǎn)近端組織韌帶和松解粘連以縮短血管斷端距離，還可用較長(zhǎng)的相鄰血管作為替代血管完成重建；如距離遠(yuǎn)，難以直接行對(duì)攏重建，可采用鐮狀韌帶、腎前筋膜、大隱靜脈、腎靜脈以及脾靜脈等自體組織和血管，以及人工血管來(lái)完成血管重建，不可在張力過(guò)大時(shí)勉強(qiáng)行血管端端吻合，以避免血管壁的切割和吻合口出血，防止因血管扭曲、血流動(dòng)力學(xué)紊亂導(dǎo)致的血栓形成[27-30]。

2.2 低應(yīng)力重建技術(shù)

2.2.1 “U+8”縫合

重建時(shí)的高應(yīng)力也是導(dǎo)致組織切割、吻合口缺血，進(jìn)而造成重建失敗的重要因素。機(jī)器人系統(tǒng)由于缺乏力反饋，在縫合打結(jié)時(shí)難以掌握力度，更易造成吻合口局部高應(yīng)力。特別是在胰腸吻合過(guò)程中，由于胰腺質(zhì)地相對(duì)脆弱，一旦胰腸吻合口撕裂或因缺血水腫形成胰瘺，會(huì)引起腹腔感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，筆者認(rèn)為，胰腸吻合的關(guān)鍵在于胰腸對(duì)攏后維持充分的血供，使其早期形成生理性愈合，而不在于嚴(yán)密的機(jī)械縫合[31]。對(duì)于軟質(zhì)胰腺而言，使其像硬質(zhì)胰腺一樣，均勻分散縫線的牽拉力和單位面積的應(yīng)力是提高胰腸吻合質(zhì)量的關(guān)鍵[32]。在機(jī)器人胰腸吻合中先對(duì)胰腺斷端進(jìn)行“U+8”縫合(圖2)，使其內(nèi)部形成局部環(huán)網(wǎng)結(jié)構(gòu)，再行胰腸吻合時(shí)既能分解縫線的局部應(yīng)力，使之均勻分散，又能減少縫線對(duì)胰腺組織的切割，提高胰腺抵抗外載荷的能力，降低嚴(yán)重胰瘺的發(fā)生率[33-34]。

圖2 胰腺斷端的“U+8”縫合示意圖

2.2.2 “301”胰腸吻合

為提高機(jī)器人胰腸吻合的效率，筆者對(duì)胰腸吻合操作步驟進(jìn)行簡(jiǎn)化，從“1+2”胰腸吻合逐漸簡(jiǎn)化為“301”胰腸吻合(圖3)，主張通過(guò)寬針距的連續(xù)縫合分解重建的應(yīng)力，通過(guò)空腸漿膜與胰腺斷端的接觸式單層對(duì)合代替緊密的多層縫合，從而保護(hù)吻合口的血供[31，33，35-36]。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，經(jīng)“U+8”縫合加固后單層連續(xù)的胰腸吻合耗時(shí)僅14.1 min，B級(jí)和C級(jí)的胰瘺發(fā)生率非劣效于改良Blumgart胰腸吻合(6.7%比11.8%，P=0.0002)[37]。

圖3 胰腸吻合操作示意圖

2.2.3 胰腺端端重建

針對(duì)于毗鄰主胰管的胰腺良性腫瘤，筆者提出“胰管(修復(fù))外科”這一概念，胰腺中段切除后進(jìn)行胰腺端端重建是其中重要的術(shù)式之一[34]。此術(shù)式最大的難題在于胰腺的質(zhì)地脆弱，難以承受過(guò)大的縫線牽拉力，容易造成胰腺撕裂。上述的胰腺斷面“U+8”縫合能夠增加胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，分解局部牽拉應(yīng)力，為胰腺斷端耐受一定程度的牽拉提供了基礎(chǔ)，使胰腺端端對(duì)攏重建成為可能。筆者自2017年首次報(bào)道機(jī)器人胰腺中段切除后胰腺端端重建術(shù)式以來(lái)[38]，后續(xù)報(bào)道的相關(guān)隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照研究中均未出現(xiàn)C級(jí)以上胰瘺，初步證實(shí)了胰腺端端重建的可行性[39]。胰腺端端重建與傳統(tǒng)胰腸吻合比較，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更短、術(shù)中出血更少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[40]。

2.2.4 降低縫線和組織間的剪切力

低應(yīng)力重建技術(shù)還包括降低縫線和組織間的剪切力。Grobmyer等[41-42]在胰腺和空腸之間行褥式縫合，將空腸漿膜包裹胰腺斷面，B級(jí)和C級(jí)胰瘺發(fā)生率為6.9%。在此基礎(chǔ)上，研究者嘗試通過(guò)改變縫合方向和打結(jié)的位置以進(jìn)一步降低縫線對(duì)胰腺的切割，稱(chēng)為“改良Blumgart吻合”[43-45]。膽腸重建時(shí)，在完成后壁連續(xù)縫合后，一次性緩慢均勻地收緊縫線也可起到分散縫線剪切力和牽拉應(yīng)力的作用[46]。

3 小結(jié)與展望

肝膽胰的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管變異較多，手術(shù)切除與重建難度大，因此微創(chuàng)手術(shù)對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和操作技巧要求較高。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠提供更加精確、穩(wěn)定的操作，尤其在游離、縫合、打結(jié)方面，與腹腔鏡手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，更加適用于肝膽胰手術(shù)。為克服機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作空間小、缺乏力反饋的缺點(diǎn)，筆者提出環(huán)血管切除技術(shù)和雙低重建技術(shù)，將此兩項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于機(jī)器人肝膽胰手術(shù)中有望提高機(jī)器人手術(shù)的安全性、縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，進(jìn)一步擴(kuò)大機(jī)器人手術(shù)的適應(yīng)證，使更多患者從微創(chuàng)手術(shù)的科技發(fā)展中獲益。