袁慎洋

灌南縣第一人民醫(yī)院,江蘇 灌南 222500

不穩(wěn)定型心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)中一種比較嚴(yán)重的心絞痛類(lèi)型,主要是指冠狀動(dòng)脈狹窄或者閉塞導(dǎo)致心臟缺血而引起的心絞痛。勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等為主要誘因,主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸骨上段或者中段之后的壓榨性疼痛,疼痛可能波及心前區(qū),也可以放射至左肩、左上肢,甚至?xí)_(dá)到無(wú)名指[1-2]。西醫(yī)治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛多采用抗心絞痛、抗血小板聚集以預(yù)防血栓的形成和穩(wěn)定斑塊治療。有報(bào)道表明,長(zhǎng)時(shí)間口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,可造成干咳、腎功能異常等并發(fā)癥的發(fā)生。不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“真心病”范疇,心血脈受阻,不通則痛,氣虛血瘀為主要病機(jī),臨床多以活血化瘀、益氣補(bǔ)血為基本治則。生脈陷胸湯是筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)小陷胸湯進(jìn)行化裁而自擬方劑?！督{雪園古方選注》曰:“結(jié)胸,按之始痛者,邪在脈絡(luò)也。故小陷胸止陷脈絡(luò)之邪,從無(wú)形之氣而散。瓜蔞生于蔓草,故能入絡(luò);半夏成于坤月,故亦通陰,二者性皆滑利,內(nèi)通結(jié)氣,使黃連直趨少陰,陷脈絡(luò)之熱。攻雖不峻,胸中亦如陷陣,故名陷胸。僅陷中焦脈絡(luò)之邪,不及下焦,故名小陷胸湯?！庇袌?bào)道證實(shí),生脈陷胸湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛療效顯著[3-4]。筆者采用生脈陷胸湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛,觀察其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年2月至2020年2月灌南縣第一人民醫(yī)院收治的60例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對(duì)象,按照數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組各30例。對(duì)照組男17例,女12例;年齡42～75(57.89±3.21)歲;病程1～9(4.37±0.76)個(gè)月;基礎(chǔ)病:高血壓19例,糖尿病11例;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)22例,Ⅲ級(jí)8例。試驗(yàn)組男18例,女14例;年齡40～74(56.39±2.80)歲;病程2～10(4.56±0.87)個(gè)月;基礎(chǔ)病:高血壓21例,糖尿病9例;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)10例。兩組患者基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn):心臟生化標(biāo)志物檢查結(jié)果顯示,肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T超過(guò)正常范圍;心電圖出現(xiàn)ST段壓低或抬高可確診,冠狀動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)血管狹窄程度在75%以上。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn):左側(cè)胸部或膻中處突發(fā)憋悶,疼痛,并且伴有心悸;突然發(fā)病,時(shí)作時(shí)止,反復(fù)發(fā)作。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)靜息性心絞痛,伴有或不伴有一過(guò)性ST段改變;既往存在心肌梗死、腦血管病等;具備主觀意識(shí),能夠配合連續(xù)隨訪。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并肺部感染;伴有呼吸衰竭;存在活動(dòng)性?xún)?nèi)出血;精神狀態(tài)異常。

1.5 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)治療,在患者出現(xiàn)心律失常時(shí)注射倍他樂(lè)克(阿斯利康制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390)5 mg,間隔2 min再注射1次,每日共3次;48 h后口服硫酸氯吡格雷片(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116),每次75 mg,每日1次;鹽酸普萘洛爾片(鄭州永和制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H41020545),初始劑量每次10 mg,每日2次,每3日可增加10 mg,每日增至最大劑量不能超過(guò)200 mg,連續(xù)治療2周。

試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合生脈陷胸湯治療,具體藥物組成:麥冬、丹參各18 g,人參、瓜蔞皮、法半夏各15 g,五味子、黃連、灸甘草各8 g,砂仁5 g。每日1劑,由灌南縣第一人民醫(yī)院中藥房煎煮至500 mL,分兩袋早晚口服,連續(xù)治療2周。兩組患者在治療期間臥床休息、間斷性吸氧、流食和半流食。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分記錄兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分,采用筆者所在科室自行設(shè)計(jì)的量表進(jìn)行評(píng)價(jià),包括胸痛、心悸、氣短、身體困重等維度,每項(xiàng)計(jì)0～7分,分?jǐn)?shù)與癥狀成反比。

1.6.2 血清指標(biāo)采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL,以2 000 r·min-1,15 min后分離血清,置于-80 ℃冰箱保存,采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血漿P選擇素、缺血修飾性蛋白(ischemia modified albumin,IMA)、正五聚蛋白3(pentraxin 3,PTX3)、可溶性CD40配體(soluble CD40L,sCD40L),所有指標(biāo)檢測(cè)方法按照說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格執(zhí)行。

1.6.3 心肌缺血情況采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖觀察兩組患者治療前后心肌缺血情況,包括心肌缺血發(fā)作次數(shù)、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心肌缺血總負(fù)荷。

1.6.4 生活質(zhì)量采用西雅圖心絞痛量表(seattle angina question naire,SAQ)對(duì)兩組患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),包括主觀感受、軀體功能、生理功能、SAQ總分,本次將原量表每項(xiàng)維度轉(zhuǎn)化成百分制,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血清指標(biāo)比較兩組患者治療后IMA、P選擇素、PTX3、sSCD40L低于本組治療前,且治療后試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血清指標(biāo)比較

2.3 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后心肌缺血情況比較兩組患者治療后心肌缺血發(fā)作次數(shù)、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心肌缺血總負(fù)荷低于本組治療前,且治療后試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比24 h動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血情況

2.4 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較兩組患者治療后主觀感受、軀體功能、生理功能、SAQ總分高于本組治療前,且治療后試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分)

3 討論

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛是心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病,冠狀動(dòng)脈狹窄是主要發(fā)病原因。不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管病變使收縮物質(zhì)的反應(yīng)性增強(qiáng),且大多局限于動(dòng)脈粥樣硬化病變。重大病變周?chē)加姓５膭?dòng)脈壁,該動(dòng)脈壁也有正常的肌肉彈性,使血管張力高于正常或異常升高,從而使血管腔直徑變窄,增加血流阻力[7-8]。臨床一般通過(guò)藥物治療以減少患者心肌耗氧量或者擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,從而緩解心絞痛的發(fā)作,但長(zhǎng)期服用抗心絞痛藥物對(duì)腎功能有一定的影響,且預(yù)后效果不佳[9-11]。

心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“心痛”“胸痹”等范疇,該病變與患者生理功能、心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣、寒邪內(nèi)侵等因素密切相關(guān)。心絞痛的病位在心,同時(shí)涉及脾、肝等臟器。陽(yáng)微陰弦是心絞痛的主要病機(jī),本虛為氣血虧損,心脈失養(yǎng),標(biāo)實(shí)為氣滯血瘀,屬本虛標(biāo)實(shí)癥狀[12-13]。心絞痛的主要證候要素包括血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、氣滯、陽(yáng)虛、寒凝等,氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、痰瘀互結(jié)證等為臨床常見(jiàn)證型[14-15]。

《古今名醫(yī)方論》曰:“此熱結(jié)未深者在心下,不若大結(jié)胸之高在心上。按之痛,比手不可近為輕。脈之浮滑,又緩于沉緊。但痰飲素盛,挾熱邪而內(nèi)結(jié),所以脈見(jiàn)浮滑也。以半夏之辛散之,黃連之苦瀉之,瓜蔞之苦潤(rùn)滌之,所以除熱散結(jié)于胸中也。煮栝蔞,分溫三服,皆以緩治上之法?！毙∠菪販牲S連、半夏、瓜蔞實(shí)三味藥組成。黃連苦寒,清泄心下之熱結(jié);半夏辛溫,化痰滌飲、消痞散結(jié);瓜蔞實(shí)甘寒清潤(rùn),既能助黃連清熱瀉火,又能助半夏化痰開(kāi)結(jié),同時(shí)還有潤(rùn)便導(dǎo)下的作用。三藥配合,辛開(kāi)苦降,痰熱各自分消、寬胸散結(jié),以祛結(jié)滯之[16-17]。故本次選取生脈陷胸湯方治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛,方中麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津、清心除煩;丹參活血化瘀、行氣止痛;人參具有補(bǔ)氣固脫、健脾益肺、寧心益智的功效;瓜蔞皮清熱化痰、寬胸利氣、潤(rùn)腸通便;法半夏降逆止嘔、消痞散結(jié);五味子收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心;黃連清熱燥濕、瀉火解毒;炙甘草補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈;砂仁化濕開(kāi)胃、溫脾止泄?？v觀全方,辛開(kāi)苦降,寒熱并用,既能通陽(yáng)寬胸,又能理氣活血,標(biāo)本兼顧。

IMA是檢測(cè)早期心肌缺血的敏感指標(biāo),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌缺血,更好地預(yù)測(cè)心臟事件的相對(duì)危險(xiǎn)程度[18]。P選擇素是近年發(fā)現(xiàn)的重要凝血調(diào)節(jié)物質(zhì),有抗凝血和促進(jìn)纖維溶解作用。PTX3屬于正五聚蛋白超家族,正五聚蛋白超家族是人體固有免疫系統(tǒng)的重要組成部分,并在人體血管生物學(xué)中發(fā)揮重要作用[19]。sSCD40L是腫瘤壞死因子超家族中的一種跨膜糖蛋白。sSCD40L能促進(jìn)平滑肌細(xì)胞擴(kuò)增與遷移,和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展,心腦血管疾病發(fā)生呈相關(guān)性[20]。故本次選取上述指標(biāo)觀察生脈陷胸湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的效果。結(jié)果顯示,兩組患者治療后中醫(yī)證候積分血清指標(biāo)優(yōu)于治療前,且試驗(yàn)組優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。兩組治療后心肌缺血發(fā)作次數(shù)、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心肌缺血總負(fù)荷低于治療前,且試驗(yàn)組低于常規(guī)組(P<0.05)。兩組患者治療后主觀感受、軀體功能、生理功能、SAQ總分顯著高于治療前,且試驗(yàn)組高于常規(guī)組(P<0.05)。

綜上,生脈陷胸湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛,可緩解患者的臨床癥狀,減少心肌缺血發(fā)作次數(shù),縮短心肌缺血持續(xù)時(shí)間,改善心肌功能狀況,從而提高生活質(zhì)量。