鄔叔兵,周雯,蔣光輝,陶文強(qiáng),陳海龍

1.南昌市第一醫(yī)院,江西 南昌 330008; 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006

膿毒癥是臨床常見危重癥,會(huì)導(dǎo)致多臟器功能障礙,其中胃腸道是最易受損的器官之一,急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)發(fā)生率高達(dá)95.7%[1-3]。AGI發(fā)生時(shí),容易導(dǎo)致胃腸道缺血、缺氧,黏膜水腫、潰瘍形成,大量炎癥介質(zhì)滲出并隨血流侵入各組織器官,上述病理過程是促發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的主要環(huán)節(jié)[4]?，F(xiàn)有研究表明,AGI是影響危重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6],有效治療AGI是減少膿毒癥患者病死率的關(guān)鍵因素之一,治療關(guān)鍵在于有效控制胃腸道的炎癥反應(yīng)及滲出。運(yùn)用中醫(yī)理論與西醫(yī)科學(xué)診療方法相結(jié)合是臨床治療膿毒癥、減少患者M(jìn)ODS的發(fā)生、提高患者預(yù)后的有效途徑之一[7]。近年來,臨床多采用大黃鼻飼促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),主要作用機(jī)制包括降低促炎因子水平、改善腸道屏障功能等[8],其作用發(fā)揮依賴于胃腸道蠕動(dòng)功能,由于炎癥反應(yīng)及水腫大部分患者存在蠕動(dòng)功能障礙,導(dǎo)致藥物作用效果時(shí)間延長及效果偏差[9-10]。

芒硝屬硫酸鹽類礦物質(zhì),經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體,主要含水硫酸鈉。有研究發(fā)現(xiàn),芒硝外敷可以吸收腹腔積液,改善局部微循環(huán),減輕胃腸道水腫,刺激其蠕動(dòng)[11]?；诖?本研究擬給予大黃鼻飼聯(lián)合芒硝外敷,觀察其在膿毒癥AGI患者中的臨床療效,以探索膿毒癥AGI治療的新模式,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2022年12月在南昌市第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)住院的95例膿毒癥AGI患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組32例、觀察A組30例和觀察B組33例。3組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南昌市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2023023)

表1 3組急性胃腸損傷患者一般資料比較

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[12];(2)符合AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)[13];(3)年齡≥18歲;(4)患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)對大黃、芒硝過敏的患者;(2)妊娠或哺乳期女性;(3)有基礎(chǔ)胃腸道疾病或手術(shù)史的患者,短期內(nèi)不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者;(4)惡性腫瘤患者;(5)非膿毒癥并發(fā)胃腸功能障礙的患者。

1.4 治療方法對照組患者給予常規(guī)西醫(yī)治療,包括病因治療、抗感染、液體復(fù)蘇、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜、對癥支持等。觀察A組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃鼻飼,參照《中華人民共和國藥典》推薦的大黃劑量3～15 g·d-1,給予每天10 g大黃鼻飼,用法如下:取大黃粉5 g浸泡于50 mL溫開水中15 min,定時(shí)攪拌均勻,取濾液鼻飼入胃管中,每 12 h 鼻飼1次。觀察B組在觀察A組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合芒硝外敷,具體用法:采用芒硝500 g,碾碎裝入雙層紗布袋內(nèi),平敷于肚臍處,待紗布袋潮濕后及時(shí)更換,每日更換2～3次。若患者超過3 d未排便,給予開塞露灌腸通便。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 一般情況比較3組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28 d病死率。

1.5.2 胃腸功能恢復(fù)情況參照歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于AGI的定義和處理指南評估患者進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)及經(jīng)治療7 d后的AGI分級情況:Ⅰ級:有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)情況;Ⅱ級:有胃腸功能不全癥狀,胃腸道的消化吸收不能滿足人體生理需求;Ⅲ級:胃腸功能衰竭,盡管采取治療措施,全身情況不能得到改善;Ⅳ級:胃腸功能衰竭已經(jīng)影響其他臟器的功能,并可成為直接危及生命的因素,出現(xiàn)MODS。

1.5.3 臨床指標(biāo)比較3組患者治療前后腹內(nèi)壓、急性生理學(xué)及慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分、前白蛋白水平變化情況。腹內(nèi)壓一般采用膀胱測壓法來評估,方法如下:患者平臥,排空膀胱,經(jīng)導(dǎo)尿管連接一根引流管,經(jīng)尿管注大約50～100 mL無菌鹽水入膀胱內(nèi),以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零平面,測得水柱高度,即為腹內(nèi)壓測量值。APACHEⅡ評分是臨床上最常用、最具權(quán)威的重癥患者病情評價(jià)系統(tǒng),主要由年齡評分、慢性健康狀況評分、急性生理學(xué)評分組成,三項(xiàng)之和評估患者病情及病死率,最低值為0分,最高值為71分,評分越高,病情越重,病死率越高。

2 結(jié)果

2.1 3組急性胃腸損傷患者治療前后AGI分級比較治療后觀察A組和觀察B組AGI 分級I級例數(shù)多于本組治療前及對照組治療前,且治療后觀察B組I級例數(shù)多于觀察A組(P<0.05),見表2。

表2 3組急性胃腸損傷患者治療前后AGI分級比較 例

2.2 3組急性胃腸損傷患者治療前后臨床指標(biāo)比較3組患者治療后腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評分低于本組治療前,前白蛋白水平高于本組治療前,且治療后各組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 3組急性胃腸損傷患者治療前后臨床指標(biāo)比較

2.3 3組急性胃腸損傷患者胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較觀察A組和觀察B組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排便時(shí)間短于對照組,觀察B組短于觀察A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),3組患者ICU住院時(shí)間、28 d病死率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 3組急性胃腸損傷患者胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

膿毒癥是由于各種感染引起機(jī)體反應(yīng)失調(diào)而致器官功能障礙的綜合征[14]?；颊哂捎跈C(jī)體的炎癥反應(yīng)系統(tǒng)被激活,并釋放多種炎癥因子,導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、血管舒縮功能障礙、液體滲出等使全身血流重新分布,血液會(huì)優(yōu)先供給腦、心、肺等重要器官,致使胃腸道血流減少,而使組織缺血缺氧,能量不足,血栓形成,分泌減少,甚至?xí)斐赡c道黏膜破裂,腸道屏障功能受損[15]。因此,膿毒癥AGI已成為ICU中最常見的并發(fā)癥之一,也是加重和誘發(fā)MODS的重要因素[16-17]。盡管西醫(yī)采取抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜、抗感染、改善微循環(huán)等干預(yù)措施,但療效欠佳,胃腸功能恢復(fù)差且全身情況難以改善。AGI常伴有腸黏膜通透性增加,不僅可引起腸道菌群失調(diào),使腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位[18-19],而且可導(dǎo)致大量炎癥因子入血,加重膿毒癥,最終誘發(fā)多臟器功能不全和休克,已成為直接危及生命的因素之一[20]。

大黃、芒硝為我國傳統(tǒng)中藥,在外治法的運(yùn)用中具有效果顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[21]。以往大多數(shù)臨床研究中針對膿毒血癥AGI的中醫(yī)治療時(shí)僅應(yīng)用大黃或芒硝中的一種進(jìn)行治療,只有個(gè)別小樣本量聯(lián)合對照研究,對結(jié)論的真實(shí)性和可靠性存在一定局限性[22-23]。本研究通過探究大黃、芒硝聯(lián)合應(yīng)用治療膿毒癥AGI的療效,制定中醫(yī)聯(lián)合治療方案,以期為此類患者的中醫(yī)藥治療提供更客觀依據(jù)。孟祥睿等[24]研究表明,大黃、芒硝等中藥灌腸對膿毒癥胃腸功能具有保護(hù)作用,胃腸功能障礙評分明顯改善,與本研究結(jié)果一致。原因可能為大黃通過抑制花生四烯酸的代謝,從而抑制炎性物質(zhì)的合成,還能通過促進(jìn)胃黏膜前列腺素的增加,有效降低胃液酸度,促進(jìn)胃黏膜以及腸胃功能恢復(fù)正常[11],但是對于臨床上AGI分級高的患者鼻飼、灌腸并不能縮短住院時(shí)間和病死率的下降[25]。芒硝具有瀉下攻積、導(dǎo)滯通便、逐瘀通經(jīng)的功效[26]。有研究表明[27],芒硝敷臍治療危重病胃腸功能障礙患者可抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)腸道水腫的清除,減輕腸麻痹,增加胃腸血流。故臨床上普遍使用芒硝外敷治療膿毒血癥引起的胃腸功能紊亂。本研究結(jié)果顯示,觀察B組腹內(nèi)壓較對照組及觀察A組明顯降低,說明大黃、芒硝聯(lián)合使用可減輕腹脹程度,促進(jìn)腸道蠕動(dòng),為加快早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供有利條件[28]。

APACHEⅡ評分在臨床上常用于病情嚴(yán)重度及預(yù)后的評估,在ICU被廣泛用于膿毒癥患者的病情評估,可以很好地預(yù)測患者預(yù)后[29]。本研究結(jié)果顯示,觀察B組APACHEⅡ評分低于本組治療前及對照組治療后,表明大黃鼻飼聯(lián)合芒硝外敷用于膿毒癥AGI患者療效確切,能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),降低MODS的發(fā)生率,與溫國棟研究結(jié)果一致[30]。前白蛋白是一種急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白[31],在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、壞死物質(zhì)清除、組織修補(bǔ)等過程中扮演著重要角色,并且在疾病的診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評估等方面具有重要作用,其數(shù)值越低,提示病情越重[32-33]。前白蛋白由肝臟合成,且半衰期較短,僅1.9 d,因此可作為病情初期的靈敏指標(biāo)[34]。在本研究中,3組患者入ICU 24 h內(nèi)前白蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而治療后觀察B組與對照組、觀察A組比較前白蛋白升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明大黃聯(lián)合芒硝在一定程度上更能夠在早期使膿毒癥患者病情得到改善。

胃腸功能改善的指標(biāo)首次排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間[35- 36],本研究顯示,3組患者中,觀察B組的首次排便時(shí)間中位數(shù)是25 h,較對照組、觀察A組明顯縮短,原因可能與芒硝能改善胃腸黏膜微循環(huán),及時(shí)清除胃腸道內(nèi)炎性物質(zhì),刺激胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)有關(guān),與楊翠華等研究結(jié)果一致[37]。

綜上,大黃聯(lián)合芒硝治療膿毒癥患者AGI,可降低患者腹內(nèi)壓,減輕腹脹程度,促進(jìn)腸道蠕動(dòng),從而加快胃腸功能恢復(fù),并可改善患者腸內(nèi)營養(yǎng)狀況。但是,膿毒癥可導(dǎo)致多器官功能障礙,需要集束化治療綜合分析,并且此研究樣本量偏少,這也是本研究尚存在的局限性,今后,需進(jìn)一步多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證其療效。