翟江 孫小明 楊慶華 賈賢達(dá)

乳腺癌的病情嚴(yán)重程度隨時間變化而改變,與多種致癌因子的作用下導(dǎo)致乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生增值失控相關(guān)。男性少見,發(fā)病率較女性偏低[1]。世界衛(wèi)生組織下屬的國際癌癥研究結(jié)構(gòu)(international agency for research on cancer,IARC)發(fā)布數(shù)據(jù)(2020年)顯示,全球乳腺癌新發(fā)病例已超肺癌(226萬例vs 220萬例)成為全球第一大癌癥[2]?！吨袊匀橄侔┖Y查與早診早治指南(2021,北京)》統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),乳腺癌的發(fā)病率占惡性腫瘤的第1位,死亡率占惡性腫瘤的第4位,其中年新發(fā)病例約30.4萬(2015年),占女性惡性腫瘤總發(fā)病的17.1%,死亡病例占惡性腫瘤總死亡率的8.2%[3]。高發(fā)原因可能與近年來我國人口老齡化加劇,工業(yè)化、城市化及生活方式改變等相關(guān)[4,5]。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為乳腺癌晚期的一種并發(fā)癥,科學(xué)、合理、有效的對其性質(zhì)進(jìn)行判斷,對制定治療措施意義重大。孫小明等[6]證實,相較單純的彩色多譜勒超聲(CDU)、CDU+超聲彈性成像(UE)診斷,CDU+UE+超聲高精細(xì)血流成像(Fine-Flow)能顯著提升小乳癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的價值,應(yīng)用前景良好。但乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲學(xué)特征不典型,病灶的位置、大小、范圍、形狀或邊界(邊緣),皮膚、胸肌及韌帶周圍組織結(jié)構(gòu)的變化等都是亟待完善的,故探討CDU+UE+Fine-Flow在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值有其必要性,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2022年1月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院功能科疑似乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者81例,年齡20～75歲,平均(45.67±10.58)歲,課題符合《赫爾辛基宣言》[7]醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則。經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(編號:2018012)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[3,8]

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①均為女性;②簽署《知情同意書》(自愿)且各項臨床資料完整有效、無破損,缺頁或信息不全者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肝、脾、肺、腎等重要臟器功能不全及惡性腫瘤者;②妊娠期、哺乳期女性;③男性乳腺癌及乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法

1.3.1 CDU檢查:①檢查設(shè)備:臺式彩色超聲診斷儀:由日本日立公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國械(準(zhǔn))字2017第2232251號,型號:阿洛卡ARIETTA 70;線陣探頭(探頭頻率:7.5～10.0 MHz,掃描速度:5～10 cm/s)。②檢查步驟:指導(dǎo)患者取仰臥位,雙臂呈上舉和外展?fàn)顟B(tài),以確保乳腺、腋窩充分暴露出來。③檢測指標(biāo):將超聲探頭置于腋窩及周圍組織的可疑淋巴結(jié),觀察淋巴結(jié)大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)、縱橫比,同時加用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)觀察淋巴結(jié)及其周圍組織的血流特征。

1.3.2 UE檢查:調(diào)整取樣框大小至淋巴結(jié)病灶的2倍以上。在腋窩淋巴結(jié)區(qū)垂直放置超聲探頭,適當(dāng)加壓,采集綠色時的圖像(壓力棒顯示為綠色)并評估淋巴結(jié)的軟硬度:1分整個淋巴結(jié)組織基本呈均勻綠色,2分淋巴結(jié)組織以綠色為主,夾雜藍(lán)色(藍(lán)色區(qū)域范圍<45%),1～2分診斷為反應(yīng)性淋巴結(jié);3分淋巴結(jié)組織以綠色為主,夾雜藍(lán)色(藍(lán)色區(qū)域范圍≥45%),4分整個淋巴結(jié)組織基本呈均勻藍(lán)色,3～4分確診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.3.3 Fine-Flow檢查:調(diào)整取樣框大小至淋巴結(jié)病灶的2倍以上。在腋窩淋巴結(jié)區(qū)垂直放置超聲探頭,適當(dāng)加壓,待取樣框內(nèi)的圖像穩(wěn)定后,凍結(jié)。測量淋巴結(jié)大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)、縱橫比,必要時加用CDFI觀察淋巴結(jié)及其周圍組織的血流情況及周圍正常組織的彈性系數(shù)比。

1.4 觀察指標(biāo) 以病理診斷(穿刺活檢)和血清腫瘤標(biāo)志物結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性檢驗,判定是否有乳腺癌腋窩淋巴結(jié)(單項“有”為陽性,“無”為陰性)及乳腺癌腋窩淋巴結(jié)類型。兩項(CDU+UE:兩項同時陽性時,記作陽性,CDU+Fine-Flow:兩項同時陽性時,記作陽性)或三項(CDU+UE+Fine-Flow:三項同時為陽性時,記作陽性)同時判斷為陽性就記為陽性。(1)不同方法對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的檢出率;(2)DU、CDU+UE、CDU+Fine-Flow和CDU+UE+Fine-Flow診斷的一致性分析;(3)CDU、CDU+UE、CDU+UE+Fine-Flow診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗。一致性分析采用Kappa系數(shù)判定,共4級,1.0≤完全一致(Kappa)≤0.8,0.8≤高度一致(Kappa)≤0.6,0.6≤中度一致(Kappa)≤0.4,Kappa<0.4為一致性較弱。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 81例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)患者不同方法的檢出情況比較 81例疑似乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均以病理診斷(穿刺活檢)和血清腫瘤標(biāo)志物結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性檢驗,74例患者陽性,7例陰性。通過81例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)患者的超聲表現(xiàn)來看,CDU+UE+Fine-Flow診斷的檢出率與金標(biāo)準(zhǔn)相同,占比最高,而CDU、CDU+UE、CDU+Fine-Flow略低于CDU+UE+Fine-Flow診斷。見圖1、2,表1。

表1 81例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)患者的不同方法檢出情況比較 例(%)

圖1 惡性結(jié)節(jié)患者,女,31歲;a 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(惡性),右側(cè)腋淋巴結(jié)為門型血流信號;b 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(良性),右側(cè)腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移跡象,無血流型信號

圖2 惡性結(jié)節(jié)患者,女,28歲;a 惡性結(jié)節(jié),藍(lán)色是主要的UE顯像,4分,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;b 良性結(jié)節(jié),綠色時主要的UE顯像(藍(lán)綠相間),2分,淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移

2.2 不同方法與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性分析

2.2.1 CDU與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性分析:CDU與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性為中度一致(Kappa=0.581,P<0.001)。見表2。

表2 CDU與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性分析 例

2.2.2 CDU+UE與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性分析:CDU+UE與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性為高度一致(Kappa=0.733,P<0.001)。見表3。

表3 CDU+UE與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性分析 例

2.2.3 CDU+Fine-Flow與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性分析:CDU+Fine-Flow與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性為高度一致(Kappa=0.736,P<0.001)。見表4。

表4 CDU+Fine-Flow與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性分析 例

2.2.4 CDU+UE+Fine-Flow與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性分析:CDU+UE+Fine-Flow與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性為幾乎完全一致(Kappa=0.856,P<0.001)。見表5。

表5 CDU+UE+Fine-Flow與金標(biāo)準(zhǔn)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性分析 例

2.3 4種檢測方法的診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能比較 以病理+腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中CDU、CDU+UE、CDU+Fine-Flow和CDU+UE+Fine-Flow的敏感度依次為83.78%、86.11%、90.00%、96.92%,準(zhǔn)確率依次為76.54%、83.95%、87.65%、91.36%。CDU+UE+Fine-Flow在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值依次高于CDU+Fine-Flow、CDU+UE和CDU。見表6。

表6 4種方法診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能比較 %

3 討論

腋窩淋巴結(jié)的出現(xiàn)原因較多,病因不同,治療方法不同。既往研究發(fā)現(xiàn),約有80%以上乳腺癌細(xì)胞以逆行或通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)的,若腋窩淋巴結(jié)發(fā)生持續(xù)性進(jìn)行性腫大而不積極治療,可致進(jìn)行性惡化死亡[6]。作為乳腺癌細(xì)胞從原發(fā)轉(zhuǎn)移的首選通道,腋窩淋巴結(jié)的清掃,是抑制乳腺癌細(xì)胞在腋窩淋巴結(jié)附近引流種植,生長擴(kuò)散、蔓延髓腔的關(guān)鍵步驟,可為術(shù)后治療提供相應(yīng)的參考依據(jù),也可為腫瘤診斷誤判(首先,可能造成清掃過度或遺漏;其次,腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險[9])的降低提供參考依據(jù)。本次研究結(jié)果說明CDU+UE+Fine-Flow聯(lián)合診斷能顯著提升乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的診斷效能,依次優(yōu)于CDU+Fine-Flow、CDU+UE和CDU,與國內(nèi)報道[10,11]基本一致。作為乳腺癌早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站,腋窩淋巴結(jié)位置特殊,病變率高,借助于影像組織學(xué)原理對乳腺癌的超聲圖像特征進(jìn)行篩查,對推斷腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生病變有益,有利于對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險及預(yù)后進(jìn)行評估[12,13]。乳腺癌及并發(fā)癥診斷中CDU+UE+Fine-Flow是一種新型檢查方法,能對乳腺的結(jié)構(gòu)形態(tài)、組織鏈接及乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等進(jìn)行多切面、多角度的觀察,有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)二維超聲檢查的不足。文中81例疑似乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的超聲表現(xiàn)均有不規(guī)則形、不平行、邊界不完整、模糊、成角、微小分葉及毛刺、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、皮膚增厚和導(dǎo)管異常等特征,與金華等[14]的結(jié)果相近。孫小明等[6]發(fā)現(xiàn),乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移良性的血流特征多為無血流型,惡性為門型為主,混合型為輔,顯示良性患者的UE評分為1～2分(以1分為主),惡性患者的UE評分在3～4分,組間UE評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明UE評分與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。結(jié)合既往研究[12]與本文來看,CDU+UE+Fine-Flow的一致性均高于CDU+Fine-Flow、CDU+UE和CDU,原因可能與CDU+UE+Fine-Flow不受檢測位深淺、皮下脂肪厚度、瘢痕等的影響相關(guān),而CDU、UE、Fine-Flow檢測能提供良好的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組織指標(biāo),為本并發(fā)癥的陽性、陰性判定提供可靠依據(jù),彌補(bǔ)了傳統(tǒng)成像技術(shù)(CT、MRI等[14-16])不能提供組織彈性信息的缺陷,拓展超聲診斷的應(yīng)用范圍。但需注意的是,由于CDU、UE診斷易受乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的淋巴結(jié)位置、深度、血管搏動、病灶壞死、液化等[17-22]因素的影響,而出現(xiàn)假陰性的現(xiàn)象,故無法獲得精細(xì)的血流信息。而Fine-Flow能獲得準(zhǔn)確的血流信息,其在低流量、低流速血流信號診斷方面更是如此,彌補(bǔ)CDU、UE的這一缺陷,獲得準(zhǔn)確、清晰的病灶組織和血流信號,故提高了乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的有效性,提高診斷方法的臨床效能,降低誤診、漏診率。

綜上所述,CDU+UE+Fine-Flow聯(lián)合在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的價值較CDU+Fine-Flow、CDU+UE和單純的CDU診斷價值更高,有較好的應(yīng)用前景,對本并發(fā)癥的臨床治療無疑具有重要的現(xiàn)實意義與價值。但需引起注意的是,由于在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不具有典型性,故在聯(lián)合診斷中應(yīng)注意對本并發(fā)癥的良性、惡性進(jìn)行鑒別,以便降低漏診、誤診,提高臨床治療的有效性。