佘廣慧 梁廣和

李東垣是補土派的代表人物,認為脾胃之氣的盛衰決定著人體健康與否,也決定著疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后,是疾病防治的關(guān)鍵。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中指出:“脾胃既損,是真氣元氣敗壞,促人之壽”。

脾胃在人體生理和病理的重要性最早在《素問·平人氣象論》中提及:“平人之常氣稟于胃,胃者人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死”,張仲景也有“四季脾旺不受邪”等關(guān)于脾胃的論述。李東垣熟讀經(jīng)典并且受到其師易水學(xué)派張元素臟腑辨證學(xué)術(shù)思想的影響,結(jié)合長期臨床觀察和思考,提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點[1],其學(xué)術(shù)思想主要包括辨內(nèi)傷外感、脾胃生理功能、脾胃內(nèi)傷理論、陰火論、火與元氣不兩立理論以及膽氣春升理論等。

1 辨內(nèi)傷與外感

分辨疾病是內(nèi)傷或者外感,是診療疾病過程中的重要環(huán)節(jié),影響之后的立法組方以及用藥。早在《素問·調(diào)經(jīng)論》中就有對疾病內(nèi)傷、外感的區(qū)分:“生于陽者,得之風(fēng)雨寒暑,生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”?！秱s病論》長于外感疾病的治療,其中的診療思想在后世產(chǎn)生了深遠影響。但是李東垣時期的自然環(huán)境、社會環(huán)境較之前發(fā)生了很大的變化,在此背景下仍常有醫(yī)家盲目效法古籍,沒有根據(jù)實際情況明辨內(nèi)外虛實導(dǎo)致誤診、誤治、延誤病情甚至致人死亡。李東垣感念于此著述《內(nèi)外傷辨惑論》,這是中醫(yī)學(xué)中第一部區(qū)分外感病與內(nèi)傷病的專著。

李東垣提出通過辨陰證陽證、脈、寒熱、手心手背、口鼻等十三辨來區(qū)分內(nèi)傷與外感。將內(nèi)傷疾病的病因分為飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、七情過極等。李東垣指出外感傷形,而饑飽無常、勞逸失調(diào)和七情過極是以傷氣為主。他對臨床中極易混淆的癥狀進行了細致辨別,比如指出外感寒熱癥狀與內(nèi)傷寒熱癥狀的區(qū)別:外感多是因為邪氣盛,正氣未衰,正邪交爭從而出現(xiàn)的表實證,主要表現(xiàn)為惡寒重發(fā)熱輕,無法通過增添衣物緩解相應(yīng)的寒熱癥狀。而內(nèi)傷表現(xiàn)為氣不足,陰火上沖,以形寒、蒸蒸燥熱等表里俱虛癥狀為主,內(nèi)傷導(dǎo)致的寒熱癥狀可以通過改變外界環(huán)境而得到緩解。

李東垣還特別指出飲食勞役引起表虛后感寒的癥狀與常人外感風(fēng)寒的癥狀容易混淆,認為分辨疾病的內(nèi)傷與外感應(yīng)從觀察脾胃之氣的盛衰入手[2]。在《內(nèi)外傷辨惑論·辨勞役受病表虛不作表實治之》中提到:“始病一二日之間,特與外中賊邪有余之證頗相似處,故致疑惑,請醫(yī)者只于氣少氣盛上辨之”。暑熱勞役過度也會出現(xiàn)肌膚捫之有壯熱,患者出現(xiàn)燥熱煩渴,且因勞役過度出現(xiàn)周身疼痛等與陽明熱白虎湯證相似的表現(xiàn),但是因暑熱勞役導(dǎo)致的胃氣不足的熱證不會出現(xiàn)“日晡之際,大作讝語,其熱增加,大渴飲水”[3]。并且在《內(nèi)外傷辨惑論·辨證與中熱頗相似》中指出“若有難決疑似之證,必當待一二日而求醫(yī)治療,必不至錯誤矣”。李東垣辨證之審慎,治學(xué)之嚴謹可見一斑。

2 脾胃的生理功能

李東垣認為脾胃可以維持人體正常運行,決定疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。脾胃健則外可充養(yǎng)衛(wèi)氣抵御外邪,內(nèi)可維持各臟腑的運行,上可輸布水谷精微維持肺的功能吸收自然清氣,下可同自然清氣共同充養(yǎng)先天元氣。當人體受邪生病的時候,藥物也是通過脾胃的受納和運化在周身發(fā)生作用。脾胃的兩個重要生理功能是:脾胃為元氣之本和脾胃為氣機升降的樞紐。

2.1 脾胃為元氣之本元氣是維持人體正常生命活動的根本物質(zhì),來源于父母的先天稟賦以及后天充養(yǎng),在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中李東垣提到:“真氣又名元氣,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之”。當個體脫離母體之后,元氣由后天充養(yǎng),也就是水谷精微和自然清氣。水谷精微由脾胃吸收轉(zhuǎn)運,脾胃吸收轉(zhuǎn)化水谷精微向下充養(yǎng)元氣,向上維持肺的正常生理功能,即吸收自然清氣以便下充元氣。所以在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認為脾胃為臟腑之本[4]。李東垣認為人體不論外感內(nèi)傷發(fā)病都源于氣不足,而氣不足是由于脾胃之氣虧虛導(dǎo)致的,在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”。

人體中的氣分為很多種,而不論元氣、中氣、營氣還有行于脈外抵御外邪的衛(wèi)氣都與脾胃之氣密切相關(guān)。所以說脾胃不僅可以治療內(nèi)傷病,同時也是外感病診療的關(guān)鍵。

2.2 脾胃為氣機升降的樞紐氣是構(gòu)成人體及萬物的本源物質(zhì),而氣機指的是氣的運動,氣機的主要表現(xiàn)形式為升、降、出、入4種?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”,體現(xiàn)了氣機對于維持人體生命活動正常運行具有非常重要的作用。

脾胃立于中焦,升則上濟心肺,降則下布肝腎。脾的升清以及胃的降濁,是人體重要的新陳代謝活動。所以說脾胃為氣機升降的樞紐。李東垣在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉》指出:“飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰為地者也”。

3 脾胃內(nèi)傷論

脾胃內(nèi)傷理論指脾胃失調(diào),是眾多疾病發(fā)生的根源。脾胃內(nèi)傷的病因多為飲食不節(jié)、勞逸失常以及情志過極。中醫(yī)學(xué)認為陰氣、陽氣、營血以及陰精等是維持人體機能的重要物質(zhì)。李東垣指出脾胃不僅影響這些物質(zhì)的生成,還可以影響這些物質(zhì)發(fā)揮作用。其總結(jié)脾胃病的病機為:①四時調(diào)攝失常,損傷陽氣;②陽氣升發(fā)異常,谷氣下乘肝腎;③少陽膽氣不升,導(dǎo)致脾胃病;④心肺不藏四氣或脾胃不藏五味,氣機紊亂[5]。

脾胃虛弱都多見脈緩、倦怠嗜臥、四肢軟弱無力、泄瀉等癥狀。脾胃虛弱導(dǎo)致肺氣虛表現(xiàn)為自汗氣短,氣虛發(fā)熱、皮毛枯槁、毛發(fā)脫落等。脾胃虛弱導(dǎo)致營氣虛,出現(xiàn)脈虛血弱的癥狀,而脾胃虛弱導(dǎo)致中氣下陷、氣化失常,會出現(xiàn)小便閉澀或赤黃短少的癥狀?，F(xiàn)代研究指出,腸道菌群一定程度上與脾胃內(nèi)傷理論有相關(guān)性[6]。腸道菌群的微環(huán)境平衡可保障脾胃生理功能的正常,腸道菌群紊亂與人體脾胃虛損的表現(xiàn)密切相關(guān),而腸道菌群紊亂是脾胃內(nèi)傷的生物學(xué)表現(xiàn)。脾胃內(nèi)傷理論也可以用于腫瘤的治療,隨著現(xiàn)代對腫瘤的認知,臨床不再以必須消滅癌細胞為最終目的,在患者的身體無法承受大型手術(shù)的情況下,可以選擇與腫瘤共存。治療思路以調(diào)補顧護脾胃正氣為主[7]。

總而言之,脾胃虛損會影響氣的生成和正常運行,還會引起人體氣機升降異常。李東垣在脾胃病機上的討論以“氣”與“火”的關(guān)系異常以及氣機運動異常為主,分為“陰火論”“火與元氣不兩立”以及“膽氣春升理論”等。

4 陰火論

陰火在病理上的討論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“陰虛生內(nèi)熱”。李東垣的論著中多次提及“陰火”,但是并沒有明確定義,后代醫(yī)家對這個概念多有闡釋和發(fā)揮,是李東垣脾胃學(xué)說的重要組成部分。

一般認為“陰火”是由脾胃虛損,元氣不足或者氣機升降失調(diào)而產(chǎn)生的。當脾胃生理功能出現(xiàn)問題時,脾胃的氣機升降功能及水谷精微輸布功能出現(xiàn)異常。普遍認為陰火的形成有以下3條途徑:①氣機升降功能異常,元氣郁滯化火出現(xiàn)“陰火”;②水谷精微輸布異常元氣得不到補充和滋養(yǎng),下焦肝腎發(fā)生虛損,無法涼潤涵養(yǎng)陽氣,導(dǎo)致“陰火”[8];③氣血的生化以及氣機的升降出現(xiàn)問題,全身臟腑功能異常,造成病理產(chǎn)物生成停滯、堆積等變化,進而出現(xiàn)“陰火”證候。陰火臨床多表現(xiàn)為脾胃的虛損、脾胃的氣機升降失調(diào)以及所侵擾臟腑的火熱癥狀,以脾胃內(nèi)傷、元氣不升以及陰火上沖為特點。

現(xiàn)代醫(yī)療多對“陰火”理論進行討論。陳梓越等[9]認為陽氣未行其道反入陰分是產(chǎn)生陰火的原因。多因“脾胃虛衰,氣機失調(diào)”為病機,治療以補養(yǎng)脾胃、清瀉陰火為主,并在治療中針對出現(xiàn)的實熱癥狀使用黃連、黃芩等清熱藥物。趙心華等[10]提出從發(fā)病的角度來看,陰火,是區(qū)別于外感之火熱證候的內(nèi)傷發(fā)熱,屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“壯火”。病機是脾胃虛衰、氣機升降失調(diào),下焦的相火不居其位,上乘脾胃所至。并且認為陰火的本質(zhì)是氣虛發(fā)熱。蘇麒麟等[11]認為“陰火”癥狀的產(chǎn)生與飲食、勞役、七情有密切的關(guān)系。脾胃之氣虛弱,后受飲食勞役七情所傷,脾胃與中氣愈加虛弱,陰火益重,脾胃之氣愈加衰弱,其認為“陰火”的本質(zhì)是惡性的病理循環(huán)。

陰火論在臨床中多有應(yīng)用。程增玉等[12]認為燥痹的產(chǎn)生可以類比陰火的病理機制,病機為脾腎虧虛,瘀血內(nèi)停,所以在治療上借鑒李東垣培補脾胃、兼護腎精,同時養(yǎng)血生津潤燥、行氣化瘀解毒治療干燥綜合征。李奕等[13]認為,為腫瘤提供生長營養(yǎng)的新生血管增生沒有節(jié)制,在體內(nèi)形成了適應(yīng)腫瘤生長的微環(huán)境,與陰火理論中病理性的內(nèi)傷之火燥熱亢進異曲同工,認為應(yīng)用陰火理論中氣與火相制約的關(guān)系,可以培補元氣制衡陰火妄動,干預(yù)阻止為腫瘤輸送營養(yǎng)的新生血管形成。尹樣樣等[14]認為糖尿病胃輕癱的基本病機為脾胃虛損,氣機升降失調(diào)。脾胃虛損,陰火妄動是導(dǎo)致糖尿病進一步發(fā)生、發(fā)展的病機。在治療中可以參考李東垣補益脾胃、清瀉陰火、升舉陽氣等的治則。

5 火與元氣不兩立

“火與元氣不兩立”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,它主要表明了元氣與陰火之間相互制約的關(guān)系。脾胃健、元氣充則陰火自降,而飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)以及七情過極會導(dǎo)致脾胃功能衰弱,從而出現(xiàn)元氣不足,最終導(dǎo)致陰火亢盛,且反過來攻伐元氣[15]。它體現(xiàn)了氣與火相互制約的關(guān)系。

元氣的虛弱會導(dǎo)致陰火的亢進。陰火妄動,壯火食氣會進一步導(dǎo)致元氣虛弱。元氣虛弱的主要機制分以下4種:①脾胃虛弱,元氣充養(yǎng)漸衰;②脾胃氣機升降功能下降,直接導(dǎo)致元氣虛弱郁滯;③脾胃氣機升降功能失調(diào),導(dǎo)致周身臟腑功能的異常,從而間接導(dǎo)致元氣郁滯;④中焦運化功能失調(diào),谷氣水濕無法正常運化下流肝腎,導(dǎo)致元氣郁滯。由此可見,元氣虛弱就會導(dǎo)致氣機的郁滯,而陰火也隨之發(fā)生[16]。

臨床中多有應(yīng)用“火與元氣不兩立”理論,通過“元氣”與“陰火”之間的關(guān)系,培補元氣,制約陰火妄動。石霞等[17]認為“火與元氣不兩立”理論可以運用于穩(wěn)定期支氣管擴張癥的治療,指出穩(wěn)定期支氣管擴張癥的主要病機為元氣虛弱,陰火亢進,并且認為臨床治療以補脾升陽,培元瀉火為主,兼以消痰散瘀。黃婭等[18]認為元氣的虧虛會導(dǎo)致腫瘤惡性病變加重,而陰火無節(jié)制會推動腫瘤的惡性病變。認為可以活用“火與元氣不兩立”理論在臨床中采用“培補元氣、清瀉陰火”的治則,運用助陽、豁痰、散瘀延緩腫瘤惡性病變的發(fā)展。羅瓔等[19]提出痤瘡發(fā)病的機制在于脾胃和肝腎的虛損,元氣不充,則生內(nèi)火。治療時應(yīng)該在治療痤瘡的方劑中加入補脾升陽、養(yǎng)陰散火的中藥。

6 膽氣春升理論

膽氣春升理論是李東垣學(xué)術(shù)思想中的重要組成部分,指膽氣具有春的生發(fā)作用,同時也具有升發(fā)陽氣的作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“凡十一臟皆取決于膽”,提出了膽腑的重要作用。在原文中認為膽對應(yīng)“始春”決斷陽氣初升,可以使其他十一臟協(xié)調(diào)運行,可以疏泄調(diào)暢肝的氣機。張仲景在《傷寒雜病論》中指出:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,小柴胡湯主之”。其“膽為中正之官”主決斷,不偏不倚,可以用來糾正因為肝失疏泄導(dǎo)致的其他臟腑的氣機失調(diào)。肝為剛臟,喜條達,肝氣機郁結(jié)會克制攻伐其他臟腑,比如木火刑金導(dǎo)致咳嗽,肝火犯胃導(dǎo)致惡心、嘔吐以及消化不良,或者肝失疏泄導(dǎo)致的陽痿等都可以選用小柴胡湯加減治療[20]。

李東垣受到《黃帝內(nèi)經(jīng)》以及《傷寒雜病論》中少陽證的啟發(fā),在《脾胃論》中指出:“膽者,少陽春升之氣,春氣生則萬物安,故膽氣春升,則余臟從之,所以十一臟皆取決于膽”。膽氣春升可以調(diào)暢少陽的樞機、協(xié)助脾胃的升降、參與三焦氣化、調(diào)節(jié)元氣的生成及升發(fā)陽氣和降陰火等。《內(nèi)外傷辨惑論》中提到:“谷氣者,升騰之氣也,乃足少陽膽,手少陽元氣,始發(fā)生長,萬化之別名也”?！短m室秘藏》中也有指出:“手足經(jīng)同法,便是少陽元氣升發(fā)也”,由此可見,人體中氣機的升降出入,脾胃升降,三焦氣化,陽氣升發(fā)都需要膽氣春升相助。在李東垣的著述及醫(yī)案中的方劑多以升陽為主,常用醋柴胡、升麻、防風(fēng)等風(fēng)藥[21]。

膽氣春升理論在現(xiàn)代臨床中也多有發(fā)揮應(yīng)用,馬丹等[22]總結(jié)膽氣春升的生發(fā)和升清功能在脾胃病中發(fā)揮補虛、條達、降逆的作用,指導(dǎo)臨床中慢性萎縮性胃炎的治療。劉朋等[23]提出抑郁癥的中醫(yī)病機以氣機的郁滯不暢為主。根據(jù)膽氣春升理論,膽氣可以育化陽氣、升降氣機、調(diào)暢情志,認為膽氣春升理論可以指導(dǎo)臨床抑郁癥的治療。傅榕等[24]認為使用小柴胡湯可以調(diào)整全身氣機且不傷正,可以用來防治腫瘤,干預(yù)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移。

7 脾胃病的治療

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》指出:“外傷風(fēng)寒,六淫客邪,皆有余之病,當瀉不當補;飲食失節(jié),中氣不足之病,當補不當瀉”。李東垣非常重視在診斷中辨明疾病的內(nèi)外虛實,根據(jù)病因確立治法、治則,依據(jù)病機組方用藥。比如李東垣受到了張仲景《傷寒雜病論》以及錢乙的《小兒藥證直訣》的影響,在“陰火”的治療中主張以補脾胃、升陽氣、降陰火為主要原則,在根據(jù)疾病的具體表現(xiàn)靈活運用利水、理氣、降心火等治療方法。在臨床中多用“甘溫除熱”以及升陽瀉火的治則。并且認為恢復(fù)升降氣機的關(guān)鍵在于升脾陽,以補脾胃泄陰火升陽方為代表。李東垣指出飲食內(nèi)傷需要分開論治。飲者,以發(fā)汗和利小便為主。而食多以消導(dǎo)為主,治療原則以消補兼施為主,常用枳術(shù)丸,用白術(shù)之甘溫培補脾胃元氣,其苦燥除胃中濕熱;枳實既可以消痞悶又可以消胃中傷食;荷葉用來升胃氣;燒飯協(xié)助白術(shù)溫補脾胃之氣?，F(xiàn)代研究顯示,枳實和白術(shù)的配伍具有促進胃腸的動力,降低內(nèi)臟的高敏感性,修復(fù)胃黏膜等作用[25]。

李東垣強調(diào)臨床用藥要辨明病氣的“有余”和“不足”。當患者出現(xiàn)傷食較重的情況,要根據(jù)患者體質(zhì)酌情使用吐法或者下法等治療方法,遵從中病即止的原則。不僅如此,李東垣非常注重四時的用藥,根據(jù)四季氣候變化進行藥物的加減,當暑令濕勝之時為暑濕傷胃氣,多用升陽散火湯、清暑益氣湯等;當秋燥之時即“肺之脾胃虛”,常用升陽益胃湯治療;當冬寒之時即“腎之脾胃虛”,多用沉香溫胃丸等。

具體用藥方面,李東垣推崇“苦味”與“甘味”的藥物配伍使用。李東垣認為自然界有四季升降浮沉的變化,根據(jù)“天人一體觀”思想,人體氣機同樣有升降浮沉的運動。甘屬陽,苦屬陰,二者配伍可以恢復(fù)人體氣機運動[26]。臨證用藥多用甘溫藥黃芪、人參、白術(shù)、甘草等補中升陽、培補脾胃。升麻、葛根、柴胡等藥物升脾胃陽氣,引甘溫藥上行。風(fēng)藥如羌活常用以祛濕升陽;應(yīng)用苦味藥物比如黃柏瀉陰火,黃連降心火,升降藥物配合使用,恢復(fù)人體的氣機運行。具有代表性的方劑有補中益氣湯、朱砂安神丸、升陽散火湯、黃芪人參湯、調(diào)中益氣湯、清神益氣湯、半夏白術(shù)天麻湯等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中創(chuàng)傷類與感染類的疾病都可以明確病因,為精準地用藥治療提供依據(jù)。但是隨著社會環(huán)境以及自然環(huán)境發(fā)生變化,慢性病、重癥的患者增多。比如代謝類疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、功能性胃腸病以及各系統(tǒng)腫瘤等,臨床治療多以緩解患者的不適癥狀為主。而慢性病以及重癥病情難治愈、易反復(fù)的特點造成了患者巨大的心理、身體以及經(jīng)濟負擔(dān),影響了社會的發(fā)展。

在中醫(yī)學(xué)中,慢性病與重癥屬于“內(nèi)傷病”范疇,自《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)的記載,為歷代醫(yī)家關(guān)注并且探討,經(jīng)過一代代累積,有大量的臨床資料和文獻記載,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床不可多得寶藏。李東垣是第一位系統(tǒng)地區(qū)分內(nèi)傷與外感的醫(yī)家,是脾胃學(xué)說的代表人物。他對于疾病的論述、臨床診療思路和用藥特點對于今天的醫(yī)療活動,尤其是以慢性病和重癥為主的“內(nèi)傷病”具有非常重要的指導(dǎo)和指導(dǎo)借鑒意義。