涂 田 杜 娟

慢性心力衰竭作為臨床常見疾病之一,是由多種原因引起的心肌損傷和心臟結(jié)構(gòu)功能的變化,心室泵血和(或)充盈功能低下的一種臨床綜合征,也是多種心血管疾病發(fā)展的最終結(jié)局[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床治療中多建議采用以血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2i)、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑為基礎(chǔ)的新四聯(lián)療法來改善心衰患者預(yù)后,降低病死率[2],但依舊面臨著患者易復(fù)發(fā),重癥住院率高,生活質(zhì)量差等問題。中醫(yī)理論中心衰可廣泛見于心悸、怔忡、心痹、喘證、水腫等疾病的記載中,如《素問·痹論》記載:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐”,《金匱要略·水氣病脈證并治》云:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”等,均從心衰的不同癥狀論述,較少作為獨立疾病記載。在治療上,現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合其癥狀多將心衰的病因病機(jī)總結(jié)為“虛、瘀、水”,從溫陽利水角度治療[3]。但從臨床角度看,往往由于心衰病程纏綿,水濕難化,僅滑石、澤瀉等利尿之品作用有限,效果不佳,且部分中藥恐加重肝腎負(fù)擔(dān),此時利小便并不應(yīng)等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言利尿,而是著眼于中醫(yī)理論中“水精四布”水液代謝,法《金匱要略》“心水”治療之旨,論治慢性心力衰竭。

1 中醫(yī)水液代謝

傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論中對人體水液代謝描述最早可追溯至《素問·經(jīng)脈別論》,“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺;通調(diào)水道,下輸膀胱;水精四布,五經(jīng)并行”,即水飲入胃,經(jīng)脾胃運化功能將水谷精微上注于肺,又賴肺氣宣發(fā)肅降功能,宣發(fā)精微于皮毛,布散糟粕下注膀胱,水飲在體內(nèi)歷經(jīng)脾肺等臟腑,同時,在《血證論·陰陽水火氣血論》中所言: “食氣入胃,脾經(jīng)化水,下輸于腎,腎之陽氣,乃從水中蒸騰而上,清氣升而津液四布”。指出腎陽蒸騰氣化亦貫穿于水液代謝全程,提供水液代謝之動力,因此肺脾腎三臟協(xié)同將人體之“水精”四布于五臟六腑,四肢百骸,但“水精四布”代謝途徑不僅涉及肺脾腎三臟宣發(fā)、運化、蒸騰的生理功能,更應(yīng)有“水道”可循,正如《素問·靈蘭秘典論》所言: “三焦者,決瀆之官,水道出焉”。指出三焦是人體水液升降出入代謝的通路,若三焦水道失常,則“上焦不治,則水泛高原;中焦不治,則水留中脘; 下焦不治,則水亂二便”。因此“水精四布”水液代謝理論指肺脾腎三焦相互作用,協(xié)同完成水飲之轉(zhuǎn)化。“水精四布”的核心在于肺氣宣發(fā)肅降、脾胃樞紐運化、腎陽蒸騰氣化、三焦水道通利四方面[4],若其中一臟失常,則水濕停聚,輕則成飲,重則化痰。

2 心水病因病機(jī)

“心水”理論始載于《金匱要略》,且在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載:“水在心,心下堅筑,短氣,惡水不欲飲……水停心下,甚者則悸,微者短氣”,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰癥狀更加契合,為后世諸多醫(yī)家所推崇,如《中藏經(jīng)》云:“心有水氣,則身腫不得臥,煩躁”,金代劉完素《河間六書》云:“其腫,有短氣,不得臥,為‘心水’”。故“心水”被作為一個特定的疾病病名而沿用。其癥狀表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性心力衰竭密切相關(guān)。

首先,“心水”見于心氣虧虛,氣不行血,日久心腎陽虛,血瘀水停,正如《金匱要略·水氣病》所說:“血不利則為水”。而對于心衰的進(jìn)一步認(rèn)識,現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為是“心體受損、臟真受傷、心脈‘氣力衰竭’所致”,并且在《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[5]中,將心衰病機(jī)概括為虛、瘀、水三方面,歸屬于本虛標(biāo)實之證。虛、瘀、水相互影響,如王清任《醫(yī)林改錯》記載:“元氣既虛,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留為瘀”,指出血瘀水停起因于心氣虧虛,虛可致瘀,瘀可促虛,日久血行不暢,停聚化水。癥狀加重者傷及脾腎陽氣,水濕日久不化上凌心肺,病起于心,而最終累及肺脾腎三臟,發(fā)為喘咳、痰飲、水腫等疾病[6],正如《靈樞·病傳》云:“病先發(fā)于心,一日而之肺,三日而之肝,五日而之脾,三日不已,死,冬夜半,夏日中”。可見心氣虧虛貫穿于心衰疾病全程,且心主血脈,以氣為用,氣行則血行。心衰日久則心氣不足,進(jìn)一步發(fā)展為心陽不振,日久及腎,最終導(dǎo)致心腎陽虛,血瘀水停。水停而為飲成痰,阻遏水道,水道不利,故尿少,進(jìn)一步加重水腫。水氣上凌心肺,又加重心悸、氣喘,使之不能平臥,導(dǎo)致端坐呼吸,喘逆倚息不得臥,形成惡性循環(huán)。

中醫(yī)藥理論中“心”不單指心這一臟腑,而是與“心”相關(guān)的諸多生理病理系統(tǒng),如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)左心衰體循環(huán)淤血與右心衰肺循環(huán)淤血不同,而中醫(yī)理論對這種區(qū)別則從“心主血脈”這一生理功能失常認(rèn)識。不論是左心衰乏力、氣短、呼吸困難還是右心衰水腫、尿少、肝脾腫大,皆是心氣不足、血瘀水停所致。從這一角度來看,中醫(yī)治療可循異病同治之理,探尋心衰治療大法。心水病因起于心氣,發(fā)展于心血,最終落于心水。氣虛無力行血,進(jìn)而血結(jié)不行,瘀血內(nèi)生,阻滯脈道,此謂因虛致瘀;氣虛不行水,水失運化,水液潴留,化為水飲,此謂因虛致水。瘀血與水飲相互轉(zhuǎn)化,相互滋生,血不利則為水,水為陰邪,停聚傷陽傷氣,陰寒內(nèi)生,寒凝血泣,瘀血而成,此謂水病則累血傷氣。可見此病發(fā)于心水,且與中醫(yī)水液代謝途徑密切相關(guān),血不利則為水,水不利則代謝失常,肺脾腎三臟受損,進(jìn)一步加重心衰,因此從水液代謝途徑論治心水具有中醫(yī)參考意義。

3 從中醫(yī)水液代謝角度論治心水

肺主通調(diào)水道,脾主運化水液,腎對水液代謝有升清降濁的作用,三焦則為“水道”,主管體內(nèi)水液的流通與排泄,故人體的水液代謝是以腎的氣化為基礎(chǔ),以肺的宣降為動力,以脾胃的升降為樞紐,以三焦為通道,與上焦、中焦、下焦諸多臟腑密切相互協(xié)調(diào),共同完成。正如《景岳全書·腫脹》云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三焦相干之病。蓋水為至陰,故本在腎;水化為氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾”。因此,以金匱要略心水治則和中醫(yī)水液代謝途徑的敘述作參考,從肺、脾、腎三臟入手,上中下三焦氣化通路,開、和、通3種治療思路出發(fā),可探討慢性心力衰竭治療之法。

3.1 肺脾腎三臟同調(diào)《景岳全書·腫脹》言:“肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行……故傳入脾而膚肉浮腫,傳入肺,則氣息喘急”,與現(xiàn)代慢性心衰患者呼吸困難、下肢水腫等臨床表現(xiàn)一致,從中醫(yī)藥治療心衰角度出發(fā),參考《素問·湯液醪醴論》治水三法:即開鬼門,潔凈腑,去菀陳莝,腰以下腫,當(dāng)利小便[7]。同時陽虛為本,水飲為標(biāo),故要兼顧益氣溫陽,以防傷其正氣。心衰常見心悸、咳嗽咳痰、氣喘、倚息不得臥等癥狀,可側(cè)重從肺,兼顧脾腎,即“開鬼門”,治以宣肺化痰,使肺氣得宣,營衛(wèi)因和,可達(dá)“提壺揭蓋”之意。臨床常以真武湯和越婢湯加減應(yīng)用,亦可參考《金匱要略》中的風(fēng)水論治。心衰常見心腎陽虛,陽氣不化,陰寒凝結(jié),則見畏寒肢冷、高度水腫,甚或胸水腹水、短氣、喘促,動則尤甚。此時多從脾腎入手,即“潔凈府”,意在溫陽化氣,行水利小便。使多余之水通過小便而排出體外。臨床常用五苓散加肉桂、附子、沉香等溫陽之品,收效甚佳。注意溫潤方藥的平衡,防止過用溫藥而傷陰,或過用潤藥不利于消腫的情況。“去菀陳莝”及見心衰日久,且心主血脈,久病則瘀血,活血化瘀,散瘀通絡(luò),達(dá)到化瘀利小便之功,即《靈樞·小針解》曰:“菀陳則除去者,去血脈也”,往往利水不效加以活血,使血行水祛,可用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減。三臟同調(diào),三法并舉,亦可用與急癥心衰,同時顧護(hù)正氣,防止邪去正虛[8]。

3.2 上中下三焦氣化《沈氏尊生書·三焦病源流》云: “上焦如霧,霧不散,則為喘滿,此出而不納也; 中焦如漚,漚不利,則留飲不散,久為中滿,此上不能納,下不能出也; 下焦如瀆,瀆不利,則為腫滿,此上納而下不出也”。三焦氣化功能失調(diào),將導(dǎo)致氣血水液等代謝失常,壅塞于三焦通路,形成痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物,而這些病理產(chǎn)物又將進(jìn)一步加重心衰。三焦為決瀆之官,其官閉塞,則水道不通。水邪上凌心肺則喘息氣短,游溢四肢則腫。吳鞠通在《溫病條辨》中提出“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非降不安;治下焦如漚,非重不沉”的治則依然沿用至今。若患者濁邪壅塞上焦,氣機(jī)阻滯,多見喘息不得平臥的癥狀,臨床上應(yīng)用藥輕靈,如桂枝、葶藶子等[9];心衰患者中期多見留飲不散,惡嘔腹脹,此為上病及中,氣機(jī)不利所致,選用平和之品,如薏苡仁、砂仁、佩蘭、枳殼等藥物[10],健運化濕,使氣血生化有源,同時恢復(fù)中焦脾胃氣機(jī)升降之樞紐,以達(dá)平和狀態(tài);若見下焦決瀆失司,濁邪壅塞,身腫悸動者。用藥多選厚重、沉降之品,如澤瀉、木防己等,旨在利水瀉濁,通利下焦。清代名醫(yī)鄭欽安結(jié)合三焦理論與扶陽治法,認(rèn)為“三焦之氣……一氣不舒,則三氣不暢”,指出三焦有一體性,一焦不通則三焦不通,調(diào)理三焦應(yīng)顧及上中下三部分[11]。陳煒等[12]認(rèn)為利用桂枝法加四逆法,溫通上中焦氣機(jī),助陽氣溫化下焦陰寒,從而使上中下三焦元氣運化道路恢復(fù),陰陽二氣歸根復(fù)位之路通暢。故疏利三焦氣化,恢復(fù)全身水液代謝之通路,在中醫(yī)治療心水中占據(jù)重要地位。

3.3 開和通三法共施開,即開宣肺氣,補(bǔ)益心肺;和,既有溫藥和之之意,溫陽補(bǔ)益,祛痰除飲,又在于調(diào)和陰陽,平衡諸藥配伍;通,既要活血化瘀,溫通血脈,又要兼顧通腑瀉濁,通利小便,使腫消喘平。慢性心衰患者往往因稟賦不足、久病不愈、勞倦內(nèi)傷、情志不暢、飲食不節(jié)等因素,加之患者體虛易感外邪,進(jìn)一步加重癥狀,臨床上病機(jī)復(fù)雜多變,故慢性心衰治療應(yīng)多法共施。陳可冀院士認(rèn)為氣虛水停、瘀血內(nèi)阻是慢性心力衰竭的中醫(yī)基本病機(jī),治療則以益氣健脾、溫補(bǔ)腎陽、活血利水為法[13]。國醫(yī)名師翁維良認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)可從“氣(陽)、血、水”立論,氣(陽)虛、血瘀、水停是此病的基此病機(jī),治療應(yīng)以益氣溫陽、活血利水為基本治法[14]。王強(qiáng)教授[15]認(rèn)為心衰患者多見臥床休息,使用利尿劑,致便秘加重,在益氣溫陽基礎(chǔ)上,辨證運用通腑瀉濁法,使大便通暢,小便自利。上述醫(yī)家在治療該病時選用的治法與開、和、通三法治療思路不謀而合,多法共施方可臨床見效。故治療上,可用黃芪、桂枝等藥開其肺氣,益氣充脈;以桂枝、白芍等藥調(diào)和營衛(wèi);白術(shù)、茯苓等藥通陽化飲;丹參、牛膝等化瘀通脈;豬苓、澤瀉通利小便,利水消腫;厚樸、大黃通腑瀉濁。全國名老中醫(yī)曾學(xué)文教授根據(jù)“氣血水厥說”理論創(chuàng)立利水方,有溫補(bǔ)心腎、活血通絡(luò)利水之功效[16]。全國名老中醫(yī)袁海波教授創(chuàng)保元養(yǎng)心方,益氣養(yǎng)陰、活血利水,并在此基礎(chǔ)上加味車前草、炒葶藶子、豬苓、澤瀉、白茅根等,對心水辨證施治,取得較好的臨床療效[17]。

4 小結(jié)

心水病位在心,病性為本虛標(biāo)實,多見水液代謝障礙引起的臨床癥狀,即《醫(yī)碥·腫脹》所言:“先病血結(jié)而后水蓄”。心水作為內(nèi)生之邪,其生成基礎(chǔ)除心脈瘀阻外,還包括臟腑功能失調(diào)、三焦氣化不利,阻礙水液代謝和氣機(jī)調(diào)暢,從而進(jìn)一步促進(jìn)心水的進(jìn)展和加重。因人體的水液代謝,經(jīng)過脾、肺、腎、三焦共同作用。然心肺同屬上焦,心主血,肺主氣,氣血運行相互為用;脾胃歸屬中焦,運化水谷,使氣血生化有源,氣機(jī)升降有序;腎歸于下焦,主水、主納氣,陰陽之本也,心腎相交,水火既濟(jì)。從整體觀念出發(fā),注重肺脾腎同調(diào),恢復(fù)三焦氣化暢通,辨證施治合理運用開、和、通三法來治療心水,隨證化裁,使瘀血得祛,氣機(jī)可調(diào),水液得化,從而達(dá)到治療慢性心衰的目的。