郭麗美，王峻，武文奇，張毓婧，張潤(rùn)梅，牛金亮

0 前言

在我國(guó)，宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性生命安全[1]。宮頸鱗狀細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的病理類型，約占全部宮頸癌的75%-80%[2-3]。淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（lymphovascular space invasion, LVSI）反映腫瘤細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，最終播散至全身，是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要途徑[4-5]。LVSI、深層間質(zhì)浸潤(rùn)、腫瘤大于4cm是早期宮頸癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6-7]。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南，LVSI 狀態(tài)是決定宮頸癌術(shù)后是否行輔助治療的因素之一[8]，也是決定是否可實(shí)施保留生育功能手術(shù)的重要因素[9]。因此，術(shù)前對(duì)宮頸鱗癌患者的LVSI 狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于評(píng)估預(yù)后、制訂治療方案、降低致死率等十分重要。

常規(guī)MRI僅能提供腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)深度等形態(tài)學(xué)評(píng)估，無(wú)法判定LVSI 狀態(tài)[10]。目前評(píng)價(jià)LVSI 狀態(tài)主要依靠術(shù)后病理，術(shù)前活檢由于腫瘤的異質(zhì)性等特點(diǎn)，無(wú)法對(duì)LVSI 狀態(tài)做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)[11-12]。既往有學(xué)者將體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)（intravoxel incoherent motion, IVIM）成像[13]、酰胺質(zhì)子轉(zhuǎn)移（amide proton transfer, APT）成像[14]等定量技術(shù)初步應(yīng)用于預(yù)測(cè)宮頸癌LVSI 狀態(tài)，研究結(jié)果表明灌注系數(shù)、APT 值等在預(yù)測(cè)宮頸癌LVSI方面有一定價(jià)值。

縱向弛豫時(shí)間（longitudinal relaxation time, T1）、橫向弛豫時(shí)間（transverse relaxation time, T2）、質(zhì)子密度（proton density, PD）等參數(shù)可用于定量評(píng)估組織內(nèi)在生理特性，如心肌纖維化程度[15-16]、組織含水量、反映腫瘤細(xì)胞密度[17]等。在腫瘤學(xué)領(lǐng)域，上述定量參數(shù)在前列腺良惡性病變的鑒別診斷[17]、腎透明細(xì)胞癌病理分級(jí)[18]等方面有一定價(jià)值。然而，由于掃描時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、后處理分析復(fù)雜等原因，上述定量MRI技術(shù)的臨床應(yīng)用受限。

合成MRI可實(shí)現(xiàn)單次掃描同時(shí)獲得T1、T2和PD值3個(gè)定量參數(shù)[19]，并且可重建對(duì)比加權(quán)圖像，可大大縮短掃描時(shí)間。目前，合成MRI技術(shù)已經(jīng)初步應(yīng)用于前列腺[20]、乳腺[21]良惡性病灶的鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)T1 和T2值可以幫助判斷病灶性質(zhì)、預(yù)測(cè)腫瘤的侵襲性。目前為止，合成MRI在術(shù)前預(yù)測(cè)宮頸癌的LVSI狀態(tài)的應(yīng)用未見(jiàn)報(bào)道。鑒于此，本研究旨在初步探究合成MRI的定量參數(shù)預(yù)測(cè)宮頸鱗癌LVSI狀態(tài)的可行性，以期為宮頸鱗癌的術(shù)前診斷提供一定分子層面信息。

1 材料與方法

1.1 一般資料

前瞻性招募2020年5月至2022年11月因疑似宮頸癌于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次經(jīng)臨床查體、影像學(xué)檢查、陰道鏡等初診為宮頸癌；（2）進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)；（3）盆腔MRI檢查后進(jìn)行手術(shù)，時(shí)間間隔不超過(guò)一周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病灶肉眼不可見(jiàn)或病灶最大徑小于5 mm；（2）術(shù)后病理為非鱗狀細(xì)胞癌；（3）因圖像偽影明顯，MRI圖像質(zhì)量差，無(wú)法進(jìn)行影像評(píng)估。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)（編號(hào)：2020YXD077），并獲得所有參與者的書(shū)面知情同意。

1.2 MRI掃描方法

采用GE Signa Pioneer 3.0 T MRI 掃描儀，并使用腹部線圈。患者呈仰臥位。常規(guī)加權(quán)序列包括：橫斷位T1WI、橫斷位/矢狀位T2WI、橫斷位/冠狀位脂肪抑制T2WI、橫斷位擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）。橫斷位T1WI序列參數(shù)：TR 753 ms，TE 11 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣320×256，視野（field of view, FOV）260 mm×260 mm；橫斷位/矢狀位T2WI 序列參數(shù)：TR auto 763/3873 ms，TE 73.0/71.4 ms，層厚5/4 mm，層間距1 mm，矩陣288×288/280×280，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm；橫斷位/冠狀位脂肪抑制T2WI 序列參數(shù)：TR auto 5305/4884 ms，TE 73.0/64.6 ms，層厚5/5 mm，層間距1 mm，矩陣288×288/300×300，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm；橫 斷 位DWI 序 列 參 數(shù)：TR 5000 ms，TE 80.3 ms，層厚 5 mm，層間距1 mm，矩陣128×1300，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，b 值為0、800 s/mm2；矢狀位合成MRI（magnetic compilation, MAGiC）序列參數(shù)：TR 4000 ms，TE1 18.8 ms，TE2 94.1 ms，TI 210、610、1810、3810 ms，翻轉(zhuǎn)角90°、110°，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣320×224。

1.3 MRI圖像分析

將合成MRI 圖像傳輸至GE pioneer 設(shè)備自帶的MAGiC 專用后處理軟件（V100.1.1, GE, USA），生成定量參數(shù)圖。首先需參考矢狀位T2WI圖像，識(shí)別腫瘤實(shí)性區(qū)域及血管、壞死區(qū)域和囊性區(qū)域。在合成T2加權(quán)圖像上，選擇顯示腫瘤的最大層面，沿著腫瘤邊界勾畫(huà)感興趣區(qū)（region of interest, ROI），勾畫(huà)時(shí)盡量避開(kāi)血管、壞死等區(qū)域，僅包括腫瘤實(shí)質(zhì)成分區(qū)域（圖1和圖2），得到T1、T2和PD值。兩名放射科醫(yī)生（分別為主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師）對(duì)患者臨床資料及病理結(jié)果不知情，并分別分析圖像，最終結(jié)果取兩者平均值。

圖1 女，33歲，病理確診為低分化宮頸鱗狀細(xì)胞癌，淋巴脈管間隙浸潤(rùn)陰性。1A：矢狀位T2WI圖像；1B：合成T2WI圖像；1C-1E：分別為定量T1圖、T2圖和質(zhì)子密度（PD）圖，T1值為1280.0 ms，T2值為88.0 ms，PD值為81.9 pu。Fig.1 A 33-year-old female patient with poorly-differentiated cervical squamous cell carcinoma and absent lymphovascular space invasion confirmed by pathology.1A: Sagittal T2-weighted imaging (T2WI); 1B: Synthetic T2-weighted images derived from the synthetic MRI sequences; 1C-1E: T1 map, T2 map, and proton density (PD) map, respectively, T1 value is 1280.0 ms, T2 value is 88.0 ms, PD value is 81.9 pu.

圖2 女，34 歲，病理確診為低分化宮頸鱗狀細(xì)胞癌，淋巴脈管間隙浸潤(rùn)陽(yáng)性。2A：矢狀位T2WI圖像；2B：合成T2WI圖像；2C-2E：分別為定量T1 圖、T2 圖和質(zhì)子密度（PD）圖，T1值為1153.0 ms，T2值為78.0 ms，PD值為72.3 pu。Fig.2 A 34-year-old female patient with poorly-differentiated cervical squamous cell carcinoma and positive lymphovascular space invasion confirmed by pathology.2A: Sagittal T2-weighted imaging (T2WI); 2B: Synthetic T2-weighted images derived from the synthetic MRI sequences; 2C-2E: T1 map, T2 map, and proton density (PD) map, respectively, T1 value is 1153.0 ms, T2 value is 78.0 ms, PD value is 72.3 pu.

1.4 病理分析

根據(jù)2018 版國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation of International of Gynecologists and Obstetricians,FIGO）分期，所有患者均行根治性子宮切除術(shù)±雙側(cè)卵巢切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。病理結(jié)果均由山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病理科依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)病理程序處理，進(jìn)行HE染色，并進(jìn)行免疫組化CD34（用于評(píng)估血管內(nèi)皮）和D240（用于評(píng)估淋巴管）染色。采用光學(xué)顯微鏡聯(lián)合免疫組織化學(xué)法對(duì)病理組織進(jìn)行檢測(cè)。LVSI 陽(yáng)性被定義為在腫瘤組織外緣，內(nèi)皮細(xì)胞所襯空間內(nèi)存在附壁腫瘤細(xì)胞[22]。采集患者的組織病理學(xué)特征，包括：腫瘤分化程度、腫瘤最大徑等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0（IBM, Armonk, NY）及MedCalc進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient, ICC）評(píng)價(jià)兩名醫(yī)師測(cè)量腫瘤的T1、T2 和PD 值的一致性，ICC≥0.75 為高度一致，0.75＞ICC≥0.40 中度一致，ICC＜0.40 為一致性較低。非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)），符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，比較不同LVSI 狀態(tài)下T1、T2 和PD 值的差異。受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線分析合成MRI定量參數(shù)鑒別宮頸鱗癌的LVSI狀態(tài)的診斷效能。應(yīng)用MedCalc軟件進(jìn)行DeLong檢驗(yàn)，比較不同參數(shù)預(yù)判LVSI 狀 態(tài) 的ROC 曲 線 下 面 積（area under the curve, AUC）值。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

80 名經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的宮頸鱗癌患者納入研究（圖3），其中LVSI 陽(yáng)性者51 例，LVSI 陰性者29 例。兩組患者的年齡、腫瘤分化程度、腫瘤最大徑、術(shù)前FIGO分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 80例宮頸鱗癌患者的臨床和病理信息Tab.1 Clinical and pathological characteristics of 80 cases of cervical squamous cell carcinoma

圖3 納入和排除流程圖。LVSI為淋巴脈管間隙浸潤(rùn)。Fig.3 A flowchart of patient inclusion and exclusion.LVSI: lymphovascular space invasion.

2.2 兩名醫(yī)師測(cè)量的T1、T2、PD值的一致性

兩名醫(yī)師測(cè)量的宮頸鱗癌腫瘤的T1、T2、PD值顯示出較高的一致性。T1、T2 和PD 值的ICC 分別為0.900 [95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）:0.849-0.935]、0.874（95%CI: 0.810-0.917）和0.893（95%CI: 0.838-0.930）。

2.3 合成MRI 參數(shù)評(píng)估宮頸鱗癌的淋巴脈管間隙浸潤(rùn)狀態(tài)

LVSI 陽(yáng)性組的T1 值[(1191.60±101.17) ms vs.(1316.58±107.42) ms]和T2 值[(80.72±5.62) ms vs.(89.79±7.43) ms]顯著低于陰性組（P值均＜0.001）。不同LVSI狀態(tài)的T1、T2和PD值如表2所示。

表2 宮頸鱗癌不同淋巴脈管間隙浸潤(rùn)狀態(tài)各參數(shù)間比較Tab.2 Assessment of differences in T1, T2, and PD values in different lymphovascular space invasion status of cervical squamous cell carcinoma

2.4 T1和T2值對(duì)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)狀態(tài)的診斷效能

T1 和T2 預(yù)測(cè)宮頸鱗癌LVSI 狀態(tài)的AUC 分別為0.798、0.850，T1 值1237.26 ms、T2 值86.19 ms 是最佳臨界值。采用二元多因素logistic回歸分析，回歸方法為輸入，回歸分析結(jié)果：T1 [B值=-0.010, OR=0.990(95%CI: 0.983-0.997),P=0.009], T2 [B 值=-0.199,OR=0.820 (95%CI: 0.726-0.925),P=0.001]。將回歸分析得到的預(yù)測(cè)概率值進(jìn)行ROC分析，即參數(shù)T1和T2值聯(lián)合診斷的診斷效能，為0.881。采用DeLong檢驗(yàn)比較不同參數(shù)獨(dú)立及聯(lián)合診斷LVSI 狀態(tài)的AUC 值，發(fā)現(xiàn)T1和T2聯(lián)合診斷與T1、T2值單獨(dú)分析相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054,P=0.357）。預(yù)測(cè)LVSI狀態(tài)的每個(gè)定量參數(shù)的ROC分析結(jié)果見(jiàn)圖4和表3。

表3 合成MRI參數(shù)鑒別淋巴脈管間隙浸潤(rùn)狀態(tài)的診斷效能Tab.3 Diagnostic performance of the parameters from synthetic MRI in predicting the status of lymphovascular space invasion

圖4 T1和T2值診斷宮頸鱗癌患者淋巴脈管間隙浸潤(rùn)狀態(tài)的受試者工作特征（ROC）曲線。AUC為曲面下面積。Fig.4 The receiver operating characteristic (ROC) of T1, T2 values and combined T1 and T2 in terms of lymphovascular space invasion status in cervical squamous cell carcinoma.AUC: area under the curve.

3 討論

本研究探討了合成MRI 在預(yù)測(cè)宮頸鱗癌LVSI 狀態(tài)的價(jià)值，結(jié)果顯示，LVSI 陽(yáng)性組T1 和T2 值均低于LVSI 陰性組的患者，T1 值、T2 值獨(dú)立診斷及T1 和T2聯(lián)合診斷LVSI狀態(tài)的效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 T2值與淋巴脈管間隙浸潤(rùn)狀態(tài)

T2值是公認(rèn)的反映不同組織中自由水含量的定量生物標(biāo)志物[23-24]。既往有研究將T2值應(yīng)用于識(shí)別直腸癌患者的惡性淋巴結(jié)[25]、判定腎透明細(xì)胞癌病理分級(jí)[26]、鑒別前列腺良惡性病變[27]等領(lǐng)域。在宮頸癌方面，既往研究表明T2值在預(yù)測(cè)宮頸癌LVSI狀態(tài)方面有一定價(jià)值[28-29]。其中，LI 等[29]采用T2 maping 技術(shù)預(yù)測(cè)宮頸鱗癌中的LVSI狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)T2值可用于預(yù)測(cè)宮頸鱗癌LVSI狀態(tài)，AUC值達(dá)0.877。本研究中LVSI陽(yáng)性組的T2值顯著低于LVSI陰性組，與既往研究結(jié)果一致，但AUC值（0.850）略低于上述研究。這種差異可能與研究人群不同有關(guān)，LI等[29]的研究病例數(shù)為58例，其中LVSI陽(yáng)性者17例，本研究病例數(shù)80，LVSI陽(yáng)性者51例。

3.2 T1值與淋巴脈管間隙浸潤(rùn)狀態(tài)

T1 mapping 已被廣泛應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)性評(píng)估心肌彌漫性纖維化[30-32]。在腫瘤學(xué)領(lǐng)域，T1值的應(yīng)用多聯(lián)合對(duì)比劑進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)計(jì)算細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)、增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化率、下降率等參數(shù)，進(jìn)行腎透明細(xì)胞癌病理分級(jí)的鑒別[33]、評(píng)估胰腺腫瘤化療后療效評(píng)估[34]、肝細(xì)胞癌病理分級(jí)、預(yù)后評(píng)估等[35]。WANG 等[36]研究表明，基于T1 mapping 的細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)在鑒別宮頸癌LVSI 狀態(tài)方面有一定價(jià)值，LVSI 陽(yáng)性組細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)顯著高于非LVSI 組，細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)的診斷效能優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的定量參數(shù)Ktrans值。本研究基于平掃采用合成MRI 技術(shù)，結(jié)果表明LVSI 陽(yáng)性組的T1 值明顯低于陰性組。ZHAO 等[37]的研究中，采用合成MRI技術(shù)評(píng)估直腸癌的病理特征，發(fā)現(xiàn)壁外靜脈侵犯陽(yáng)性組的T1 值低于壁外靜脈侵犯陰性組，與本研究結(jié)果一致。組織T1弛豫時(shí)間與多種生物因素有關(guān)，如大分子濃度和水結(jié)合狀態(tài)[38]。LVSI 陽(yáng)性腫瘤更容易伴有細(xì)胞缺氧、壞死，大分子物質(zhì)聚集等[13-14,39]，這些因素可以縮短組織的T1弛豫時(shí)間。

相比傳統(tǒng)的T1 mapping、T2 mapping 技術(shù)，合成MRI在一次掃描中生成T1、T2、PD三個(gè)弛豫時(shí)間的定量圖，可以更加全面地反映腫瘤信息，大大提高工作效率。本研究結(jié)果中，二元logistics回歸分析中T1和T2 值均為預(yù)測(cè)宮頸鱗癌LVSI 的獨(dú)立影響因素，T1 和T2值兩個(gè)參數(shù)聯(lián)合在預(yù)測(cè)宮頸鱗癌LVSI狀態(tài)方面的AUC值略高于T1、T2值單獨(dú)診斷，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 局限性

本研究存在幾個(gè)局限性：首先，樣本量小，為單中心研究，多中心大樣本的前瞻性研究將在以后的研究中進(jìn)行；其次，ROI 勾畫(huà)僅在腫瘤最大層面獲得，由于腫瘤的異質(zhì)性的特點(diǎn)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，逐層勾畫(huà)腫瘤可獲得更全面的腫瘤信息；最后，T1、T2、PD 值等參數(shù)受多種生理因素影響，其與腫瘤病理特征的相關(guān)性需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究表明合成MRI可以在術(shù)前無(wú)創(chuàng)性地預(yù)測(cè)宮頸鱗癌LVSI 狀態(tài)，為臨床醫(yī)生制訂治療方案提供參考。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：牛金亮設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；郭麗美起草和撰寫(xiě)稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；王峻、武文奇、張毓婧、張潤(rùn)梅獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，參與試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，并對(duì)稿件的討論部分進(jìn)行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。