鞏文慶, 王 玥, 朱 晨

1.合肥市第二人民醫(yī)院 骨科,安徽 合肥 230000;2.安徽省立醫(yī)院 骨科,安徽 合肥 230000

骨盆是連接脊柱和下肢的環(huán)形支撐結構,對維持身體平衡尤為重要。骨盆后環(huán)損傷是指由高能量暴力所致的骶髂后復合體損傷,病死率高達30%［1］。骶骨骨折所致骨盆后環(huán)損傷后,骶孔易受到壓迫、變性,進而導致骶神經損傷。此外,特殊類型的骶骨骨折還會引起脊柱-骨盆不穩(wěn)定,進一步增加手術治療難度［2-3］。骶髂螺釘與腰盆固定是治療骨盆后環(huán)損傷較常用的方法。但目前,這兩種固定術式治療的選擇仍存在爭議。有研究報道,骶髂螺釘手術時間短,可有效避免切開復位和內固定引起的傷口感染,但術后螺釘突出不適的發(fā)生率較高［4］。而腰盆固定具有較強的垂直水平穩(wěn)定性,但傷口感染、骨不連和骨盆畸形的風險增加［5-6］。目前,仍缺少對于這兩種固定術式治療效果的比較研究。本研究旨在比較骶髂螺釘與腰盆固定治療骶骨骨折所致骨盆后環(huán)損傷患者的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年1月至2022年5月合肥市第二人民醫(yī)院收治的78例骶骨骨折所致骨盆后環(huán)損傷患者為研究對象。納入標準:符合骶骨骨折、骨盆后環(huán)損傷診斷標準［7］,并經過X線影像、CT檢查確診;患者知情并簽署知情同意書;年齡>18歲。排除標準:非外傷性骨盆損傷;手術禁忌證;合并髖臼骨折;粉碎性縱向骨折;嚴重心、肺、腎部疾病;凝血、免疫系統(tǒng)疾病;意識障礙或精神疾病。根據治療方法將患者分為骶髂螺釘組(n=39)和腰盆固定組(n=39)。骶髂螺釘組中,男性25例,女性14例;年齡23～64歲,平均(42.33±6.53)歲;重物砸傷5例,高處墜落傷9例,交通傷25例。腰盆固定組中,男性21例,女性18例;年齡24～68歲,平均(40.74±7.02)歲;重物砸傷4例,高處墜落傷11例,交通傷24例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均于手術前完善骨盆X線影像、CT掃描和三維重建檢查,確定骶骨骨折及骨盆后環(huán)損傷情況。(1)骶髂螺釘組:患者取仰臥位,行全身麻醉,墊高患側臀部,常規(guī)術野消毒、鋪巾。以患處髂前上棘與髂后上棘連線的中后1/3處作為S1進針點,以患處髂結節(jié)與髂后上棘連線的中后1/5處作為S2進針點,通過C臂X線影像機調整導針方向和位置。透視下確定導針位置和方向,滿意后使用空心鉆頭擴孔,擰入長度合適的空心螺釘。再次進行透視,確定螺釘的位置和長度,滿意后清洗并縫合切口。(2)腰盆固定組:患者取仰臥位,行全身麻醉,墊高患側臀部,常規(guī)術野消毒、鋪巾。取L4/L5至S3后正中切口,依次切開皮膚和皮下組織,剝離兩側椎旁肌,顯露L4/L5椎板、關節(jié)突和橫突,充分顯露骨折斷端和傷處S1、S2后孔。選擇骶骨側翼S1和S2孔外緣中點作為進針點,在L4/L5置入椎弓螺釘。C臂X線影像機透視下探查針道并確保導針位于坐骨大切跡上方,確定導針位置和方向,滿意后置入螺釘,采用橫連桿固定雙側固定棒進行固定。再次進行透視,確定固定牢靠后清洗并縫合切口。所有患者均在術后使用低分子肝素,預防深靜脈血栓形成。術后第3天,根據患者損傷情況和手術治療情況開始進行髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)功能鍛煉,術后第6～8周進行拄拐部分負重。典型病例見圖1～2。

圖1 骶髂螺釘固定治療骶骨骨折所致骨盆后環(huán)損傷(患者男性,47歲,因高處墜落致全身多處疼痛4 h余,肢體活動受限入院;a.骨盆CT顯示右側腰椎骨折、骶骨骨折、骨盆骨折、右股骨轉子間多發(fā)骨折;b.急診行骶髂螺釘固定治療,術后骨盆X線影像) 圖2 腰盆固定治療骶骨骨折所致骨盆后環(huán)損傷(患者女性,27歲,因墜落后致全身疼痛2 h余,伴下肢劇烈疼痛入院;a.骨盆CT提示右側骸骨、骶骨、尾骨及左側恥骨、坐骨多發(fā)性骨折;b.急診行腰盆固定治療,術后骨盆X線影像)

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標,包括手術時間、透視時間、術中出血量、住院時間。(2)采用脊髓損傷神經學分類國際標準(international standards for neurological classification of spinal cord injury,ISNCSCI)評分［8］評估患者術前、術后6個月的感覺、運動功能恢復情況。(3)采用Majeed骨盆功能評分系統(tǒng)［9］評估患者術前、術后6個月骨盆功能,總分為100分,內容包括站立、疼痛、工作、坐、性生活5個方面,分數越高表明骨盆功能越好。(4)采用Matta評分標準［10］評估患者術前、術后6個月骨折復位質量(優(yōu),骨折移位≤4 mm;良,骨折移位5～10 mm;可,骨折移位11～12 mm;差,骨折移位>20 mm)及骨折愈合時間。(5)分析術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 骶髂螺釘組手術時間短于腰盆固定組,術中出血量少于腰盆固定組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組感覺、運動功能恢復情況比較 腰盆固定組術后6個月ISNCSCI感覺評分、ISNCSCI運動評分均高于骶髂螺釘組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組感覺、運動功能恢復情況比較評分/分)

2.3 兩組骨盆功能比較 腰盆固定組術后6個月Majeed骨盆功能評分高于骶髂螺釘組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組骨盆功能比較評分/分)

2.4 兩組骨折恢復情況比較 兩組骨折復位質量、骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組骨折恢復情況比較/例(百分率/%)

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較 骶髂螺釘組發(fā)生感染1例,螺絲錯位1例,不良反應發(fā)生率為5.13%(2/39)。腰盆固定組發(fā)生感染5例,種植體突出1例,不良反應發(fā)生率為15.38%(6/39)。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

骶骨骨折發(fā)生率在骨盆骨折中的占比高達45%,由于患者骨盆不穩(wěn)定、畸形、長時間臥床和神經功能障礙,其生活質量受到嚴重影響［11-12］。由于骨盆局部解剖結構復雜,生物力學獨特,內臟器官和神經血管較多,手術治療極具挑戰(zhàn)性,治療失敗可能導致肢體長度不平衡、坐姿問題、步態(tài)異常、腸和膀胱疾病、性功能障礙、神經系統(tǒng)疾病、急慢性疼痛、骨不連等［13］。本研究中,骶髂螺釘組手術時間短于腰盆固定組,術中出血量少于腰盆固定組,與既往研究［14］結果一致。分析原因為骶髂螺釘作為微創(chuàng)的固定方式,手術侵入性小,對患者造成的創(chuàng)傷也較小,因此手術時間顯著縮短,術中出血量降低,而腰盆固定通過切開復位和固定的方式治療,進針點較深,需要反復檢查并安裝橫連桿固定雙側固定棒,操作相對復雜。

ISNCSCI評分是臨床評估神經損傷較為常用的指標。有研究報道,ISNCSCI評分對骨盆損傷患者運動、感覺的恢復具有較高的評估效能［15］。本研究發(fā)現,腰盆固定組術后6個月ISNCSCI感覺評分、ISNCSCI運動評分、Majeed骨盆功能評分高于骶髂螺釘組,提示腰盆固定治療可有效恢復術后患者的感覺、運動功能,提高骨盆功能。腰盆固定將螺釘穿過骶骨翼和骶髂關節(jié)后,走行于髂骨內、外板之間,可有效確保髂骨和腰椎橋接的穩(wěn)固性,進而提高術后骨盆的縱向穩(wěn)定性,患者術后進行功能鍛煉時恢復更快。而骶髂螺釘通過髂前上棘進入,其表皮較淺,肌肉組織覆蓋少,骶髂螺釘更容易突出,引發(fā)局部疼痛、不適,進而影響術后感覺、運動和骨盆功能的恢復［16-17］。本研究中,兩組骨折復位質量、骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示骶髂螺釘和腰盆固定在改善骨折恢復方面無明顯差異。

術后感染是腰盆固定治療后最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達13.16%,嚴重影響患者術后恢復［18-19］。本研究結果顯示,兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析原因為本研究采用經骶骨翼髂骨置入螺釘,具有更好的生物力學穩(wěn)定性,而手術采用正中切口,有利于骨盆復位和神經充分減壓,不需要顯露髂后上棘,感染風險降低［20］。此外,本研究具有局限性,納入研究的樣本量較少,可能對結果產生偏倚,后續(xù)可通過增加樣本量、進行多中心研究驗證。

綜上所述,與骶髂螺釘比較,腰盆固定治療骶骨骨折所致骨盆后環(huán)損傷患者的效果較好,可有效恢復患者術后感覺、運動功能,提高骨盆功能。