邱佳明, 王 毅, 李 微, 胡海威, 危一飛, 溫冠楠, 程 桯,2

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)二科,北京 100102;2.中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100102

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是繼發(fā)于反復(fù)踝扭傷后的關(guān)節(jié)功能不全,患病率高達(dá)25%［1］。其中,85%受累于外側(cè)韌帶損傷［2］,即慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability,CLAI)。CLAI不僅損害踝關(guān)節(jié)功能,誘發(fā)關(guān)節(jié)炎,還會(huì)影響膝、髖關(guān)節(jié)［3-6］?！堵怎钻P(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)手術(shù)治療專家共識(shí)》［7］建議,保守治療無(wú)效者應(yīng)通過(guò)手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改良的外踝韌帶修復(fù)術(shù)(Brostrom-Gould術(shù))是其優(yōu)選術(shù)式。目前,帶線錨釘已得到廣泛應(yīng)用,但臨床對(duì)于釘?shù)赖慕嵌冗x擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Yoshimura等［8］研究發(fā)現(xiàn),釘?shù)澜嵌犬惓？赡軐?dǎo)致并發(fā)癥,因此,該研究基于CT掃描對(duì)釘?shù)澜嵌鹊陌踩秶M(jìn)行探索,但研究未納入術(shù)后影像進(jìn)行驗(yàn)證。磁共振成像是臨床影像學(xué)評(píng)估韌帶軟組織損傷程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］,且《慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)手術(shù)治療專家共識(shí)》［7］推薦術(shù)后給予磁共振成像評(píng)估修復(fù)的有效性。但基于磁共振成像測(cè)量釘?shù)澜嵌鹊难芯可僖妶?bào)道。本研究基于CLAI患者術(shù)后磁共振成像,旨在探索外踝韌帶修復(fù)術(shù)釘?shù)澜嵌鹊姆植家?guī)律?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2018年3月至2023年1月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科接受外踝韌帶修復(fù)術(shù)的52例CLAI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合CLAI診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］及外踝韌帶修復(fù)手術(shù)適應(yīng)證［7］;行關(guān)節(jié)鏡輔助Brostrom-Gould術(shù),使用LUPINE縫合錨系統(tǒng)(DePuy Synthes,強(qiáng)生公司,美國(guó))進(jìn)行韌帶修復(fù);年齡18～50歲;術(shù)后12周復(fù)查術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)磁共振。排除標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)畸形、力線不正、骨折、骨質(zhì)缺損等情況;接受其他手術(shù)治療導(dǎo)致正常骨骼軟組織結(jié)構(gòu)改變;錨釘拔出、斷裂等導(dǎo)致釘?shù)澜Y(jié)構(gòu)改變、手術(shù)失效的情況;磁共振成像不清晰、結(jié)構(gòu)邊緣難以辨認(rèn)或出現(xiàn)偽影、比例異常等妨礙測(cè)量的情況。其中,男性17例,女性35例;平均年齡(41.17±12.23)歲;左踝31例,右踝21例。

1.2 研究方法

1.2.1 影像測(cè)量方法 將患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)術(shù)后磁共振成像以Dicom格式導(dǎo)出,導(dǎo)入MicroDicom DICOM viewer(MicroDicom Ltd,Bulgarian)。選擇pd_tse_fs_tra(橫軸位快速自旋回波質(zhì)子密度加權(quán)抑脂序列)及t1_tse_tra(橫軸位快速自旋回波T1W序列),通過(guò)記錄定位點(diǎn)的空間坐標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。

1.2.2 定位點(diǎn) (1)腓骨近端中心點(diǎn)(圖1);(2)腓骨尖中心點(diǎn)(圖2);(3)釘?shù)澜酥行狞c(diǎn)(圖3);(4)釘?shù)肋h(yuǎn)端中心點(diǎn)(圖4);(5)距骨滑車外側(cè)面前緣、后緣(圖5);(6)釘?shù)琅c腓骨內(nèi)側(cè)面距離最近點(diǎn)(圖6)。

圖1 確定腓骨近端中心點(diǎn),測(cè)量坐標(biāo)(733,457,1) 圖2 確定腓骨尖中心點(diǎn),測(cè)量坐標(biāo)(710,500,13) 圖3 確定2枚錨釘釘?shù)澜酥行狞c(diǎn),測(cè)量坐標(biāo)(750,453,8)/(732,489,8) 圖4 確定2枚錨釘釘?shù)肋h(yuǎn)端中心點(diǎn),測(cè)量坐標(biāo)(727,449,12)/(710,483,12) 圖5 確定距骨滑車前緣與后緣,測(cè)量坐標(biāo)(756,370,9)/(795,502,9) 圖6 確定2枚錨釘釘?shù)琅c腓骨內(nèi)側(cè)面最短距離(1.61 mm/6.46 mm)

1.2.3 計(jì)算方法 以腓骨近端及腓骨尖中心點(diǎn)確定腓骨長(zhǎng)軸,其向量即兩點(diǎn)空間坐標(biāo)差;以釘?shù)澜思搬數(shù)肋h(yuǎn)端中心點(diǎn)確定釘?shù)篱L(zhǎng)軸,其向量即兩點(diǎn)空間坐標(biāo)差;通過(guò)距骨滑車外側(cè)面前緣與后緣確定通過(guò)距骨外側(cè)面的直線［8］,其向量即兩點(diǎn)空間坐標(biāo)差,再與腓骨長(zhǎng)軸向量形成平面,設(shè)為距骨外側(cè)面即矢狀面,計(jì)算矢狀面的法向量。通過(guò)向量余弦計(jì)算公式計(jì)算釘?shù)琅c腓骨長(zhǎng)軸的余弦值,獲得釘?shù)琅c腓骨長(zhǎng)軸夾角(軸角),通過(guò)計(jì)算釘?shù)琅c矢狀面法向量的正弦值獲得釘?shù)琅c矢狀面夾角(面角),通過(guò)這兩個(gè)角度描述釘?shù)赖娜S姿態(tài)［11］。在磁共振矢狀位影像上測(cè)量釘?shù)琅c長(zhǎng)軸成角,與向量法結(jié)果比較,計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficient,ICC),評(píng)估數(shù)據(jù)可靠性,ICC>0.81為優(yōu)秀,0.61～0.80為好,0.41～0.60為中等,ICC<0.40為差［8］。最后測(cè)量釘?shù)谰嚯x腓骨內(nèi)側(cè)面的最小距離,評(píng)估釘?shù)赖陌踩浴?/p>

2 結(jié)果

52例患者均行雙錨釘修復(fù)方案,兩組釘?shù)琅c腓骨長(zhǎng)軸成角、下位釘?shù)琅c矢狀面成角、釘?shù)揽傮w軸角符合正態(tài)分布(P>0.05),余數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布(P<0.05)。

2.1 兩組釘?shù)澜嵌确植记闆r 上位釘?shù)琅c腓骨長(zhǎng)軸成角為(48.35°±12.45°),變異系數(shù)25.7%,與矢狀面成角為(9.73°±7.26°),與腓骨內(nèi)側(cè)面最短距離為(2.82±2.70)mm。下位釘?shù)琅c腓骨長(zhǎng)軸成角為(47.41°±12.44°),變異系數(shù)26.2%,與矢狀面成角為(9.89°±7.16°),與腓骨內(nèi)側(cè)面最短距離為(3.29±2.25)mm。錨釘釘?shù)榔骄S角為(47.88°±12.39°),變異系數(shù)26.2%,平均面角為(9.81°±7.17°),與腓骨內(nèi)側(cè)面平均最短距離為(3.05±2.49)mm。

2.2 兩組釘?shù)琅c標(biāo)準(zhǔn)角度比較 上位錨釘釘?shù)澜嵌扰c標(biāo)準(zhǔn)角度的45°比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。下位錨釘釘?shù)澜嵌扰c標(biāo)準(zhǔn)角度的45°比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組釘?shù)栏鹘嵌?、距離數(shù)據(jù)間相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果 釘?shù)垒S角與面角、釘?shù)乐岭韫莾?nèi)側(cè)面最短距離與軸角及面角均無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 釘?shù)垒S角與面角、釘?shù)乐岭韫莾?nèi)側(cè)面最短距離與軸角及面角相關(guān)性檢驗(yàn)

2.4 兩組釘?shù)垒S角組內(nèi)相關(guān)系數(shù)結(jié)果 上位錨釘ICC為0.715,下位錨釘ICC為0.685,可靠性均較好(P<0.01)。

2.5 兩組釘?shù)腊踩?52例患者傷口均Ⅰ期愈合,無(wú)錨釘斷裂、拔出、錨線斷裂、縫合點(diǎn)撕裂等手術(shù)失效情況發(fā)生;釘?shù)来┩鸽韫?例,釘?shù)烙|及對(duì)側(cè)皮質(zhì)9例,無(wú)肌腱摩擦等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

改良外踝韌帶修復(fù)術(shù)是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)治療的優(yōu)選術(shù)式。隨著帶線錨釘和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及,其得到廣泛的應(yīng)用,但置釘?shù)木唧w手術(shù)技術(shù)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［8］。Kim等［12］研究認(rèn)為,錨釘應(yīng)垂直于腓骨前緣。Vega等［13］研究認(rèn)為,錨釘應(yīng)平行于水平面和側(cè)面。Matsui等［14］研究認(rèn)為,錨釘應(yīng)該與腓骨長(zhǎng)軸成45°,并與側(cè)面平行。Pereira等［15］研究認(rèn)為,錨釘應(yīng)與腓骨長(zhǎng)軸成45°～60°,并平行于距骨側(cè)面。但這些研究結(jié)論未基于解剖學(xué)原理進(jìn)行闡述。金屬錨釘置釘會(huì)造成較多骨量丟失,而可吸收錨釘僅需鉆取較小直徑的釘?shù)?近年來(lái)在臨床逐漸流行［16］。但釘?shù)篱L(zhǎng)度需求較高是其存在的不足。以常見的LUPINE縫合錨系統(tǒng)(DePuy Synthes,強(qiáng)生公司,美國(guó))為例,說(shuō)明書顯示釘?shù)篱L(zhǎng)度需達(dá)到18 mm,但內(nèi)踝尖處的腓骨橫徑僅為(16.80±1.45)mm［17］,因此,釘?shù)琅c腓骨長(zhǎng)軸成角過(guò)大可能導(dǎo)致鉆頭穿透腓骨。為尋求安全角度的解剖學(xué)證據(jù),Yoshimura等［8］在既往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上,基于CT圖像進(jìn)行模擬探索:腓骨下緣呈錐形,內(nèi)側(cè)面凹陷,此處腓骨橫截面內(nèi)緣與距骨外側(cè)面成角,腓骨橫徑較小,因此,釘?shù)琅c長(zhǎng)軸成角過(guò)大會(huì)穿透骨質(zhì);當(dāng)軸角<60°時(shí),與距骨外側(cè)面平行的模擬釘?shù)啦挥|及腓骨內(nèi)側(cè)面;當(dāng)軸角<45°時(shí),釘?shù)澜孛娓哂趦?nèi)側(cè)凹陷的最高點(diǎn),即釘?shù)劳耆荛_凹陷區(qū)域,可以排除穿透腓骨的風(fēng)險(xiǎn)。因此,Yoshimura等［8］提出錨釘應(yīng)與腓骨長(zhǎng)軸成角<45°,并且平行于距骨外側(cè)面,以盡可能避免釘?shù)来┩鸽韫恰５芯坎⑽瓷婕靶g(shù)后影像分析,且未考慮目前常規(guī)手持器械可能導(dǎo)致的操作誤差［18］。基于此,本研究針對(duì)術(shù)后影像進(jìn)行探索。

本研究磁共振成像提示,雙錨釘方案中上位釘?shù)琅c下位釘?shù)赖钠骄S角均<60°,與標(biāo)準(zhǔn)角度45°比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且呈正態(tài)分布,提示其趨近于安全標(biāo)準(zhǔn)。上位釘?shù)垒S角的標(biāo)準(zhǔn)差為12.45°,變異系數(shù)25.7%;下位釘?shù)垒S角的標(biāo)準(zhǔn)差為12.44°,變異系數(shù)26.2%,未達(dá)到Nakasa等［19］報(bào)道的先進(jìn)水準(zhǔn)(釘?shù)澜嵌葮?biāo)準(zhǔn)差6.6°)。釘?shù)澜嵌入x散分布導(dǎo)致共計(jì)11例患者(14枚錨釘)的釘?shù)垒S角>60°,共計(jì)41例患者(66枚錨釘)的釘?shù)垒S角>45°,在一定程度上增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以上研究結(jié)果證明,手持器械置釘存在一定誤差,其產(chǎn)生原因可能是:(1)術(shù)中缺少準(zhǔn)確可視的參照物,術(shù)者確定相關(guān)參考線的位置存在誤差;(2)術(shù)中缺少精確的角度控制設(shè)備,徒手進(jìn)行釘?shù)澜嵌瓤刂拼嬖谡`差;(3)術(shù)中手持器械進(jìn)行鉆孔操作可能因鉆頭與骨質(zhì)摩擦而異?；蝿?dòng),造成誤差。術(shù)中距骨滑車外側(cè)面被腓骨遮擋,難以廣泛顯露,參考其平面并進(jìn)行角度控制難以實(shí)施。因此,本研究?jī)山M釘?shù)榔骄娼?9°,未與距骨外側(cè)面完全平行,報(bào)告了3例釘?shù)来┩鸽韫?以及9例釘?shù)烙|及對(duì)側(cè)皮質(zhì)的情況。這提示,手持器械鉆取釘?shù)来嬖谝欢ǖ恼`差,無(wú)法完全避免術(shù)后肌腱摩擦等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,現(xiàn)有手術(shù)方案下,釘?shù)澜嵌瘸收龖B(tài)分布,與標(biāo)準(zhǔn)角度(45°)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但離散程度較大,存在一定誤差,術(shù)中釘?shù)澜嵌瓤刂茰?zhǔn)確性需要進(jìn)一步提高;釘?shù)垒S角過(guò)大或面角過(guò)大可能會(huì)導(dǎo)致釘?shù)来┩鸽韫呛髠?cè)或內(nèi)側(cè)皮質(zhì),但其相關(guān)性仍需進(jìn)一步探索。術(shù)中鉆取釘?shù)罆r(shí)應(yīng)控制角度,防止穿透腓骨,誘發(fā)并發(fā)癥。