嚴育東, 裘淼涵, 李鵬霄, 曹 楊, 祁子釗, 李 晶, 李 毅, 韓雅玲

1.空軍軍醫(yī)大學,陜西 西安 710032;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是重要的致死性和致殘性疾病。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后的雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy,DAPT)是ACS患者二級預防的基礎［1］。然而,強化DAPT的同時會導致出血風險的增加,且與患者預后不良相關(guān)［2］。在臨床工作中,平衡ACS患者出血與缺血風險,是避免心血管不良事件的關(guān)鍵［3］。大量研究報道,貧血是缺血和出血不良事件發(fā)生的雙高危因素,與非貧血的患者比較,合并貧血的ACS患者發(fā)生復合缺血性事件、死亡和大出血的風險均顯著升高［2,4-5］。性別、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥水平,以及多種慢性疾病等均是與貧血患者預后相關(guān)的因素［6-9］。在合并貧血的ACS患者中,存在血脂異常的比例并不低［5］。低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)是血脂異?；颊唢L險干預的首要靶點［10］。然而,即使采取了常規(guī)降LDL-C治療,此類患者仍存在大量“殘余”心血管疾病風險,這可能與LDL-C降低不充分、甘油三酯(triglyceride,TG)水平高［11-12］,以及血管炎癥［13］等因素相關(guān)。此外,TG水平的理想范圍,在不同群體間可能有著較大的差異。巴爾的摩冠狀動脈長期觀察性研究(COLTS研究)顯示,當前相對正常的TG水平也可能是導致冠心病患者新發(fā)不良事件額外風險的危險因素［14］。然而,目前關(guān)于不同個體合適的TG水平的研究證據(jù)尚不充足。本研究旨在探討合并貧血的ACS患者血清TG水平與PCI術(shù)后1年出血/缺血事件的相關(guān)性,以期為此類患者的個體化抗栓治療及調(diào)脂方案提供證據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2016年1月至2019年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的7 456例接受PCI治療的合并貧血的ACS患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)因ACS住院并接受PCI治療;(3)診斷為貧血或住院期間首次測定血紅蛋白濃度<正常值［成年男性血紅蛋白<130 g/L,成年女性(非妊娠)血紅蛋白<120 g/L］。排除標準:(1)未接受任何P2Y12抑制劑及阿司匹林等抗血小板治療;(2)無隨訪資料或關(guān)鍵變量缺失;(3)妊娠期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 基于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管介入平臺系統(tǒng)(CV-NET,思創(chuàng)貫宇科技開發(fā)有限公司,北京)收集患者的人口學信息、基礎疾病、手術(shù)相關(guān)特征、檢查化驗結(jié)果,以及出院用藥等臨床資料。由專門的臨床研究隨訪小組完成電話或門診隨訪。研究的主要結(jié)局為PCI術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)生的出血學術(shù)研究聯(lián)合會(bleeding academic research consortium,BARC)定義的2,3,5型出血事件;次要結(jié)局為患者出院后12個月發(fā)生的由心原性死亡、心肌梗死和卒中構(gòu)成的復合缺血性事件以及全因死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 在收集的7 456例合并貧血的ACS患者中,血清TG>2.25 mmol/L的患者有1 056例設為TG>2.25 mmol/L組,TG≤2.25 mmol/L有6 400例設為TG≤2.25 mmol/L組。TG≤2.25 mmol/L組的男性、當前吸煙、ST段抬高型心肌梗死、陳舊性心肌梗死、使用氯吡格雷患者的比例,以及年齡均高于TG>2.25 mmol/L組;而不穩(wěn)定型心絞痛、糖尿病、高血壓、腎功能不全、使用替格瑞洛比例,以及體質(zhì)量指數(shù)、植入支架數(shù)量、植入支架總長度、血紅蛋白、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇、TG、總膽固醇水平均低于TG>2.25 mmol/L組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 TG水平與患者PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生不良結(jié)局的關(guān)系 合并貧血的ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生BARC 2,3,5型出血事件的風險隨血清TG水平從≤0.78 mmol/L增加到>2.25 mmol/L呈現(xiàn)波動下降的趨勢。TG≤2.25組的BARC 2,3,5型出血事件發(fā)生率高于TG>2.25 mmol/L組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與TG≤2.25 mmol/L比較,較高的血清TG水平(TG>2.25 mmol/L)與BARC 2,3,5型出血事件的風險降低相關(guān)(P=0.018)。而過低的血清TG水平(TG≤0.78 mmol/L)則可能與患者發(fā)生復合缺血性事件(P=0.051)及全因死亡(P<0.05)相關(guān)。見圖1、表2。

圖1 血清TG水平與臨床結(jié)局的關(guān)系

表2 兩組患者結(jié)局事件比較/例(百分率/%)

2.3 COX回歸模型下高、低TG水平與研究結(jié)局間的關(guān)系 在單因素的COX回歸模型中,TG>2.25 mmol/L與BARC 2,3,5型出血風險減少相關(guān)(P=0.018);在校正了其他脂質(zhì)譜參數(shù)(LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇)后,高TG水平(TG>2.25 mmol/L)對于BARC 2,3,5型出血風險減少的相關(guān)性并未降低(P=0.008);在模型3中,校正了其他混雜因素后,TG>2.25 mmol/L對于BARC 2,3,5型出血風險降低的相關(guān)性持續(xù)存在(P=0.015)。TG≤0.78 mmol/L可能與復合缺血性事件風險增加相關(guān)(P=0.051),主要與合并貧血的ACS患者發(fā)生心原性死亡事件較多相關(guān)(P=0.005);在校正了其他脂質(zhì)譜參數(shù)后,TG≤0.78 mmol/L仍與復合缺血性事件風險增加相關(guān);模型3,校正了其他混雜因素后,TG≤0.78 mmol/L與復合缺血性事件風險增加的相關(guān)性降低,僅在心原性死亡風險上仍存在相關(guān)性(P=0.041)。見表3。

表3 血清TG水平與臨床結(jié)局的關(guān)系

3 討論

貧血是ACS患者最常觀察到的合并癥之一,在接受住院治療的ACS人群中,貧血的患病率可達10.5%～46.4%［16］。根據(jù)《2023歐洲心臟病學會急性冠狀動脈綜合征管理指南》［17］,ACS患者持續(xù)或逐漸惡化的貧血狀態(tài)與復發(fā)性缺血事件、死亡和大出血的風險增加有關(guān),與一般ACS患者比較,合并貧血的ACS患者PCI術(shù)后同時具備了較高的出血和缺血風險［2,4］。這種“雙高?！睜顟B(tài)下,許多基礎疾病或健康問題能更輕易地打破患者的缺血/出血平衡,從而導致嚴重的不良事件。

流行病學研究報告顯示,血清TG水平升高與冠狀動脈疾病(coronary artery disease,CAD)風險相關(guān)［18］。即使使用了降低LDL-C的他汀類藥物治療,血清TG水平升高似乎仍與動脈粥樣硬化性心血管疾病的殘余風險相關(guān)［12］。然而,在調(diào)整其他脂質(zhì)譜參數(shù)以及基礎疾病后,這種相關(guān)性減弱［19］。因此,血清TG水平與未來CAD事件風險之間的獨立相關(guān)性并不明確。

盡管存在爭議,日本動脈粥樣硬化協(xié)會關(guān)于預防動脈粥樣硬化性心血管疾病的指南已經(jīng)在患有或不患有CAD的人群中確立了血清TG水平<150 mg/dl(相當于1.69 mmol/L)的管理目標［20］。而根據(jù)國內(nèi)2023年發(fā)布的《中國血脂管理指南(2023年)》［10］,TG并非首要降脂靶點,僅在TG極度升高(TG>5.6 mmol/L)或是接受中等強度他汀治療后仍較高(TG>2.3 mmol/L)的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者及高危人群中考慮干預。本研究報道了在合并貧血的ACS患者中,血清TG水平與預后的關(guān)系,一方面,與TG≤2.25 mmol/L組比較,較高的血清TG水平(TG>2.25 mmol/L)與患者PCI術(shù)后1年較低的BARC 2,3,5型出血風險相關(guān);同時,患者發(fā)生復合缺血性事件風險及全因死亡的風險并未顯著增加。另一方面,過低的血清TG水平(TG≤0.78 mmol/L)則與患者增加的心原性死亡風險相關(guān)。對于合并貧血的ACS患者,邊緣性升高的TG水平(1.68～2.24 mmol/L)可能與較低的缺血性事件及出血風險相關(guān)。

綜上所述,在合并貧血的ACS患者中,較高的血清TG水平(TG>2.25 mmol/L)是PCI術(shù)后1年BARC 2,3,5型出血事件降低的獨立預測因素,而過低的TG水平(TG≤0.78 mmol/L)則可能與增加的心原性死亡風險相關(guān)。本研究存在一定局限性:(1)本研究是一個回顧性、觀察性、單中心研究,可能存在一定偏倚;(2)由于較低的事件發(fā)生率,是否有足夠的統(tǒng)計學效能以確定臨床次要結(jié)局的顯著差異尚不清楚。未來還需要更大樣本,更長隨訪時間的研究隊列來進一步驗證本研究的結(jié)論。