廖 佳 , 蘇曉琳, 祁子釗, 李豐怡, 李 晶, 李 毅, 裘淼涵, 韓雅玲

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 寒地心血管全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,遼寧 沈陽(yáng) 110016;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 心血管內(nèi)科,湖北 武漢 430022

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者病情危重,具有發(fā)病率高、死亡風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多等特點(diǎn)［1-2］。盡管早期進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI),但部分ACS患者遠(yuǎn)期發(fā)生不良缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)依然存在［3］。因此,對(duì)ACS患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,早期識(shí)別缺血事件高?；颊?并給予針對(duì)性的個(gè)體化治療,對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。SYNTAX Ⅱ評(píng)分是在SYNTAX評(píng)分的冠狀動(dòng)脈解剖因素基礎(chǔ)上新增預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床變量,克服了SYNTAX評(píng)分只依賴解剖學(xué)的固有局限性,進(jìn)一步提高了對(duì)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期全因死亡的預(yù)測(cè)能力,使預(yù)測(cè)更加全面和個(gè)體化［4-8］。冠心病抗血小板治療優(yōu)選方案(optimal antiplatelet therapy for chinese patients with coronary artery disease,OPT-CAD)評(píng)分是基于我國(guó)冠心病患者所建立的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層工具,其預(yù)測(cè)效能已被證實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)的全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分［9］。本研究旨在比較SYNTAXⅡ評(píng)分與OPT-CAD評(píng)分對(duì)ACS患者PCI術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科自2016年3月至2019年3月收治的16 136例接受PCI治療的ACS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲;因ACS住院并接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn):住院期間發(fā)生不良事件;與SYNTAXⅡ評(píng)分、OPT-CAD評(píng)分計(jì)算相關(guān)變量缺失,無(wú)法計(jì)算;無(wú)出院后隨訪資料。根據(jù) SYNTAXⅡ評(píng)分將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組(SYNTAXⅡ評(píng)分<24分,n=8 016)、中風(fēng)險(xiǎn)組(24分≤SYNTAXⅡ評(píng)分≤33分,n=5 767)、高風(fēng)險(xiǎn)組(SYNTAXⅡ評(píng)分≥34分,n=2 353)［9］。根據(jù)OPT-CAD評(píng)分將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組(OPT-CAD評(píng)分<90分,n=9 740)、中風(fēng)險(xiǎn)組(90分≤OPT-CAD評(píng)分≤150分,n=5 671)、高風(fēng)險(xiǎn)組(OPT-CAD評(píng)分≥151分,n=625)［10］。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 本研究基于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管介入標(biāo)準(zhǔn)化的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)(CV-NET,思創(chuàng)貫宇科技開(kāi)發(fā)有限公司,北京,中國(guó))收集患者的人口學(xué)信息、一般臨床資料及手術(shù)相關(guān)特征。由專門(mén)的臨床研究隨訪小組在出院后1、6、12個(gè)月或計(jì)劃外再住院時(shí)通過(guò)電話或門(mén)診隨訪進(jìn)行。主要結(jié)局事件為患者出院后12個(gè)月內(nèi)的缺血事件,包括心原性死亡、心肌梗死、卒中。次要結(jié)局事件為患者出院后12個(gè)月內(nèi)的全因死亡。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料 16 136例患者中,SYNTAXⅡ評(píng)分為(25.47±8.15)分,OPT-CAD評(píng)分為(83.28±33.36)分,平均年齡為(60.73±10.23)歲,男性11 756例(72.86%),高血壓9 974例(61.81%),糖尿病5 040例(31.29%),貧血2 401例(14.88%)。患者的ACS診斷主要為不穩(wěn)定型心絞痛10 102例(62.61%),ST段抬高型心肌梗死3 524例(21.84%)、非ST段抬高型心肌梗死2 510例(15.56%)。14 892例(92.29%)患者采用橈動(dòng)脈穿刺入路,8 571例(53.12%)患者靶血管位置主要位于左前降支,平均支架個(gè)數(shù)為(1.55±0.89)枚,支架平均直徑為(3.05±0.76)mm。

2.2 不同評(píng)分系統(tǒng)下患者不良預(yù)后的Cox回歸分析 隨訪期間,共發(fā)生缺血事件386例(2.4%),全因死亡286例(1.8%)。Cox回歸分析顯示:與SYNTAXⅡ評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)組相比,SYNTAXⅡ評(píng)分中、高風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)分別為1.81倍、5.67倍,發(fā)生全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別為1.92倍、9.62倍;與OPT-CAD評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)組相比,OPT-CAD評(píng)分中、高風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)分別為2.53倍、13.39倍,發(fā)生全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別為2.30倍、20.09倍(P<0.001)。見(jiàn)表1～2。

表1 不同評(píng)分系統(tǒng)下患者發(fā)生缺血事件的Cox回歸分析

表2 不同評(píng)分系統(tǒng)下患者發(fā)生全因死亡的Cox回歸分析

2.3 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)效能比較 SYNTAXⅡ評(píng)分、OPT-CAD評(píng)分預(yù)測(cè)出院后缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.69(95%可信區(qū)間0.66～0.72)、0.72(95%可信區(qū)間0.69～0.75),提示OPT-CAD評(píng)分的區(qū)分度更好(P=0.02),且OPT-CAD評(píng)分下的NRI、IDI顯著提高(NRI=0.250,P<0.001; IDI=0.009,P<0.001)。見(jiàn)圖1a,表3。SYNTAXⅡ評(píng)分、OPT-CAD評(píng)分預(yù)測(cè)出院后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.76(95%可信區(qū)間0.73～0.79)、0.76(95%可信區(qū)間0.73～0.79),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.81),但OPT-CAD評(píng)分下的NRI顯著提高(NRI=0.17,P=0.004)。見(jiàn)圖1b,表4。

圖1 SYNTAXⅡ評(píng)分與OPT-CAD評(píng)分預(yù)測(cè)患者不良預(yù)后的ROC曲線(a.缺血事件;b.全因死亡)

表3 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者缺血事件的預(yù)測(cè)效能比較

表4 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者全因死亡的預(yù)測(cè)效能比較

3 討論

ACS發(fā)病率近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì),據(jù)報(bào)道,每年有超過(guò)700萬(wàn)人新診斷為ACS［2］。盡管早期積極的風(fēng)險(xiǎn)因素靶向管理和血運(yùn)重建顯著改善了患者的臨床預(yù)后,但ACS 仍然是全球死亡的主要原因［1］。目前,臨床對(duì)于ACS患者多予以PCI術(shù)治療,但部分患者其遠(yuǎn)期發(fā)生不良缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。因此,在ACS患者PCI術(shù)后,積極進(jìn)行危險(xiǎn)分層和風(fēng)險(xiǎn)因素管控,對(duì)改善患者長(zhǎng)期預(yù)后至關(guān)重要。

SYNTAXⅡ評(píng)分在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上增加了左主干病變的評(píng)分,并包含了年齡、性別、肌酐清除率、左心室射血分?jǐn)?shù)、慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病6個(gè)臨床因素的評(píng)分［11-12］。多項(xiàng)研究均證實(shí),SYNTAXⅡ評(píng)分對(duì)冠心病患者介入術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值顯著優(yōu)于SYNTAX評(píng)分［13-16］。本研究結(jié)果顯示,SYNTAXⅡ評(píng)分在預(yù)測(cè)ACS患者PCI術(shù)后缺血事件、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)中均具有中等準(zhǔn)確性,進(jìn)一步提示SYNTAXⅡ評(píng)分在判斷預(yù)后方面的潛在價(jià)值。但是作為SYNTAXⅡ評(píng)分主要組成成分的解剖SYNTAX評(píng)分自身存在不足,如可重復(fù)性較低、有時(shí)評(píng)分需要進(jìn)行修正、血管不良特征的賦值缺乏依據(jù)、權(quán)重分配違反流量守恒定律等,這都在一定程度上制約了它的臨床價(jià)值［16］。同時(shí)SYNTAXⅡ評(píng)分操作過(guò)程較為復(fù)雜,計(jì)算需要應(yīng)用列線圖或基于網(wǎng)絡(luò)計(jì)算器,因此可能較難在臨床實(shí)踐中廣泛運(yùn)用。

OPT-CAD評(píng)分是一項(xiàng)基于我國(guó)冠心病人群推導(dǎo)建立而來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,主要包含了10個(gè)簡(jiǎn)單易得的臨床變量［9］。隨后其預(yù)測(cè)效能的準(zhǔn)確性以及穩(wěn)定性也在ACS合并癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群中得到證實(shí),如ACS合并多支病變［17］、ACS合并糖尿?。?8］、ACS合并高出血風(fēng)險(xiǎn)［19］等。同時(shí),OPT-CAD評(píng)分還可以在一定程度上協(xié)助臨床醫(yī)師為冠心病患者制定最佳抗栓策略,更好的平衡患者的出血、缺血風(fēng)險(xiǎn)［20］。本研究結(jié)果顯示,不論是在預(yù)測(cè)缺血事件還是全因死亡風(fēng)險(xiǎn)中,隨著不同評(píng)分下危險(xiǎn)分層的提升,OPT-CAD評(píng)分中高?；颊甙l(fā)生不良預(yù)后的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)均高于SYNTAX Ⅱ評(píng)分的中高危患者。ROC曲線分析結(jié)果顯示,OPT-CAD評(píng)分對(duì)患者缺血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值更高,并且對(duì)缺血事件、全因死亡的再分類能力均得到提升(NRI>0且IDI>0)。OPT-CAD評(píng)分中大多數(shù)預(yù)測(cè)因素均為實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢測(cè)的客觀指標(biāo),受主觀因素的影響較小,可重復(fù)性高;同時(shí)以上關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素可以在醫(yī)院方便地進(jìn)行收集,采用賦值的方式直接相加,計(jì)算較為便捷,因此具有較好的臨床應(yīng)用前景。

本研究仍然存在一定局限性。首先,本研究是一項(xiàng)單中心研究,難以避免地存在選擇性偏倚和信息偏倚。其次,本研究?jī)H比較了SYNTAX Ⅱ評(píng)分、OPT-CAD評(píng)分對(duì)于ACS患者介入術(shù)后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血事件、全因死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值,其遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力的比較仍需要長(zhǎng)期的隨訪支持。

綜上所述,與SYNTAXⅡ評(píng)分相比,OPT-CAD評(píng)分對(duì)于接受PCI治療的ACS患者出院后12個(gè)月的缺血事件和全因死亡具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。