朱妃妃

（杭州市第三人民醫(yī)院特檢科 浙江 杭州 310000）

盆底功能損傷是指妊娠、分娩過程中對盆底肌群造成不同程度的功能與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與身心健康。既往臨床多通過臨床癥狀、體檢以及電生理指標(biāo)進(jìn)行診斷，但這些檢查方式對盆底功能障礙性疾病的診斷存在一定的局限性，并且對于僅發(fā)生盆底功能損傷的產(chǎn)婦缺乏量化評估能力，同時(shí)不同分娩方式產(chǎn)婦在盆底功能損傷的癥狀表現(xiàn)、預(yù)后結(jié)局等方面存在較大的差異，這給臨床對盆底功能障礙性疾病的早期篩查與及時(shí)治療均帶來極大困難。超聲檢查因具有操作簡單、成像清晰、費(fèi)用低廉、無醫(yī)源性損傷的優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后盆底功能的評估中，并且隨著近年來超聲技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，其強(qiáng)大的后處理功能在產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的治療指導(dǎo)、療效評估等方面發(fā)揮著重要作用[1]。經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲（three-dimensional ultrasound, 3DUS）則是一種新型的盆底結(jié)構(gòu)與功能診斷技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)盆底軸平面與斷層超聲成像，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)地觀察患者盆底臟器、組織的結(jié)構(gòu)與功能學(xué)改變，在測量盆底結(jié)構(gòu)與功能的各個(gè)參數(shù)時(shí)也更為準(zhǔn)確、可靠，在女性盆底功能障礙性疾病的診斷與治療中表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[2-3]?；诖?，本研究對2022 年1 月—12 月于杭州市第三人民醫(yī)院分娩的68 例產(chǎn)婦進(jìn)行研究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月—12 月于杭州市第三人民醫(yī)院分娩的68 例產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式的不同將其分為剖宮產(chǎn)組（30 例）與經(jīng)陰組（38 例）。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡23 ～45 歲，平均年齡（31.60±3.40）歲；孕次1 ～3 次，平均（1.42±0.31）次；初產(chǎn)婦16 例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例。經(jīng)陰組產(chǎn)婦年齡22 ～43 歲，平均年齡（30.5±3.10）歲；孕次1 ～4 次，平均（1.97±0.46）次；初產(chǎn)婦22 例，經(jīng)產(chǎn)婦16 例；產(chǎn)后接受盆底功能康復(fù)治療（電刺激、盆底康復(fù)訓(xùn)練、盆底肌功能訓(xùn)練）者21 例，未接受盆底功能康復(fù)治療者17 例。兩組基線資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均簽署知情同意書；②臨床資料完整；③單胎妊娠；④均進(jìn)行3DUS 檢查；⑤能夠積極配合檢查、治療、隨訪者；⑥明確分娩方式且滿足指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②產(chǎn)前嚴(yán)重妊娠合并癥；③多胎妊娠；④其他病因?qū)е碌呐璧坠δ軗p傷；⑤產(chǎn)鉗助產(chǎn)或吸引產(chǎn)；⑥產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后胎盤組織殘留。

1.2 方法

采用美國通用GE Voluson E8 型超聲診斷儀及配套三維容積探頭進(jìn)行檢查，探頭頻率為（4 ～8）MHz。要求受檢者檢查前排空直腸并保持膀胱適度充盈，取仰臥膀胱截石位進(jìn)行檢查，充分暴露會(huì)陰區(qū)后置入超聲探頭，經(jīng)會(huì)陰以恥骨聯(lián)合后下緣為參考線顯示膀胱-尿道、陰道、直腸-肛管等盆底結(jié)構(gòu)，并在靜息、縮肛、用力狀態(tài)下進(jìn)行容積掃描，圖像后處理通過調(diào)整X、Y、Z 軸顯示恥骨聯(lián)合下緣區(qū)域，并通過改變圖像的對比度、透明度在三維模式下觀察測量肛提肌裂孔以及盆底功能相關(guān)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

測量并計(jì)算靜息狀態(tài)下以及Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積、周長以及膀胱頸位置（bladder neck preservation, BNP）、膀胱尿道后角（posterior vesicourethral angle, PVA）、膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck descent, BND）、膀胱旋轉(zhuǎn)角（urethral rotation angle,URA）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同狀態(tài)下肛提肌裂孔指標(biāo)比較

剖宮產(chǎn)組靜息與Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積以及周長均小于經(jīng)陰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 靜息狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦肛提肌裂孔指標(biāo)比較（±s）

表1 靜息狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦肛提肌裂孔指標(biāo)比較（±s）

注：①與經(jīng)陰組比較，P ＜0.05。

組別例數(shù)前后徑/cm左右徑/cm面積/cm2周長/cm剖宮產(chǎn)組30靜息狀態(tài)5.19±0.45①4.02±0.30①13.32±2.09①16.95±2.43①Valsalva 動(dòng)作5.33±0.42①4.18±0.30①14.01±2.28①17.08±2.36①經(jīng)陰組38靜息狀態(tài)5.63±0.284.37±0.3215.99±2.4218.25±3.06 Valsalva 動(dòng)作5.91±0.254.78±0.3116.92±2.6718.92±2.14

2.2 兩組產(chǎn)婦不同狀態(tài)下盆底功能相關(guān)參數(shù)比較

剖宮產(chǎn)組靜息與Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)下BNP、PVA、BND、URA 指標(biāo)均低于經(jīng)陰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 靜息狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦盆底功能相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表2 靜息狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦盆底功能相關(guān)參數(shù)比較（±s）

注：①與經(jīng)陰組比較，P ＜0.05。

組別例數(shù)BNP/mmPVA/（°）BND/mmURA/（°）剖宮產(chǎn)組30靜息狀態(tài)5.10±0.28①97.56±15.32①11.66±1.87①35.54±3.29①Valsalva 動(dòng)作6.72±0.38①135.09±19.74①19.59±2.44①42.08±4.28①經(jīng)陰組38靜息狀態(tài)19.65±2.14110.87±18.5127.56±4.2946.59±5.17 Valsalva 動(dòng)作29.52±4.34144.28±24.5733.98±6.4164.61±7.25

2.3 經(jīng)陰組康復(fù)治療效果評價(jià)

經(jīng)陰組產(chǎn)婦采取積極康復(fù)治療者肛提肌裂孔指標(biāo)以及盆底功能相關(guān)參數(shù)較未進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)婦明顯降低（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 經(jīng)陰組康復(fù)治療者與未康復(fù)治療者肛提肌裂孔指標(biāo)比較（±s）

表3 經(jīng)陰組康復(fù)治療者與未康復(fù)治療者肛提肌裂孔指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)前后徑/cm左右徑/cm面積/cm2周長/cm康復(fù)治療者21靜息狀態(tài)5.05±0.17①3.92±0.15①10.43±1.18①15.17±1.32①Valsalva 動(dòng)作5.32±0.23①4.18±0.20①12.05±1.19①16.28±1.39①未康復(fù)治療者17靜息狀態(tài)5.58±0.134.45±0.2615.57±1.3218.05±1.11 Valsalva 動(dòng)作5.49±0.154.35±0.1913.75±1.0617.11±1.47

表4 經(jīng)陰組康復(fù)治療者與未康復(fù)治療者盆底功能相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表4 經(jīng)陰組康復(fù)治療者與未康復(fù)治療者盆底功能相關(guān)參數(shù)比較（±s）

注：①與未康復(fù)治療者比較，P ＜0.05。

組別例數(shù)BNP/mmPVA/（°）BND/mmURA/（°）康復(fù)治療者21靜息狀態(tài)6.30±1.18①98.86±10.62①12.71±2.30①35.27±4.60①Valsalva 動(dòng)作7.15±1.74①102.64±10.76①17.31±2.95①37.41±3.88①未康復(fù)治療者17靜息狀態(tài)12.05±1.94105.65±12.3823.52±3.4147.42±6.06 Valsalva 動(dòng)作15.74±3.18110.63±12.8427.15±3.8251.20±5.68

3 討論

在妊娠分娩過程中受胎兒生長發(fā)育以及體位的改變，孕產(chǎn)婦盆底肌群承受著巨大的壓力，尤其是在分娩過程中胎頭的不斷下降會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)道的被動(dòng)擴(kuò)展，若胎頭過大或第二產(chǎn)程明顯延長，則有極大的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致盆底臟器組織的過度伸展，若盆底肌群長期處于這種過度伸展?fàn)顟B(tài)則會(huì)導(dǎo)致盆底纖維組織、血管與神經(jīng)組織不同程度的缺血性損傷，可繼發(fā)形成壞死、萎縮、變性等，最終引發(fā)多種盆底功能障礙性疾病的發(fā)生[4]，如尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、肛門失禁等。目前臨床對于尿失禁、盆腔臟器脫垂、肛門失禁等盆底功能障礙性疾病的診斷并不困難，難點(diǎn)在于盆底功能損害早期篩查與盆底功能的量化評估，而盆底功能損害主要發(fā)生于盆底功能障礙性疾病的早期階段，此時(shí)期若采取積極的治療措施則可有效遏制病情進(jìn)展，降低盆底功能障礙性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3DUS 在盆底多種病變的早期診斷中具有廣泛的應(yīng)用，能夠?qū)ε璧走M(jìn)行多平面成像，并利用圖像后處理技術(shù)形成盆底直觀、清晰、動(dòng)態(tài)的圖像，有助于臨床早期篩查與鑒別診斷。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組靜息與Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積以及周長均顯著小于經(jīng)陰組，BNP、PVA、BND、URA 指標(biāo)均顯著低于經(jīng)陰組，而經(jīng)陰組產(chǎn)婦采取積極康復(fù)治療者肛提肌裂孔指標(biāo)以及盆底功能相關(guān)參數(shù)較未進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)婦明顯降低，結(jié)果表明經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，并且經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查能夠客觀評價(jià)不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能狀態(tài)，通過盆底功能相關(guān)參數(shù)的變化實(shí)現(xiàn)病情評估與療效評價(jià)，對指導(dǎo)臨床治療與預(yù)后評估具有重要意義。

通過進(jìn)一步分析認(rèn)為，產(chǎn)后盆底功能損傷、盆底功能障礙性疾病的發(fā)生與分娩方式密切相關(guān)，其發(fā)生率、發(fā)生程度因分娩方式不同而不同，經(jīng)陰道分娩時(shí)整個(gè)產(chǎn)程均會(huì)對盆底肌肉、韌、筋膜等造成超過生理極限的持續(xù)過度拉伸與損傷，從而導(dǎo)致了盆底組織的缺陷重構(gòu)，這便是盆底功能損傷與盆底功能障礙性疾病發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。在不同狀態(tài)下，盆底臟器組織的異常變化會(huì)著重表現(xiàn)在某些指標(biāo)中，如膀胱頸與恥骨下緣的距離，這些均與膀胱頸和尿道解剖位置異常有關(guān)[5]。3DUS 作為近年來臨床頻繁應(yīng)用的新型超聲影像學(xué)技術(shù)，其具有強(qiáng)大的圖像后處理能力，能夠?qū)崿F(xiàn)多平面成像、三維成像、透明成像等功能，具有成像清晰、測量精確、實(shí)時(shí)多角度觀察等優(yōu)點(diǎn)，臨床常用于盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)觀察與功能測定，既往有學(xué)者利用3DUS 探測恥骨直腸肌功能、盆底裂孔面積等實(shí)現(xiàn)盆底功能的評估，獲得精確的測量結(jié)果，表明3DUS 在盆底功能評價(jià)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[6]。

肛提肌裂孔指標(biāo)以及BNP、PVA、BND、URA 指標(biāo)是反映盆底功能與控尿系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，其中BNP 為膀胱頸距恥骨聯(lián)合距離，Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸主要位于恥骨聯(lián)合水平線以上，如位于恥骨聯(lián)合下1.0 cm 則表明膀胱輕度脫垂，若位于恥骨聯(lián)合下1.0 cm及以上者則考慮膀胱明顯脫垂，PVA 為膀胱三角區(qū)后壁、近端尿段之間的夾角，PVA 過大則表明尿道活動(dòng)性增大，極易形成尿道內(nèi)口漏洞，發(fā)生盆底功能障礙性疾病，而BNP 則為膀胱下降最大距離，若超過3.0 cm 則提示膀胱移動(dòng)度過大，URA 是尿道軸線與體軸線構(gòu)成的傾斜角，若角度增大則表明尿道活動(dòng)性越嚴(yán)重。而結(jié)合本組研究結(jié)果分析認(rèn)為經(jīng)陰道分娩易對產(chǎn)婦盆底功能產(chǎn)生損傷，表現(xiàn)為尿道活動(dòng)度的增大、盆腔臟器不同程度的脫垂等[7]，而通過3DUS 早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦盆底功能損傷并予以及時(shí)治療者，能夠有效促進(jìn)盆底功能的恢復(fù)并減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，促進(jìn)產(chǎn)后盆底肌群收縮功能的恢復(fù)，3DUS 能夠動(dòng)態(tài)評估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能及結(jié)構(gòu)變化，對盆底肌肉運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)、無創(chuàng)監(jiān)測，有助于臨床及時(shí)調(diào)整盆底肌肉運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，預(yù)防治療盲區(qū)的出現(xiàn)[8]。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能損傷程度較剖宮產(chǎn)更為嚴(yán)重，盆底功能障礙性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也更高，通過經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查能夠客觀評價(jià)不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能狀態(tài)，通過盆底功能相關(guān)參數(shù)的變化實(shí)現(xiàn)病情評估與療效評價(jià)，在產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的早期診斷、盆底功能評估以及療效評價(jià)中均具有重要的臨床意義。但本研究也存在一定不足之處，如納入的產(chǎn)婦患者樣本量相對較小，可能對結(jié)構(gòu)結(jié)論的客觀性產(chǎn)生一定程度的影響，并且本組研究并未結(jié)合不同分娩方式、不同產(chǎn)程或合并癥患者康復(fù)過程中盆底3DUS相關(guān)指標(biāo)的變化進(jìn)行深入研究，3DUS 在產(chǎn)后不同分娩方式不同產(chǎn)程產(chǎn)婦的盆底康復(fù)療效評估中的作用價(jià)值仍需進(jìn)一步試驗(yàn)證實(shí)。