潘春旭，耿興聰（通信作者）

（青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院超聲科 山東 青島 266200）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是一種產(chǎn)后陰道流血超過(guò)500 mL 或需要輸血的產(chǎn)婦常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球約有25%的產(chǎn)婦死于PPH，若不采取及時(shí)有效的預(yù)防和治療措施，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。既往研究多采用中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）、連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)等方法以評(píng)估產(chǎn)婦的血容量，但該項(xiàng)檢查屬于有創(chuàng)性操作，存在操作復(fù)雜、耗材昂貴、可能會(huì)損傷鄰近器官等不足之處，導(dǎo)致其臨床推廣應(yīng)用受到一定限制[3-4]，因此尋找客觀有效、準(zhǔn)確便捷的血容量監(jiān)測(cè)方法具有重要意義。床邊超聲是醫(yī)生在床邊使用便攜式超聲設(shè)備進(jìn)行診斷和治療的一種技術(shù)，具有便捷、快速、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性評(píng)估等優(yōu)勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲測(cè)定下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior vena cava collapsibility index, IVCCI）對(duì)反映血容量和液體復(fù)蘇治療療法具有重要價(jià)值，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于IVCCI 評(píng)估單胎妊娠產(chǎn)后出血量的文獻(xiàn)報(bào)道較少[5]。因此，本研究主要探討超聲測(cè)量IVCCI 與產(chǎn)婦PPH 的相關(guān)性，以為臨床評(píng)估血容量提供一種新的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年3 月—2023 年3 月青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院收治的81 例產(chǎn)后發(fā)生PPH 的單胎妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，均進(jìn)行CVP 和IVCCI 監(jiān)測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、足月、頭正位妊娠，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）I或Ⅱ級(jí)；②PPH 診斷符合美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)定義的標(biāo)準(zhǔn)[6]；③體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）18 ～30 kg/m2；圍產(chǎn)期無(wú)產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥；④臨床資料完整；⑤患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能不全者；②合并妊娠并發(fā)癥者；③凝血功能障礙者；④年齡＞40 歲；⑤產(chǎn)后出血量＞1 000 mL；⑥超聲檢查顯示下腔靜脈血栓者。根據(jù)產(chǎn)后出血量（CVP 術(shù)中出血量+術(shù)后即刻宮底按壓陰道出血）將產(chǎn)婦分為A 組（n= 51，出血量＜500 mL）和B組（n= 30，出血量500 ～1 000 mL）。兩組年齡、BMI和孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù)年齡/歲BMI/（kg·m-2）孕周/周A 組5129.23±3.5229.86±5.3738.12±0.89 B 組3028.87±3.9229.54±5.7238.04±0.93 t 0.4260.2530.384 P 0.6710.8010.702

1.2 方法

液體復(fù)蘇方法：所有產(chǎn)婦均實(shí)施500 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，治療時(shí)間為10 ～30 min，同時(shí)在治療過(guò)程中合理使用去甲腎上腺素確保產(chǎn)婦的平均動(dòng)脈壓（MAP）＞65 mmHg，根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況采取抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥措施。

CVP 方法：由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師使用經(jīng)鎖骨下靜脈插管法或經(jīng)外周靜脈插管法，置入中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP；記錄兩組液體復(fù)蘇治療前后的CVP水平。

超聲測(cè)量IVCCI：由1 名高年資麻醉醫(yī)師完成，采用便攜式超聲儀（飛利浦EPIQ5）；凸陣探頭：（2 ～5）MHz 置于患者劍突下矢狀位，縱向探測(cè)肝后下腔靜脈，在B 超模式下選擇近右心房入口2 cm 處進(jìn)行定位。在M 超模式下Valsalva 呼吸監(jiān)測(cè)一個(gè)完整自主呼吸周期內(nèi)下腔靜脈隨呼吸變異所測(cè)最大值（Dmax）和最小值（Dmin），各個(gè)指標(biāo)均測(cè)量3 次，取平均值。計(jì)算IVCCI=（Dmax-Dmin）/Dmax×100%。記錄兩組液體復(fù)蘇治療前后的IVCCI。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組補(bǔ)液復(fù)蘇治療前后血容量相關(guān)指標(biāo)；②產(chǎn)婦液體復(fù)蘇前IVCCI 與產(chǎn)后出血量、CVP 的相關(guān)性分析；③超聲評(píng)估IVCCI 預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后PPH 的ROC 曲線分析結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；IVCCI 與產(chǎn)后出血量、CVP 的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析超聲評(píng)估IVCCI 對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后PPH 的預(yù)測(cè)價(jià)值；以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組補(bǔ)液復(fù)蘇治療前后血容量相關(guān)指標(biāo)比較

兩組液體復(fù)蘇治療前CVP、Dmax、Dmin、IVCCI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后CVP、Dmax、Dmin、IVCCI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 補(bǔ)液復(fù)蘇治療前后血容量相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 補(bǔ)液復(fù)蘇治療前后血容量相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

Dmax/mm治療前治療后治療前治療后A 組518.56±2.13 13.52±1.54 11.58±2.15 15.03±1.45 B 組305.14±1.05 12.98±1.939.52±2.02 14.88±1.57 t 8.2121.3864.2570.436 P＜0.0010.170＜0.0010.664組別 例數(shù)CVP/cmH2O IVCCI/%治療前治療后治療前治療后A 組518.23±2.35 11.25±1.38 27.21±1.56 24.58±6.84 B 組305.09±2.03 10.97±1.95 34.89±1.79 23.97±7.35 t 6.0980.75520.2520.377 P＜0.0010.453＜0.0010.707組別 例數(shù)Dmin/mm

2.2 產(chǎn)婦液體復(fù)蘇前IVCCI 與產(chǎn)后出血量、CVP 的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示：產(chǎn)婦液體復(fù)蘇前IVCCI 與產(chǎn)后出血量呈正相關(guān)（r= 0.804，P＜0.001），與CVP 呈負(fù)相關(guān)（r= -0.731，P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)婦液體復(fù)蘇前IVCCI 與產(chǎn)后出血量、CVP 的相關(guān)性分析

2.3 超聲評(píng)估IVCCI 預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后PPH 的ROC 曲線分析結(jié)果

ROC 曲線分析結(jié)果顯示：超聲評(píng)估IVCCI 預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后PPH的曲線下面積（areas under curve, AUC）為0.780，最佳截?cái)嘀禐?8%，靈敏度為81.25%，特異度為62.50%（95%CI：0.669 ～0.891，P＜0.001），見(jiàn)圖1。

圖1 超聲評(píng)估IVCCI 預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后PPH 的ROC 曲線

3 討論

單胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后出現(xiàn)不正常的陰道流血現(xiàn)象，多指產(chǎn)后陰道流血超過(guò)500 mL 或需要輸血，是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因[7]。目前造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因較多，主要包括子宮收縮不足、胎盤(pán)殘留、子宮破裂、凝血功能障礙等，產(chǎn)后出血的嚴(yán)重程度取決于出血量和出血速度，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血可能導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、器官衰竭，甚至死亡，因此及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量具有重要意義[8]。既往麻醉師多根據(jù)產(chǎn)婦的平均動(dòng)脈壓、血壓、CVP 等情況以評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其中CVP 對(duì)預(yù)測(cè)血容量反應(yīng)性具有重要價(jià)值，但存在有創(chuàng)性、操作復(fù)雜、耗材昂貴等不足之處。有研究指出，CVP 并不能直接反映血容量的容積，其變化情況不但依賴于容量狀態(tài)，同樣受到腹內(nèi)壓、血管張力的影響，導(dǎo)致其臨床推廣應(yīng)用受到一定限制，亟須一種新的便捷的方法以評(píng)估產(chǎn)后出血量[9-10]。

從人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)看，下腔靜脈具有寬大、薄壁、高順應(yīng)性特質(zhì)，主要負(fù)責(zé)將體內(nèi)下半部分的血液輸送至心臟，其大小伴隨血管內(nèi)壓力的變化而變化。當(dāng)血容量增加時(shí)，身體需要更多的血液來(lái)滿足器官和組織的需求[11]。此時(shí)，下腔靜脈中的血液量也會(huì)相應(yīng)增加。反之，當(dāng)血容量減少時(shí)，下腔靜脈中的血液量也會(huì)相應(yīng)減少，任何引發(fā)循環(huán)容量減少的狀態(tài)均會(huì)伴隨下腔靜脈直徑的縮小，因此下腔靜脈被視為反映機(jī)體血容量的最佳血管標(biāo)志物。近年來(lái)隨著床邊超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲評(píng)估下腔靜脈直徑逐漸成為臨床評(píng)估血容量的重要方法。曾健飛等[12]研究指出，通過(guò)超聲評(píng)估下腔直徑可作為極低出生體重兒CVP 水平的重要依據(jù)，但測(cè)量結(jié)果可能會(huì)受到輔助通氣時(shí)的呼氣末正壓水平的影響。多項(xiàng)研究指出，超聲評(píng)估下腔靜脈直徑對(duì)臨床液體復(fù)蘇指導(dǎo)、評(píng)估容量反應(yīng)性具有良好效果[13-14]。IVCCI 是一種用于評(píng)估下腔靜脈塌陷程度的指標(biāo)主要是通過(guò)超聲檢查來(lái)測(cè)量下腔靜脈在呼吸周期中的變化，進(jìn)而計(jì)算出下腔靜脈塌陷指數(shù)。正常情況下，下腔靜脈在吸氣時(shí)會(huì)稍微塌陷，而在呼氣時(shí)會(huì)恢復(fù)正常形態(tài)。如果下腔靜脈塌陷指數(shù)過(guò)高，說(shuō)明下腔靜脈的塌陷程度增加，因此IVCCI 對(duì)反映機(jī)體對(duì)容量的反應(yīng)性、指導(dǎo)液體復(fù)蘇具有重要價(jià)值[15-16]。

本次研究結(jié)果顯示：兩組液體復(fù)蘇治療前CVP、Dmax、Dmin、IVCCI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示CVP、Dmax、Dmin、IVCCI 與產(chǎn)婦血容量存在關(guān)聯(lián)。通過(guò)進(jìn)一步的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：產(chǎn)婦液體復(fù)蘇前IVCCI 與產(chǎn)后出血量呈正相關(guān)，與CVP 呈負(fù)相關(guān)，表明超聲評(píng)估IVCCI 可反映產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量。ROC 曲線分析結(jié)果顯示：超聲評(píng)估IVCCI 預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后PPH 的AUC 為0.780，最佳截?cái)嘀禐?8%，靈敏度為81.25%，特異度為62.50%，提示超聲評(píng)估IVCCI 對(duì)預(yù)測(cè)單胎產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量具有良好價(jià)值，可有效指導(dǎo)液體復(fù)蘇的量，反映機(jī)體容量狀態(tài)。

綜上所述，超聲評(píng)估IVCCI 對(duì)預(yù)測(cè)單胎產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量具有良好價(jià)值，與CVP 存在良好的相關(guān)性，可為產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的容量管理提供方法學(xué)參考。