李彩霞，王改梅，唐俊婷，馬五艷

（臨汾市人民醫(yī)院核磁室 山西 臨汾 041000）

在原發(fā)性肝癌中以肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是最多見的，被世界衛(wèi)生組織列為主要公共衛(wèi)生問題[1]。肝細(xì)胞患者的預(yù)后差，原因為多數(shù)患者在早期無明顯癥狀，癥狀明顯時已經(jīng)處于中晚期或晚期，已經(jīng)不適宜行手術(shù)切除治療，而早期小肝癌可行手術(shù)治療，預(yù)后較好，因此盡早檢測診斷早期小肝癌已成為一種重要的治療策略。目前在B 超引導(dǎo)下肝穿刺取樣是證實肝癌的可靠途徑，但存在取樣偏差且為有創(chuàng)性操作，導(dǎo)致其在臨床上廣泛推廣存在一定的困難[2]。肝結(jié)節(jié)性病變?yōu)檩^小的占位病變，分良性及惡性病變，常見的肝臟惡性結(jié)節(jié)病變?yōu)樾「伟┘案无D(zhuǎn)移瘤，常見良性結(jié)節(jié)病變?yōu)椴∽兏闻K局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤、肝炎性假瘤、肝血管瘤及肝囊腫等。因為早期小肝癌病灶較小，與肝臟其他良惡性結(jié)節(jié)性病變有時有部分相似的影像學(xué)表現(xiàn)，使得小肝癌與其他肝結(jié)節(jié)性病變的鑒別存在一定困難。臨床上由于肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生成分多樣、種類較多，且臨床癥狀無特異性，常容易與小肝癌相混淆[3]。由于MRI 成像檢查技術(shù)分別能對腫瘤的細(xì)胞密集程度、脂質(zhì)、出血等組織學(xué)成分進行無創(chuàng)性分辨，因而MRI 技術(shù)應(yīng)用于肝結(jié)節(jié)定性診斷在臨床目前也得到廣泛使用。動態(tài)增強磁共振成像（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI）可以獲得病變血供多少以及血管通透性，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）分析了水分子由于其熱能而產(chǎn)生的運動，并且可以根據(jù)其擴散程度反映組織間隙的大小。本研究通過對比DCE-MRI 和DWI 兩種檢查方法在小肝癌及其他肝結(jié)節(jié)性病變的檢出率和診斷符合率，得到肝臟病變最優(yōu)掃描方案，以期提高小肝癌的診斷及鑒別診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共選取2016 年1 月—2021 年12 月于臨汾市人民醫(yī)院就診患者115 例，均無精神神經(jīng)性疾病及意識障礙等導(dǎo)致無法配合檢查者，無對比劑使用禁忌證。在行磁共振檢查前所有患者均被告知實驗過程并獲得同意簽字，其中男性62 例，女性53 例，年齡45 ～78 歲，平均年齡（58.3±12.7）歲。檢查完后部分患者經(jīng)手術(shù)切除治療或穿刺活檢，34 例患者組織病理學(xué)證實為肝臟細(xì)胞癌，8 例患者組織病理學(xué)證實為肝腺瘤，11 例患者組織病理學(xué)證實為炎性假瘤，每個病種病灶數(shù)目分別為47、8 和11。部分患者經(jīng)隨后磁共振復(fù)查及臨床癥狀觀察，15 例患者最終診斷為肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生，12 例患者診斷為肝囊腫，18 例患者診斷為肝血管瘤，經(jīng)數(shù)次隨診檢查后病變未見明顯變化，17 例患者經(jīng)影像隨診，臨床補充病史及其他檢查診斷為肝轉(zhuǎn)移瘤，隨診過程病灶出現(xiàn)不同程度大小及數(shù)量上出現(xiàn)變化，每個病種病灶數(shù)目分別為15、20、26 和23，所有患者肝結(jié)節(jié)病灶數(shù)共150 個。

1.2 方法

采用PHILIPS 3.0T 超導(dǎo)型MRI，8 通道體部相控陣表面線圈進行信號采集。①常規(guī)MRI 掃描。冠狀斷面：T2WI：TR 800 ms，TE 90 ms，層厚6 mm。橫狀斷面：T1WI：TR 520 ms，TE 11 ms，F(xiàn)OV 208 mm×194 mm，層厚7.0 mm；T2WI- 壓脂序列：TR 1 210 ms；TE 90 ms，F(xiàn)OV 296 mm×296 mm、層厚7.0 mm；②DWI掃描：采用自旋回波G 平面回波成像序列TR 2 295 ms，TE 61 ms，F(xiàn)OV 116 mm×112 mm，層厚7 mm，b 值：0、800 s/mm2。③DCE-MRI掃描，所用造影劑為釓噴酸葡胺，所用劑量為0.1 mmol/kg，肘靜脈注射速率為2.5 mL/s。注射造影劑15 ～25 s 后，軸位采集肝動脈期圖像；47 ～60 s 后，采集靜脈期圖像；5 min 后，采集延遲圖像。設(shè)置掃描參數(shù)為：TE = 2.2 ms，TR = 3.6 ms，層厚4 mm，層間距2.5 mm，層數(shù)100 層。掃描矩陣為288×256，掃描視野為420 cm×420 cm。

1.3 圖像分析

所有影像資料均由腹組一名高年資主治醫(yī)師及一名三年以上副主任醫(yī)師進行讀片解讀分析。分析記錄肝臟結(jié)節(jié)數(shù)目、位置、形態(tài)及MRI 信號特征。記錄DWI 及動態(tài)增強掃描檢查方法對病變的檢出率及診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝臟結(jié)節(jié)MRI 表現(xiàn)

所有患者均行上腹部磁共振T1 加權(quán)、T2 加權(quán)、T2加權(quán)壓脂序列、彌散加權(quán)（DWI）序列及動態(tài)增強掃描序列檢查，32 例早期小肝癌結(jié)節(jié)MRI 平掃較正常肝實質(zhì)T1 加權(quán)呈略低、T2 加權(quán)呈略高信號，彌散加權(quán)圖像為高信號，表觀彌散系數(shù)（ADC）為低信號，動態(tài)增強掃描其中28 例病灶曲線圖呈快進快出，包膜呈延遲強化，4 例動脈期可見快進特點，但在靜脈期及延遲期快出效應(yīng)不明顯；少數(shù)病灶內(nèi)部可見液性信號，無強化效應(yīng)。15 例不典型增生結(jié)節(jié)于平掃T1 加權(quán)像呈高信號，T2 為低信號，DWI 未顯示，動態(tài)增強掃描未見明顯強化，隨訪過程信號逐漸改變，最終演化為早期小肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。8 例肝腺瘤MRI 平掃較正常肝實質(zhì)T1 加權(quán)呈略低、T2 加權(quán)呈略混雜不均信號，彌散加權(quán)圖像為稍高信號，動脈期病灶強化明顯，靜脈期信號減低。肝臟炎性假瘤病灶磁共振平掃為T1 加權(quán)像較正常肝實質(zhì)略低，T2 加權(quán)像較正常肝實質(zhì)略高，DWI 信號稍高，7 例病灶呈輕度強化，余4 例病灶無明顯強化。15 例肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生磁共振平掃與正常肝實質(zhì)比較T1 加權(quán)像呈等或略低信號，T2 加權(quán)像呈等或略高信號，DWI 呈等信號，增強曲線圖呈快進慢出，11 例中心瘢痕延遲強化，4 例未見中心瘢痕延遲強化。肝囊腫呈邊界清楚的類圓形長T1 長T2 信號，其中6 個病灶于DWI 為高信號，余14 例病灶為低信號，增強掃描肝囊腫病灶均為低信號無強化效應(yīng)。肝血管瘤病灶于平掃序列呈長T1長T2，DWI 呈高信號，增強掃描17 個病灶呈向心性充填，5 個病灶動脈期均已顯著強化，多期掃描強化持續(xù)，4 個較小病灶無明顯強化。23 例肝臟轉(zhuǎn)移瘤外周呈稍長T1 稍長T2，中心呈長T1 長T2，DWI 呈外周高信號，中心低信號，增強掃描呈牛眼樣強化。

2.2 比較3 種方法對病灶的檢出率

150 例病灶中，除15 例不典型增生結(jié)節(jié)病灶只在磁共振平掃T1 及T2 加權(quán)像可見外，磁共振動態(tài)增強掃描共發(fā)現(xiàn)病灶127 例，檢出率達(dá)84.7%，DWI 共發(fā)現(xiàn)病灶120 例，檢出率達(dá)80.0%，兩種方法對病灶的檢出率無顯著差異（P= 0.45）。DCE-MRI 和DWI 聯(lián)合使用共檢出病灶135 例，檢出率達(dá)90.0%，效果顯著優(yōu)于兩種方法獨立使用（χ2= 6.138，P= 0.046），見表1。

表1 兩種方法病灶檢出率比較

2.3 比較3 種方法對病灶診斷的正確率

115 名患者中，DCE-MRI 掃描診斷符合99 名，正確率86%，DWI 診斷符合83 名，正確率72%，前者對病灶的定性正確率顯著優(yōu)于后者（P= 0.009）。而DCE-MRI和DWI 聯(lián)合使用診斷符合110 個，正確率達(dá)95%，效果顯著優(yōu)于兩種方法獨立使用（χ2= 24.656，P＜0.05）。由于部分患者同時患有多種疾病，導(dǎo)致在診斷時出現(xiàn)部分病灶呈DWI 高信號時誤診為肝血管瘤或肝轉(zhuǎn)移瘤，DWI 低信號時誤診為肝囊腫，有肝炎病史的患者將血管瘤誤診為小肝癌。

3 討論

肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)病率一直在不斷提高，由于大多數(shù)HCC 患者具有長期乙肝病史及酗酒史，因而存在肝硬化及肝增生結(jié)節(jié)。鑒于肝癌患者腫瘤分期直接影響患者的預(yù)后，早期確診治療小肝癌可以明顯改善肝癌患預(yù)后及生存質(zhì)量。文獻(xiàn)報道常規(guī)MRI 對于20%～40%的肝臟惡性腫瘤存在定性診斷困難[4]。臨床上，小肝癌定義為孤立結(jié)節(jié)直徑≤3 cm 或2 個結(jié)節(jié)直徑之和≤3 cm，小肝癌患者早期無臨床癥狀，就診率低，影響其早期發(fā)現(xiàn)[5]。目前功能性MRI 技術(shù)，包括擴散加權(quán)成像和動態(tài)磁共振增強成像，在檢出早期小肝癌方面發(fā)揮了重要作用。DCE-MRI 可以幫助讀取腫瘤組織血管密度及成熟度等信息，典型肝細(xì)胞癌主要血供來源主要為肝動脈，而新生血管不成熟，因此進行多期掃描時會出現(xiàn)動脈早期強化，但造影劑流出早于正常肝實質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)肝癌動態(tài)增強掃描多表現(xiàn)為快進快出及包膜延遲強化，與文獻(xiàn)報道一致[6]。動態(tài)增強現(xiàn)被認(rèn)為是診斷肝癌的一線診斷模式[7]。

DWI 屬于功能性MRI，該技術(shù)主要基于分析了水分子由于其熱能（布朗運動）而產(chǎn)生的運動。水分子的擴散程度與組織間隙密切相關(guān)。通常而言，當(dāng)局部正常組織被腫瘤組織代替，細(xì)胞水分增多，水分子擴散范圍及速度降低，ADC 值變小[8]。因此，高密度細(xì)胞的病灶、膿腫、纖維化或細(xì)胞毒性水腫會限制水分子自由運動，而低密度細(xì)胞的病灶和壞死則擴散不受限制。肝癌和其他惡性腫瘤通常以細(xì)胞異常增殖為特征，組織間隙變小，因此限制了水分子擴散[9]。較正常肝實質(zhì)相比，在高b 值圖像中肝癌病灶多表現(xiàn)為高信號，且表觀擴散系數(shù)減低。本研究中肝癌結(jié)節(jié)亦表現(xiàn)為DWI 高信號。另外，本研究發(fā)現(xiàn)DWI 和DCE-MRI 相比，診斷正確率低于后者，但兩者的聯(lián)合使用顯著提高了動態(tài)增強獨立使用時診斷正確率。DWI 上的“擴散受限”亦被納入美國放射學(xué)會（ACR）認(rèn)可的肝臟影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（LI-RADS），作為有利于惡性腫瘤診斷的輔助影像特征[10]。

由于肝臟雙重供血，門靜脈占75%，肝動脈占25%。經(jīng)肘靜脈團注造影劑后，造影劑首先通過肝動脈，而此時肝實質(zhì)由于主要由門靜脈供血，強化不明顯；小肝癌的血供超過90%均源于肝動脈，故在動態(tài)增強早期肝動脈期多可見早期小肝癌病灶呈現(xiàn)明顯強化，與周圍正常肝實質(zhì)形成對比；在門靜脈期時，正常肝臟實質(zhì)由于以門靜脈供血為主，故可表現(xiàn)為明顯強化，此時小肝癌病灶則信號相對減弱，而具有“快進快出”的信號變化特點，但部分不典型病灶，僅在門靜脈期或者延遲期強化而早期強化不明顯造成診斷困難。其中部分小肝癌病灶徦包膜可在延遲期強化呈薄層環(huán)狀強化影。肝血管瘤的動態(tài)增強掃描信號特征為“快進慢出”型，在動脈期主要表現(xiàn)為邊緣結(jié)節(jié)性強化影，經(jīng)多期掃描，病灶呈逐漸向心性填充強化，延遲期多表現(xiàn)為與周圍肝實質(zhì)等或稍高信號影，因而較易與小肝癌鑒別。肝局灶性結(jié)節(jié)增生由于局部血供異常導(dǎo)致的增生反應(yīng)，其組成成分與正常肝實質(zhì)相似。但肝小葉排列結(jié)構(gòu)不正常，其中央可見纖維瘢痕，DWI 與鄰近肝實質(zhì)相仿，增強掃描動脈期明顯強化，多期掃描強化減退，中央瘢痕延遲強化。肝腺瘤細(xì)胞分化良好，與正常肝細(xì)胞類似，其內(nèi)可含有脂質(zhì)，同反相位脂質(zhì)部分信號減低，增強掃描動脈期強化，門脈期或延遲期呈等信號。肝炎性假瘤是以肝內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤及纖維基質(zhì)瘤樣增生為特征的腫瘤樣病變，增強掃描表現(xiàn)復(fù)雜多樣，延遲期持續(xù)強化。轉(zhuǎn)移瘤多可見環(huán)狀明顯強化，且以多發(fā)性病灶居多，強化時間長于小肝癌，且可有臨床病史，隨訪過程病灶大小及數(shù)量均可有變化。本研究中漏診及誤診病例中因為早期小肝癌病灶較小，平掃及DWI 信號顯示不明顯而漏診，部分不典型病灶，早期強化不明顯僅在門靜脈期或者延遲期被檢出導(dǎo)致誤診為肝血管瘤。少數(shù)病灶可出現(xiàn)小片壞死，壞死部分呈長T1 長T2 信號，DWI 呈低信號，ADC 為高信號，增強掃描不強化，易誤診為肝囊腫。不典型肝腺瘤、炎性假瘤與肝癌信號相似，患者同時有乙肝肝硬化病史，導(dǎo)致誤診為肝癌。部分肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生平掃信號亦可呈稍長T1 稍長T2 信號，病灶較小時可無瘢痕，而誤診為小肝癌。原發(fā)病灶未檢出的轉(zhuǎn)移瘤較小時增強掃描呈不明顯環(huán)狀強化的病灶也易誤診為小肝癌。部分小囊腫由于DWI 圖像亦呈高信號而誤診為小肝癌。

綜上所述，肝臟DCE-MRI 及DWI 掃描技術(shù)在肝臟結(jié)節(jié)性病變中可以提供較多的病灶信號特點，并可從病灶的位置、邊界是否清楚、有無包膜、病變內(nèi)部有無脂質(zhì)成分及病灶強化特點等方面進行判斷，具有較好的檢出及定性能力，且兩者聯(lián)合使用可以顯著提高肝結(jié)節(jié)檢出率及定性率，優(yōu)于單一技術(shù)的使用。因此動態(tài)增強磁共振成像及彌散加權(quán)成像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可以提高早期小肝癌與其他肝結(jié)節(jié)性病變的鑒別診斷，提高早期小肝癌的檢出率及診斷正確率，在臨床工作中值得被廣泛推廣。