張建波 南云廣 劉偉 劉莉萍 姜波 劉敬西 姜普生

急性胰腺炎是由各種病因激活胰腺內(nèi)胰酶,引起胰腺組織自身消化,出現(xiàn)胰腺出血、壞死、水腫等的病癥,可引發(fā)多器官功能衰竭,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。急性胰腺炎屬于中醫(yī)的“腹痛”“脾心痛”范疇,多種病因?qū)е赂挝干凳д{(diào),肝失疏泄,氣機(jī)不暢,濕熱內(nèi)郁,郁久生瘀生毒,出現(xiàn)濕、熱、毒、瘀等有形之邪,導(dǎo)致中焦阻滯,傳導(dǎo)失職,導(dǎo)致腑實(shí)內(nèi)結(jié),腑氣不通[2]。結(jié)合改變的病因病機(jī)特點(diǎn),中醫(yī)當(dāng)以清熱解毒、活血祛瘀、燥濕祛痰、通里攻下為主要治療原則[3]。本研究對(duì)30例非重癥急性胰腺炎患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用枳厚通腑泄熱湯灌腸聯(lián)合針刺治療,結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院2021年2月～2023年1月收治的65例非重癥急性胰腺炎患者,參考隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組33例和對(duì)照組32例。治療組脫落3例(1例拒絕繼續(xù)治療或主要要求停止治療,1例未規(guī)范治療或復(fù)檢,1例失訪),剩余30例中男性20例,女性10例,年齡32～60歲,平均(43.27±8.09)歲,其中膽源性18例、非膽源性12例。對(duì)照組脫落2例(1例增加其他需及時(shí)治療的病變,1例發(fā)生嚴(yán)重不良事件需終止治療),剩余30例中男性21例,女性9例,年齡33～58歲,平均(43.03±8.31)歲,其中膽源性20例、非膽源性10例。兩組的資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):202101034號(hào))。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合中國(guó)急性胰腺炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],符合輕癥急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn);(2)符合急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見中濕熱毒瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],主癥為腹部刺痛,拒按,皮膚瘀斑,胸脘痞滿,惡心嘔吐;次癥為大便黏結(jié)、發(fā)熱口渴,小便赤短,日晡潮熱,舌紅有瘀斑,苔黃膩,脈弦數(shù);(3)首次發(fā)病,病程不超過24小時(shí);(4)閱讀并簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)重癥急性胰腺炎;(2)心、肝、肺、腎、腦等需要器官嚴(yán)重病變;(3)精神異常,藥物、酒精依賴史;(4)不接受針刺治療者;(5)皮膚潰爛或皮膚病變;(6)術(shù)后繼發(fā)胰腺炎;(7)嚴(yán)重胃腸道病變;(8)既往胰腺炎病史。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)拒絕繼續(xù)治療或主動(dòng)要求停止治療;(2)失訪者;(3)未規(guī)范治療或復(fù)檢;(4)資料不全無法判斷療效;(5)發(fā)生嚴(yán)重不良事件需終止治療;(6)增加其他需及時(shí)治療的病變。

1.5 治療方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括臥床休息,胃腸減壓,抑制胰腺分泌,糾正水、電解質(zhì)紊亂,抗感染,早期營(yíng)養(yǎng)支持。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,使用枳厚通腑泄熱湯灌腸聯(lián)合針刺治療。枳厚通腑泄熱湯組成:厚樸15 g、枳實(shí)15 g、大黃15 g、黃芩15 g、柴胡15 g、桃仁10 g、萊菔子10 g、木香10 g、白豆蔻10 g、丹參10 g、白芍12 g,甘草6 g,由沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院煎藥房進(jìn)行統(tǒng)一煎制,每劑取汁200 mL?；颊咴诠嗄c前排便,取左側(cè)臥位頭低腳高位,藥劑溫度保持在37℃,使用碘伏消毒肛周局部皮膚,潤(rùn)滑肛管,使用肛管插入3 cm后,注入20～30 mL藥液擴(kuò)張腸管,然后送入30 cm的肛管,動(dòng)作輕柔避免損傷直腸,以患者耐受為度緩慢注入100 mL藥液,然后停留1小時(shí),每日治療2次。選取外關(guān)(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、血海(雙)及氣海、中脘、膻中為主穴,按照《腧穴名稱與定位》進(jìn)行腧穴定位,選取一次性無菌毫針(蘇州醫(yī)療用品,0.25×40 mm),外關(guān)直刺0.5寸、足三里、陰陵泉直刺1～1.5寸、血海斜刺0.5～1寸,行瀉法;氣海、中脘直刺1～1.5寸、膻中斜刺0.5寸,行平補(bǔ)平瀉法;每日治療1次,連續(xù)治療7天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效 患者在治療7天后,由同一主治醫(yī)師參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中量化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)濕熱毒瘀證的主次癥進(jìn)行評(píng)分[5],擬定:(1)臨床控制,濕熱毒瘀證主次癥基本消失,證候評(píng)分減少≥95%;(2)顯效,濕熱毒瘀證主次癥明顯減輕,證候評(píng)分減少≥70%;(3)有效,濕熱毒瘀證主次癥減輕,證候評(píng)分減少≥30%;(4)無效,濕熱毒瘀證主次癥無改變,證候評(píng)分減少不足30%。

總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/30×100%

1.6.2 西醫(yī)療效[6]患者在治療7天后,由同一主治醫(yī)師來評(píng)估,分為:(1)治愈,癥狀完全消失,血尿淀粉酶復(fù)常,影像學(xué)胰腺?gòu)?fù)常;(2)好轉(zhuǎn),癥狀顯著好轉(zhuǎn),血尿淀粉酶顯著降低,影像學(xué)胰腺形態(tài)改善;(3)無效,癥狀無改變或加重,血尿淀粉酶無改變,影像學(xué)胰腺形態(tài)無改善甚至加重。

總有效率=(30-無效)/30×100%

1.6.3 癥狀改善情況 隨訪記錄患者主要癥狀的恢復(fù)時(shí)間,包括腹痛、腹脹的消失時(shí)間和首次排便時(shí)間;患者每日進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn),記錄患者血淀粉酶和尿淀粉酶的恢復(fù)時(shí)間。由同一位醫(yī)師通過電話、微信等方式進(jìn)行定期隨訪并記錄。

1.6.4 預(yù)后 在治療前(就診時(shí))和治療后(治療7天后),對(duì)預(yù)后運(yùn)用急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)(acute physiology, age and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE-Ⅱ)進(jìn)行評(píng)估[7],評(píng)估項(xiàng)目包括年齡、直腸溫度、心率、動(dòng)脈血PH、血液酸堿度、呼吸頻率、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等,患者完成全部檢查后交給同一醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)分。

1.6.5 病程嚴(yán)重程度 在治療前(就診時(shí))和治療后(治療7天后),對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度運(yùn)用急性胰腺炎床邊指數(shù)(beside index of severity in acute pancreatitis,BISAP)進(jìn)行評(píng)估[8],評(píng)估項(xiàng)目包括年齡、意識(shí)、血尿素氮、胸膜滲出共五項(xiàng)內(nèi)容,患者完成全部檢查后交給同一醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)分,每項(xiàng)0～1分,分值越小則病情越輕,由同一位具有7年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷,診斷時(shí)以完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及超市檢查。

1.6.6 CT影像學(xué) 在治療前(就診時(shí))和治療后(治療7天后),對(duì)患者的影像學(xué)病變程度運(yùn)用改良CT嚴(yán)重指數(shù)(Improved CT severity index,MCTSI)進(jìn)行評(píng)估[9],項(xiàng)目包括胰腺炎癥狀態(tài)、胰腺壞死、并發(fā)癥3個(gè)項(xiàng)目,分別記為為0、2、4分,由2位具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分,意見不一致時(shí)通過協(xié)商統(tǒng)一最終數(shù)據(jù)。

1.6.7 血清理化指標(biāo) 在治療前(就診時(shí))和治療后(治療7天后),采集患者的外周靜脈血標(biāo)本,經(jīng)離心處理后保留血清,在發(fā)光免疫分析儀(羅氏cobas e411型)上運(yùn)用免疫放射法測(cè)定血清中高遷移率族蛋白1(high mobility group protein 1,HMGB1)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neu-trophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1,MCP-1)的水平,運(yùn)用免疫比濁法測(cè)定D二聚體的水平,試劑盒由上海臻科生物公司生產(chǎn)。在全自動(dòng)生化分析儀(日立7180型)上運(yùn)用雙縮脲法測(cè)定纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)的水平,使用散射比濁法測(cè)定血小板聚集率的水平。全部患者在完成相關(guān)檢測(cè)后,由同一位統(tǒng)計(jì)醫(yī)師處理數(shù)據(jù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)療效比較

治療7天后,治療組非重癥急性胰腺炎患者中醫(yī)總有效率為96.67%,對(duì)照組為80.00%,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組非重癥急性胰腺炎患者的中醫(yī)總有效率對(duì)比(例)

2.2 西醫(yī)療效比較

治療組非重癥急性胰腺炎患者的西醫(yī)總有效率90.00%,對(duì)照組為66.67%,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組非重癥急性胰腺炎患者的西醫(yī)總有效率對(duì)比(例)

2.3 癥狀及淀粉酶恢復(fù)時(shí)間比較

治療組首次排便時(shí)間、腹痛、腹脹的消失時(shí)間、血淀粉酶和尿淀粉酶的恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,組間差異明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組非重癥急性胰腺炎患者的癥狀及淀粉酶恢復(fù)時(shí)間對(duì)比天)

2.4 APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI比較

治療前,兩組的APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI顯著降低,治療組的APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組非重癥急性胰腺炎患者的APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI比較分)

2.5 炎癥指標(biāo)比較

治療前, 兩組的HMGB1、 NGAL、 MCP-1無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的HMGB1、NGAL、MCP-1明顯低于治療前,且治療組的HMGB1、NGAL、MCP-1低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組非重癥急性胰腺炎患者的HMGB1、NGAL、MCP-1比較

2.6 血液指標(biāo)比較

治療前,兩組的D二聚體、FIB、血小板聚集率無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的D二聚體、FIB、血小板聚集率顯著降低,且治療組D二聚體、FIB、血小板聚集率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組非重癥急性胰腺炎患者的D二聚體、FIB、血小板聚集率比較

3 討論

急性胰腺炎的病因復(fù)雜,與感染、炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌、遺傳、自身免疫性病變等因素有關(guān)[10]。隨著生活水平的改善,過食肥甘厚味、生冷、膽道病變、情志內(nèi)傷等因素導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)病率逐年提高[11]。筆者結(jié)合多年急性胰腺炎的中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為該病的根本病機(jī)為濕熱毒瘀證,以氣血虧虛為本,以濕、熱、毒、瘀為主要病理因素[12]。該病病位在中焦,脾主運(yùn)化升清,喜燥惡濕,脾氣虧虛, 則水谷精微運(yùn)化不暢,加之素體腎陽(yáng)虧虛,水飲蒸騰無力,化為水濕,水濕停滯泛濫,出現(xiàn)胰腺滲出液;或水濕瘀久化熱,濕熱互結(jié),產(chǎn)生痰濁,痰熱凝結(jié)釀成熱毒,腐蝕血管脈絡(luò),導(dǎo)致血行不暢,產(chǎn)生毒瘀,濕熱瘀毒互搏,壅塞腸道,導(dǎo)致腑氣不通;氣機(jī)阻滯,肝失疏泄,出現(xiàn)脹、痛、惡心嘔吐等癥,形成惡性循環(huán);熱毒熾盛,邪毒內(nèi)陷,導(dǎo)致臟腑衰敗,發(fā)為此癥[13]。

本研究選用枳厚通腑泄熱湯治療,以厚樸、枳實(shí)、大黃、柴胡用作君藥,厚樸、枳實(shí)能攻下通腑,除滿;大黃能破積解毒,涼血;柴胡能疏肝退熱;以黃芩、木香、白豆蔻、萊菔子用作臣藥,黃芩能清熱解毒,燥濕;白豆蔻、萊菔子、木香能寬中理氣,降氣止嘔;其余藥用作佐使藥,丹參、桃仁能活血祛瘀,潤(rùn)腸通便;白芍、甘草能養(yǎng)血斂陰;全方合用,共同發(fā)揮清熱解毒、通腑攻下、活血祛瘀、祛濕化痰、寬中理氣、降逆止嘔等功效,使熱毒得排,疼痛得解,血瘀得活。灌腸給藥避開消化液的稀釋及損耗,有效提高藥物的生物利用度。同時(shí)本文結(jié)合針刺治療,選取外關(guān)、足三里、陰陵泉、血海及氣海、中脘、膻中為主穴,能疏利三焦氣機(jī),扶正祛邪,行氣止痛,調(diào)節(jié)脾胃功能,補(bǔ)氣益腎,活血祛瘀,健脾燥濕,通絡(luò)行氣。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與常規(guī)基礎(chǔ)治療的患者相比,聯(lián)合枳厚通腑泄熱湯灌腸與針刺治療的患者中醫(yī)療效、西醫(yī)療效更高,且患者治療后主要癥狀消失時(shí)間、淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組,結(jié)果表明,非重癥急性胰腺炎聯(lián)合枳厚通腑泄熱湯灌腸和針刺治療,療效顯著提高,癥狀的改善效率更好。本研究分別運(yùn)用APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI三種評(píng)分對(duì)患者的病情進(jìn)一步評(píng)估,結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組患者APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI的降低程度明顯高于對(duì)照組。結(jié)果表明,枳厚通腑泄熱湯灌腸聯(lián)合針刺有助于減輕非重癥急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度,促進(jìn)胰腺形態(tài)功能的恢復(fù)。

NGAL是在激活的中性粒細(xì)胞中表達(dá)的分泌性蛋白,參與機(jī)體脂質(zhì)過氧化反應(yīng),其水平隨著炎癥反應(yīng)的加重而顯著提高,可進(jìn)一步加重周圍組織的炎癥損傷[14]。HMGB1是由胞外誘導(dǎo)細(xì)胞因子分泌的炎癥介質(zhì),參與急性胰腺炎的粘膜損傷,與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[15]。MCP-1是趨化因子,可作為炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的始動(dòng)因素,誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng),造成器官功能障礙[16]。本研究結(jié)果顯示,治療組的HMGB1、NGAL、MCP-1低于對(duì)照組,表明枳厚通腑泄熱湯灌腸聯(lián)合針刺可進(jìn)一步減輕非重癥急性胰腺炎患者的炎癥反應(yīng),有助于控制病情發(fā)展。

急性胰腺炎患者機(jī)體過度的炎癥介質(zhì)可激活機(jī)體凝血系統(tǒng),誘發(fā)靜脈血栓,導(dǎo)致凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),引起血液循環(huán)障礙,進(jìn)一步加重胰腺組織損傷,血小板凝血功能異常與該病密切相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組的D二聚體、FIB、血小板聚集率均顯著低于對(duì)照組。結(jié)果表明,枳厚通腑泄熱湯灌腸聯(lián)合針刺能顯著減輕非重癥急性肺炎患者的血液循環(huán)障礙,抗血小板聚集,改善胰腺組織的血液循環(huán)。

綜上所述,非重癥急性胰腺炎經(jīng)枳厚通腑泄熱湯灌腸聯(lián)合針刺治療,療效顯著提高且癥狀顯著改善,可促進(jìn)淀粉酶恢復(fù),進(jìn)一步減輕病情嚴(yán)重程度,改善胰腺形態(tài),降低炎癥反應(yīng),糾正血液高凝狀態(tài)。