任麗江 吳迪 王奕晨 許征宇 楊家熙 王萍

胃痛又稱胃脘痛,為消化系統(tǒng)常見癥狀,多見于現(xiàn)代醫(yī)學中的慢性胃炎、消化道潰瘍、功能性消化不良等疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學認為主要與胃酸分泌異常、內(nèi)臟敏感性、黏膜損傷、炎癥等相關,西醫(yī)治療多采用抑酸、黏膜保護、根除幽門螺桿菌等。現(xiàn)代中醫(yī)治療普遍以肝脾胃為主要切入點,以健脾、溫中、理氣、化濕等為常用治法?，F(xiàn)代文獻、專家共識及中醫(yī)臨床指南等多重視肝臟在脾胃疾病中的重要作用,但《傷寒雜病論》等中醫(yī)古籍中的諸多經(jīng)典名方及醫(yī)家驗案常將“從腎瀉水邪”“溫腎陽”“滋腎陰”作為胃痛治療的重要支點。

1 從腎論治胃痛的中醫(yī)理論基礎

《景岳全書》總結(jié)腎胃之間的關系為“水谷之海,本賴先天為之主,而精血之海,又必賴后天為之資”[1]。腎與胃既有臟腑相鄰又通過沖任二脈相聯(lián)系,脾胃陽氣有賴于腎陽溫煦,又都為一身水液代謝的關鍵樞紐,故雖不相表里仍聯(lián)系緊密。兩者的密切聯(lián)系為從腎論治胃痛的理論基礎。

1.1 腎與胃通過沖任二脈相聯(lián)系

經(jīng)絡理論中,腎與胃雖未通過正經(jīng)直接連接,但腎經(jīng)通過沖任二脈與胃經(jīng)聯(lián)系密切。明代趙獻可總結(jié)為沖脈與腎中動氣都源于“胞中”,其上行過程中多次與腎經(jīng)或腎經(jīng)大絡相交會,并與胃經(jīng)交匯于氣街。張錫純認為沖脈內(nèi)含腎中精氣與后天水谷之氣,有“下連少陰,上隸陽明”之用。而沖脈作為上下運行之要道,又協(xié)同了胃的通降功能[2]。任脈統(tǒng)攝一身陰液,主胞胎。腎中內(nèi)涵真陰,主生殖,因此任脈與腎關系密切。任脈又統(tǒng)攝胃中水谷之氣,通行胃中氣血,任脈之中脘穴為胃的募穴,又是八會穴中腑會。由此可見二者在經(jīng)絡體系中存在密切的聯(lián)系[3]。

1.2 脾胃陽氣有賴于腎陽溫煦

明代名醫(yī)繆希雍言“脾胃受納水谷,必藉腎間真陽之氣熏蒸鼓動,然后能腐熟而消化之”[4],陳士鐸也認為“脾土非腎火不生”,表明脾胃陽氣發(fā)揮運化腐熟水谷的功能依賴腎陽的溫煦。另一方面,腎內(nèi)蘊含相火,黃元御論“相火之降,全賴胃土”,腎陽需要依賴胃的通降功能以防過亢而導致“相火失根,虛浮驚怯”。所謂“君火以明,相火以位”,相火可鼓舞一身陽氣,直接決定著脾胃陽氣運化水谷的功能。張仲景以附子、烏頭溫腎陽而治胃痛,常有此補火生土之意。

1.3 胃陰有賴于腎陰滋養(yǎng)

從兩臟之陰的角度,腎主水,腎中真陰能夠滋養(yǎng)胃陰,陳士鐸描述為“腎水旺而胃中之津液自潤”[5]。同時健運的脾胃又可反哺先天,《內(nèi)經(jīng)》中水谷精氣由脾胃轉(zhuǎn)樞,而后肺通調(diào)水道以維持人體水液平衡,周身水液充足則腎陽不至于空耗腎陰以蒸騰潤澤周身。后文陰虛胃痛主要是腎胃之間陰液滋養(yǎng)異常所致。

1.4 腎與胃在水液代謝中發(fā)揮重要作用

在水液代謝中,腎胃兩臟腑十分關鍵?！澳I者胃之關也”,腎司二陰,是人身水飲痰濕外排的主要途徑,后世由此引申出“發(fā)汗利小便”的治法。胃主受納水谷,腎對二陰的調(diào)控保證了脾胃中無水飲停留而功能正常運轉(zhuǎn)。后世亦有認為此“胃”為“謂”之省借,同樣意在強調(diào)腎為水液外瀉的“關門”[6-8]。結(jié)合后文,張仲景利腎水治胃痛即是用茯苓、甘遂等作用于此關門。

2 《傷寒雜病論》中從腎論治胃痛的思路已經(jīng)建立

《傷寒雜病論》為方書之祖,將其中涉及胃痛的所有方劑進行分類總結(jié),結(jié)合張仲景方證對應及其方后注,可見溫腎陽、利腎水為其治療胃痛要法,現(xiàn)代臨床中應重視經(jīng)方中的寶貴經(jīng)驗。

2.1 《傷寒雜病論》中胃痛的診治在“腹痛”“心下痛”等條文中

《傷寒雜病論》無“胃痛”這一病名,但其中所記載四逆散、芍藥甘草湯、理中湯等經(jīng)方被廣泛應用于現(xiàn)代中醫(yī)治療胃痛之中,且胃脘處疼痛作為常見臨床癥狀,必定在張仲景臨床中反復治療,推測應當隱含于其他癥狀名稱之下。

《傷寒雜病論》中對于胸腹疼痛癥狀的描述在胸腔區(qū)域有“胸痹”“心痛”“脅痛”,在腹腔(包括盆腔)包括“心下痛”“腹痛”“腹中痛”“少腹痛”“脅下痛”“脅下偏痛”“繞臍痛”等,其中并無胃痛,其解剖部位應與“心下痛”“腹痛”等密切相關。而后世醫(yī)家及現(xiàn)代中醫(yī)對于胃痛的認識多與明代《癥因脈治》中“痛在臍上,則曰胃痛”相近?！秱s病論》中雖大量將“臍”作為癥狀區(qū)別的體表標志,唯獨在腹痛中從未將腹痛區(qū)分臍上或臍下,反而有“繞臍痛”“臍下筑”“少腹痛”等臍下癥狀描述,可見在張仲景“腹痛”癥狀內(nèi)涵中必定覆蓋臍上范圍,囊括現(xiàn)代胃痛概念。

以胃痛、胃脘痛等為關鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫中進行檢索,共查詢到三篇中醫(yī)專家共識及中醫(yī)指南。對這三篇指南/共識[9-11]中所有涉及到《傷寒雜病論》中經(jīng)方的中藥方劑、中成藥進行分析可見,出現(xiàn)頻次最多者為“腹痛”方劑,如表1?？梢姟案雇础苯?jīng)方在胃痛治療中也被現(xiàn)代中醫(yī)專家公認?！靶南峦础钡纫才c胃痛高度重合,其證治的五種方劑主要應用于“結(jié)胸”“胃家實”“水停/留飲”三種病證當中,見表2。

表1 胃痛/胃脘痛的中醫(yī)指南/共識中《傷寒雜病論》方劑推薦情況

表2 《傷寒雜病論》中心下痛方劑及其原文分型

后世古籍多有以“心痛”替代胃痛者,但《傷寒雜病論》“心痛”條文中栝蔞薤白半夏湯證、烏頭赤石脂丸證顯然以“胸痹”為主;甘草粉蜜湯證由蛔蟲感染所致。兩者描述并非現(xiàn)代胃痛。

2.2 《傷寒雜病論》中胃痛相關方劑證治匯總

為了全面探索張仲景對于胃痛的認識與實踐,對《傷寒雜病論》中所有涉及到“疼”“痛”的條文進行歸類分析,篩選出所有可能對應胃痛癥狀者:如“心下痛”“腹痛”“心下滿微痛”“脅下偏痛”等。分析同時排除了“支滿”“心下堅”“胸痹”“痞”等與胃痛癥狀差異較大條文。理中丸方后注中包含“腹中痛”加減法,被列入分析,如表3所示。

表3 《傷寒雜病論》中涉及胃痛方劑及其原文分型

2.3 《傷寒雜病論》中以溫腎陽、利小便治療胃痛相關癥狀

在表3方證中,治療寒證的經(jīng)方如四逆湯類方、附子粳米湯等均廣泛應用附子、烏頭等以溫陽。治療水飲方劑如真武湯、半夏甘遂湯等中多以甘遂、茯苓利水。根據(jù)藥物歸經(jīng)理論,此四種藥物均入腎,是張仲景從腎治療胃痛的主藥。

2.3.1 附子、烏頭溫腎陽而治胃痛 四逆散證多被認為是肝的疏泄功能失常而導致的氣機失調(diào)[12],常被現(xiàn)代臨床用于治療胃痛。但四逆散方后注“腹中痛者,加附子一枚,炮令坼”?？梢?在四逆散治療現(xiàn)代胃痛時,附子也應當是不可或缺的。金元時期歸經(jīng)理論形成時著作《藥類法象》《珍珠囊》等均認為附子“除腎寒”。張錫純記載“種附子于地,其當年旁生者為附子,其原種之附子則成烏頭矣”,兩者臟腑歸屬應當同歸于腎。溫腎陽是張仲景治療寒證胃痛的主要治法之一。

2.3.2 甘遂、茯苓利腎水治胃痛 歷代本草如《名醫(yī)別錄》《開寶本草》《本草發(fā)揮》等均記載茯苓“伐腎邪”入腎經(jīng);《本草綱目》論述甘遂“能泄腎經(jīng)濕氣,治痰之本也”。腎主水液,為水之下源,《傷寒雜病論》中水飲停滯之胃痛類癥狀有三,均應用茯苓或甘遂下利腎水:(1)“桂枝去桂加茯苓白術湯”證,下之后,水飲內(nèi)停,小便不利,心下滿微痛。因而不宜用桂枝解肌,增用茯苓三兩,原方后注“小便利則愈”,可見加茯苓之用[13]。(2)“甘遂半夏湯”證,“夫心下有留飲,其人背寒冷如手大”“病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續(xù)堅滿,此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之”,此心下留飲,寒象對比桂枝去桂加茯苓白術湯證明顯較重,“脈伏”提示水飲深藏不欲出,因而“雖利,心下續(xù)堅滿”。正因患者“自利”,有身體主動祛邪外出的趨勢,因而用“甘遂(大者)三枚”峻下逐水,以速除邪。(3)“真武湯”證,腹痛伴小便不利,以“茯苓三兩”利水從腎而下,佐以“附子一枚”溫陽散寒,其方后注“若小便利者,去茯苓”,足見茯苓之功。從臟腑理論考慮,張仲景所用茯苓與甘遂都是通過腎主水、司二便的功能治療水飲停滯之胃痛的[14]。

3 漢代以后從腎論治胃痛的臨床實踐

通過分析《傷寒雜病論》以后中醫(yī)古籍與近現(xiàn)代相關文獻,可知既往中醫(yī)從腎論治胃痛的方法主要應用于虛寒胃痛、痰飲胃痛、陰虛胃痛、肝氣胃痛四種胃痛之中,并選取最具有指導意義的四則近現(xiàn)代名家醫(yī)案,以詳盡四種胃痛的臨床實踐。

3.1 虛寒胃痛應從火生土

葉熙春[15]認為,若胃陽虛損,土虛日久,子盜母氣,可損傷心腎陽氣。反之,若腎陽失于溫煦則可見胃陽虛損,腐熟功能失常,久之胃失水谷精氣榮養(yǎng)作痛。徐陸周[16]將二者的關系比作火與釜,宋代許叔微即有相似觀點:腎陽若虛,釜中盛谷不能化,則可見腹瀉嘔吐諸癥。腎陽虛衰,火不生土。癥狀可見胃脘隱痛,得溫則減?；蛞娢泛?、嘔吐清水、小便清長等癥。舌診常見淡舌白苔,舌體多胖大有齒痕。多見虛緩脈象。李其忠[17]針對脾腎陽虛胃痛患者在黃芪建中基礎上加入仙茅、巴戟天、淫羊藿以達到“補火生土”的目的。徐迪華[18]則用黃芪建中湯合參苓白術散,見面黃少食、形寒喜暖者則增用淫羊藿、附子,以期速效。

驗案1:江蘇省名中醫(yī)李則藩治一吳姓62歲男子,以上腹部隱痛間斷發(fā)作3年,加重伴噯氣7天為主訴。西醫(yī)診斷為萎縮性胃炎,癥見脘痛噯氣,食少嘔惡,大便干稀不調(diào)。既往益氣養(yǎng)陰行氣活血皆不效,反而便溏加重,出現(xiàn)畏寒。舌胖有齒痕,苔薄白,脈虛軟。李則藩辨證為腎陽不足,脾胃虛寒。方用黃芪建中合附子理中湯,藥用熟附子、炙甘草、炮姜、陳皮、桂枝、茯苓、雞內(nèi)金各10 g,炒白術、黨參、炒白芍、炙黃芪各15 g,砂仁4 g。此后患者癥狀好轉(zhuǎn),調(diào)方后應用2月,患者胃鏡下胃炎消失[19]。

按 此則典型驗案體現(xiàn)了從腎論治胃痛的必要性。隱痛噯氣,病屬虛癥,李則藩用益火健土之法,附子補腎火佐以益氣健脾和胃之品,最終癥狀及病理皆有好轉(zhuǎn)。前醫(yī)從脾胃論治則益脾氣補胃陰,從肝論治則行肝血疏肝氣,都是胃痛治療常法,但患者發(fā)病三年,日久傷腎,只補脾則土克水,腎更受抑制,腎陽不足則畏寒,腎受太陰濕土來克則便溏,疏肝理氣則耗散陽氣,活血易傷陰,陽氣本虛,虛陽更亦耗散又兼?zhèn)?損及陰陽,因此該患者單從肝脾論治難以成效,必從腎陽著手,緩補中土,方不誤治。

3.2 痰飲胃痛

3.2.1 痰濕胃痛日久成虛則補母 常見的痰飲胃痛多為脾胃運化不能,胃中氣機被痰濕所扼,不通則痛。久之氣血生化乏源,不榮則痛,或化熱而成濕熱,灼傷胃絡而成胃痛?，F(xiàn)代多用連樸飲、溫膽湯等方劑治療此類痰濕胃痛[9,20]。痰飲致病往往病程纏綿,膠結(jié)難愈,滬上肝科名老顧丕榮[21]治療痰飲膠結(jié)胃痛以傅山的“治老胃痛方”為底,若遇到諸藥久治不愈的患者,則增用黃連6 g、淡附子6 g,取實則瀉子,虛則補母之義,用黃連瀉心以制肝,附子溫腎火以安中。此法依托五行關系,以一方調(diào)治胃肝腎三臟腑。此方法雖以附子補腎陽,但此種胃痛腎陽實則并未虛甚,只是利用五行生化以助運脾胃陽氣。

3.2.2 腎水上沖胃痛力補命門之火而瀉水邪 《傷寒雜病論》提及水飲停滯胃痛。后世古籍中另有一種水飲胃痛,論述頗多,病因為腎陽虛衰,不能制約下焦?jié)彡?致使寒水厥逆沖胃造成胃痛?！端貑枴?“寒厥入胃,則內(nèi)生心痛”,王肯堂在《證治準繩》中認為此病機制為“腎氣上逆”而寒厥入胃。經(jīng)典方劑例如益智散(《衛(wèi)生寶鑒》)、術附湯(《證治準繩類方》載《活人》)、大沉香丸(《證治準繩類方》)等,皆用烏頭附子為主藥以補命門之火治寒厥胃痛、冷氣沖胃。但此病本虛標實,烏附溫陽祛寒之力雖強但難以消除水飲,故以上方劑可治療寒重水輕的冷氣沖胃之證。若是寒邪與水飲皆重則應參考九痛丸之方義,《張氏醫(yī)通》中論此方治九種心痛,實際是以心痛之名代胃痛之實,病機為腎水乘心,血瘀與寒邪膠結(jié)于胃中。所以制成丸藥以緩圖,方中除參、附溫補脾腎陽氣之外還加入?yún)擒镙恰⒗茄?、巴豆祛邪使從陰竅而出,是給水飲以出路[22]。同樣應用這種思路的還有朱丹溪用韭菜汁和五苓散為丸空腹茴香湯送服,取韭菜能散胃口血瘀之用。尤在涇評價此法為泄水氣、益土氣之意,但要注意豬苓、澤瀉可能過傷腎氣[23]。吳佩衡[24]治肝腎之陰夾寒水、凌心犯胃證用吳萸四逆湯加味,以大劑量附子配伍干姜、吳茱萸并佐以肉桂、公丁香、白胡椒、甘草等味,亦與前藥治法類似。由此可見,這種水飲胃痛病機確為腎中寒水上沖于胃,往往伴隨有瘀血與寒水交阻于胃口的情況。治療上不僅要溫散寒邪、行氣活血,還要考慮到瀉腎水使水邪從前陰而出,同時應注意中病即止防止傷及先天之本。土虛水侮胃痛病機與此種水飲胃痛相似,周海艷等[25]選用五苓散合真武湯以治療土虛水侮證,與《傷寒雜病論》中真武湯證相應[14,26],足見治療思路之一脈相承。

驗案2:近代蕪湖名醫(yī)陳松鶴治一中年患者楊某,素體陽虛,思慮傷脾,腎水泛上。胃脘不定時有沖痛感,喜按。朝食暮吐,飲食后疼痛加重,完谷不化。舌黑,關脈沉細無力。陳松鶴辨為水飲逆胃之證,脾本惡濕,腎水泛上,脾胃不能運化消谷,痰飲不能消納。先用一方:陳皮、焦蒼術、厚樸、茯苓各三錢,干姜、草豆蔻、青皮各二錢,砂仁、木香各一錢。次診時胃部沖痛感已消失,陳松鶴考慮腎陽虛,不能生土。乃處方:云茯苓一兩、制附片三錢、焦白術五錢、干姜二錢、川厚樸三錢、白豆蔻仁二錢、炙甘草一錢。連服五十服后痊愈[27]。

按 此病案較為典型,體現(xiàn)了從腎治胃痛的緩急之法。陳松鶴見此人雖腎陽虛衰但飲食難進,先以前方開健脾胃氣機,使飲食得以入胃運化,取《內(nèi)經(jīng)》“漿粥入胃,泄注止,則虛者活”之巧義。此為陳松鶴“急則治標”之方劑。其后患者癥狀稍好轉(zhuǎn),繼用姜附溫補腎陽,大劑茯苓瀉水氣佐以前方運化中焦之品,為“標本兼顧”之用。

3.3 陰虛胃痛應降虛火而補水之源

胃陰虛患者可表現(xiàn)為胃脘隱痛,可兼見口渴、胃中嘈雜、大便干燥等癥狀,舌紅少苔,脈細。胃腑需要胃陰的滋養(yǎng),腎內(nèi)含元陰,腎中真水經(jīng)腎陽鼓動上呈于胃,中焦始能漚化水谷。若腎陰虛則胃陰亦虛,胃絡不充不榮則痛[16]。腎中真陰不足,腎中虛火妄動,可以上沖犯胃造成胃痛。汪蘊谷[28]論述其病機證治為“若男子肝腎虧,挾虛火而上逆;婦人沖任弱,挾肝陽而上升,多有胃脘痛證……沖任二脈與陽明之脈,兩相照應。沖任虛則鼓動陽明之火結(jié)聚不散,而筋脈失榮,痛之所由生也。治須填補真元,以生津液;導引元陽,以補真氣”。此段話較為系統(tǒng)論述了腎陰虛所致胃陰虛胃痛的病機和治療,即肝腎陰虛或沖任精血不足,虛火隨沖任二脈上行擾動陽明胃中虛火,造成胃痛。治療應以益腎陰,降虛火為法。葉天士醫(yī)案中記載其曾遇此類“陰虧陽不寧”患者,應用“六味湯去萸加牡蠣”,亦為益腎陰,降虛火的治療思路[29]。

驗案3:孟河醫(yī)派名老中醫(yī)徐迪華治一36歲女性周某,久患胃痛,胃中嘈雜,時有脹痛隱痛燒灼感,消瘦乏力,口干欲飲,納少便干,面色不華,五心煩熱,舌光絳無津,脈細滑。西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。徐迪華辨為胃脾陰傷,胃陽無陰以行,以育陰調(diào)氣為法。處方:南沙參20 g、百合20 g、麥冬15 g、烏藥15 g、生地10 g、熟地10 g、赤芍10 g、白芍10 g、炙烏梅10 g、石斛9 g,知母8 g、炒谷芽6 g、麥芽6 g、蓽茇3 g、生甘草3 g。6劑后,癥狀緩解,口干便干癥狀好轉(zhuǎn)。去生地、知母,加生山楂、雞內(nèi)金,90余劑后,胃鏡下病理亦明顯改善[18]。

按 此則病案展示了從腎治胃痛之合法?；颊呶改I陰虛癥狀較為典型,舌光絳無津可見陰虛之重。徐迪華以大隊滋養(yǎng)胃陰結(jié)合滋腎陰降虛火的同時,以烏梅、赤白芍配伍生甘草應用張仲景酸甘化陰之法,甚是巧妙。患者已見脹痛,于滋陰藥中佐烏藥、蓽茇、生谷芽、生麥芽,健運中焦陽氣,使補而不滯。陰虛則生燥熱,用生地、知母滋陰潤燥,而口干及大便干好轉(zhuǎn)后,中病即止,又去二藥,減少滋陰比例防止氣滯,理氣不傷陰,滋陰不礙氣,兩法相合,以求萬全。

3.4 肝氣胃痛宜滋水以涵木

肝氣胃痛為胃痛常見證型,肝調(diào)暢全身氣機,而胃腑以通降為用,胃腑的正常功能要依賴于肝的疏瀉。若情志不遂則多見肝氣郁結(jié),木旺乘土,肝氣橫逆,脾胃受損。或氣滯不通而胃痛,或氣郁發(fā)熱或生濕化熱灼傷胃絡而胃痛。癥見胃脘脅肋部脹痛不適并隨情志加重。舌邊紅,苔薄白,脈弦。治療以理氣止痛,疏肝和胃為法,現(xiàn)代治療多以柴胡疏肝散加減[9-10,30]。

肝腎同居下焦,經(jīng)絡絡屬關系密切,肝體陰而用陽,腎內(nèi)含元陰元陽。從氣機論,肝主生發(fā)而腎主內(nèi)藏,一升一降,若腎封藏失常則肝疏瀉太過,鼓動陽氣升騰。從陰液來言,肝主血,腎主精,乙癸同源,精血互生,正如《素問·五運行大論篇》:“腎生骨髓,髓生肝?！蹦I陰屬水,肝屬木,肝木扎根于腎陰之中則枝繁葉茂。若腎精不足則肝血失滋養(yǎng),肝陽常無所制而上亢?，F(xiàn)代醫(yī)學研究中亦發(fā)現(xiàn)肝腎之間在神經(jīng)-內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡系統(tǒng)與遺傳系統(tǒng)中有著密切的聯(lián)系[31-32]。國醫(yī)大師何任[33]認為,肝氣胃痛主要責之肝陰虛,肝陰虛的主要原因之一即為腎陰虛而水不涵木,治療以一貫煎為主,滋水涵木以治療肝氣胃痛。臨床應用中應注意其與陰虛胃痛的區(qū)別,注意辨析其直接病因的不同及病機當中的主要矛盾,并非一味滋陰而忽視應用疏肝理氣之品,應用行氣之品時也要注意勿戕肝腎之陰。

驗案4:此典型病案體現(xiàn)了從腎治胃痛的圓機活法。滬上大家丁甘仁治某甘姓男子,癥狀為脘痛吞酸時輕時劇,脊背畏冷,脈象弦緊。丁老以益腎助陽,疏肝和胃為法,意圖助陽驅(qū)陰而和肝胃。藥用:人參3 g、炒白芍6 g、炒谷芽9 g、炒麥芽9 g、砂仁后下2.4 g、香附5 g、陳皮3 g、熟附3 g、煅牡蠣12 g、龍骨先煎9 g、半夏6 g、吳茱萸1.5 g、茯苓9g、生姜1片。服藥后,脊背怕冷癥狀稍減輕,吞酸好轉(zhuǎn),出現(xiàn)頭痛腦鳴癥狀,大便溏薄。丁甘仁分析此患者為少陰陰陽兩虧,肝陽易于上升,脾胃運化失常。治法應繼續(xù)培補陰陽,柔肝運脾。以前方去香附、吳萸、生姜,加入左金丸包煎1.8 g、黑豆衣9 g、金匱腎氣丸包煎12 g[34]。

按 原書按此病為少陰陰陽兩虧,厥氣挾濁陰上犯,胃失降和。此患者脊背畏寒多為腎陽不足,故以參附溫陽;吞酸時輕時重,脈弦緊,應為肝氣不暢,濁陰上犯。丁甘仁以諸香燥之品配伍白芍理氣機而柔肝,以龍骨牡蠣降逆潛陽。數(shù)方之后患者畏寒癥狀好轉(zhuǎn)。但藥偏于溫散,肝陽過亢而頭痛腦鳴,中焦陽氣虛浮則便溏。故后方去辛燥之品而加入左金丸以抑酸,入黑豆皮養(yǎng)腎陰疏風,腎氣丸補腎氣以緩補陰陽。

4 總結(jié)與討論

腎胃之間關系密切,張仲景在胃痛與相關癥狀的治療中重視“溫腎陽”“利腎水”的方法,后世醫(yī)家在此基礎上又系統(tǒng)發(fā)展出了四種胃痛從腎診治的方法。虛寒胃痛與痰飲胃痛多與腎陽不足有關,源于《傷寒雜病論》中寒證胃痛與水飲胃痛證治思路,治療方藥可在調(diào)理脾胃的基礎上增用溫補腎陽的藥物;虛寒胃痛以虛為主,水飲胃痛多為虛實夾雜,治療應著重注意“瀉水邪”的重要性,如張仲景所用茯苓、甘遂之意;陰虛胃痛與肝氣胃痛常責之腎陰不足,治療中注意應用生地黃等滋腎陰的藥物,同時根據(jù)需要收斂陰虛所致虛陽虛風。

《傷寒雜病論》中病例往往較重,且常與傳染性疾病相關,這是由于張仲景診治病人所處的饑寒交迫的生活條件和社會環(huán)境所決定的,因此寒證與水飲胃痛多有論述,從腎陽治胃痛的治療思路經(jīng)過了歷史的考驗?，F(xiàn)代人群飲食過飽、起居無常,常有氣機受阻、真陰耗傷,后世因此發(fā)展出“滋水涵木”“滋陰降火”的從滋腎陰治療胃痛的方法。陰陽之間互根互用,腎中陰陽受病,往往陰損及陽,陽損及陰,極少出現(xiàn)單純的陰虛或陽虛,治療中不可泥于一方一藥,應審證求因,以求全功。

總結(jié)以上四種胃痛的前人診治經(jīng)驗,“瀉水邪”“溫腎陽”“滋腎陰”三則治法應當是現(xiàn)代中醫(yī)治療胃痛思路的重要補充。本文拋磚引玉,期待學界與現(xiàn)有的溫補脾胃、疏肝理氣的治療思路有機結(jié)合,定能提高臨床療效,惠及廣大患者。