夏小韜

（邵武市立醫(yī)院泌尿外科，福建 南平 354000）

泌尿結(jié)石是結(jié)石癥的主要類型之一，其中位于腎臟、輸尿管的結(jié)石稱為上尿路結(jié)石[1]。受到遺傳、飲食、生活習慣因素的影響，上尿路結(jié)石的發(fā)病率一直處于較高水平。上尿路結(jié)石主要表現(xiàn)為血尿、劇烈疼痛的癥狀表現(xiàn)，手術(shù)是治療的有效方式[2]。隨著微創(chuàng)術(shù)式推廣，目前上尿路結(jié)石的治療主要以輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)為主，開放式的手術(shù)應(yīng)用已顯著減少[3]。微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢在于降低醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，但目前階段尚不能完全做到無創(chuàng)[4]。輸尿管軟鏡手術(shù)是治療上尿路結(jié)石（直徑＜2.0 cm）的理想方式，鏡體纖細柔軟，可減少對輸尿管、腎盂等的損傷，并且在末端可進行多角度的彎曲，能方便觀察和處理腎盂、腎盞位置的結(jié)石[5]。為方便軟鏡置入輸尿管，需要放置輸尿管導引鞘（ureteral access sheat，UAS）支撐和保護輸尿管壁。UAS的直徑大小需要與輸尿管鏡的大小匹配，最佳的匹配原則是UAS略微大于輸尿管軟鏡。如選擇9.5 Fr的軟鏡則需要選擇12/14 Fr的UAS，而選擇7.5 Fr軟鏡則適合9.5/11.5 Fr的UAS[6]。本次研究選取上尿路結(jié)石患者，對7.5 Fr、9.5 Fr輸尿管軟鏡一期治療效果進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)納入2022年4月至2023年4月于邵武市立醫(yī)院泌尿外科接受輸尿管軟鏡手術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者。納入標準：①經(jīng)超聲或CT證實為輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石，結(jié)石直徑＜2.0 cm；②年齡≥18歲；③簽署知情同意書。排除標準：①手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄；②手術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石比預期更大；③存在凝血功能障礙；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤合并系統(tǒng)性疾病，如心肝腎功能嚴重障礙。本研究獲得邵武市立醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 將入組患者隨機分為觀察組和對照組。兩組采用相同的手術(shù)方案，全身麻醉后取截石位，尿道內(nèi)留置12 Fr雙腔尿管。

觀察組：選擇7.5 Fr的輸尿管軟鏡，并匹配9.5/11.5 Fr的UAS。將6.0/7.5 Fr輸尿管硬鏡置入鎳鈦合金導絲，之后將導絲前端置入患側(cè)輸尿管口。輸尿管鏡沿導絲進入到結(jié)石下方或腎盂位置。以輸尿管鏡觀察并將導絲置入腎盂，撤出輸尿管鏡，使用導絲置入9.5/11.5 Fr UAS。再經(jīng)該通道置入7.5 Fr輸尿管軟鏡，對結(jié)石觀察定位，之后以鈥激光碎石。鈥激光能量每次0.8～1.0 J，碎石過程使用生理鹽水沖擊。在結(jié)石粉碎完成后，以輸尿管軟鏡對腎盂、腎盞位置進行細致觀察取石，確認結(jié)石完成清除后，留置6 Fr支架管。

對照組：采用相同的手術(shù)方案，將7.5 Fr輸尿管軟鏡更換為9.5 Fr；將9.5/11.5 Fr UAS更換為12/14 Fr UAS，同時將6.0/7.5 Fr輸尿管硬鏡更換為8.0/9.5 Fr的硬鏡進行初步探查工作。

1.3 觀察指標 評估手術(shù)的安全性和有效性，通過比較兩組患者的以下指標：①手術(shù)一般情況：包括碎石時間、手術(shù)時間、住院時間。②結(jié)石清除率：在術(shù)后1周復查超聲或CT，無結(jié)石殘留視為結(jié)石清除。③輸尿管損傷情況：0級，沒有可見的黏膜損傷或黏膜點狀出血點；1級，存在黏膜皮損，但輸尿管肌層無損傷；2級，輸尿管黏膜、肌層均有損傷，但未見輸尿管周圍脂肪；3級，輸尿管發(fā)生穿孔性損傷；4級，輸尿管撕脫、輸尿管完全破裂。④并發(fā)癥情況：包括血尿、膀胱痙攣、疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0對資料進行分析處理。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或者Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共納入上尿路結(jié)石患者70例，兩組各35例。觀察組：男性23例，女性12例；年齡23～76歲，平均（45.52±13.42）歲；輸尿管上段結(jié)石22例，腎結(jié)石13例。對照組：男性22例，女性13例；年齡22～75歲，平均（45.81±13.51）歲；輸尿管上段結(jié)石21例，腎結(jié)石14例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.1 兩組手術(shù)一般情況對比 兩組碎石時間、手術(shù)時間、住院時間對比，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較

2.2 兩組結(jié)石清除率對比 觀察組結(jié)石清除率91.4%（32/35），對照組結(jié)石清除率94.3%（33/35），兩組對比差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.3 兩組輸尿管損傷發(fā)生情況對比 觀察組與對照組輸尿管損傷級別分布，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組以0級為主，對照組以1級為主。見表1。

2.4 兩組并發(fā)癥對比 兩組血尿、膀胱痙攣、疼痛等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

3 討論

上尿路結(jié)石有較高的發(fā)病率，終生發(fā)病率約為5%～10%，且近年來受到生活習慣改變、飲食情況改變的影響，上尿路結(jié)石呈現(xiàn)增長的趨勢[7]。上尿路結(jié)石包括輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石，由于保守治療的療效不明確，因此大多數(shù)患者選擇手術(shù)方案治療。手術(shù)方案按照入路方式不同，主要有輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡通道手術(shù)。兩種術(shù)式并無明顯的優(yōu)劣，主要依據(jù)患者結(jié)石位置、大小選擇。輸尿管鏡分為硬鏡與軟鏡，軟鏡的優(yōu)勢在于鏡體柔軟，并且在末端可大角度的活動，能夠?qū)δI盂、腎盞等位置實施更為細致地觀察[8]。依據(jù)既往的研究結(jié)果，輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石中效果明顯，同時有創(chuàng)傷性、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[9]。

輸尿管軟鏡的質(zhì)地相對柔軟，因而，為方便置入到輸尿管、腎盂等目標位置，需要在置入前置入UAS[10]。UAS可支撐或擴張輸尿管，使軟鏡能夠順利進出輸尿管、腎盂，減少反復進出對輸尿管壁的損傷[11]。過去為了方便置入UAS，許多醫(yī)師選擇在置入UAS前進行輸尿管的預擴張[12]。從結(jié)果來看，預擴張可降低操作難度，但增加患者的手術(shù)次數(shù)、經(jīng)濟負擔，降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量。為避免預擴張的問題，在本次研究中選擇一期手術(shù)放置UAS，并進行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。一期手術(shù)放置UAS的難度相對更大，而選擇直徑更小的UAS可相應(yīng)降低放置UAS的難度。

UAS與輸尿管軟鏡是配套使用的，使用直徑更小的UAS意味著也需要使用更小直徑的輸尿管軟鏡[13]。目前臨床主要使用的輸尿管軟鏡有7.5 Fr、9.5 Fr，分別匹配9.5/11.5 Fr UAS、12/14 Fr UAS[14]。小直徑的UAS、輸尿管軟鏡的優(yōu)勢是置入輸尿管的操作相對更容易，也不容易損傷輸尿管壁，但由于管路直徑更小，因此需要更徹底的碎石[15]。本次研究選擇結(jié)石直徑＜2.0 cm的患者，通過鈥激光能夠粉碎結(jié)石至極小的體積，方便經(jīng)內(nèi)鏡管路取出。

本研究結(jié)果顯示，兩組的碎石時間、手術(shù)時間、住院時間對比無統(tǒng)計學差異，提示兩種輸尿管軟鏡、UAS組合均能夠滿足直徑＜2.0 cm結(jié)石患者的治療需要，即使選擇7.5 Fr輸尿管軟鏡、12/14 Fr UAS的組合也不會影響碎石取石操作。其次，研究中兩組結(jié)石清除率均達到90.0%以上，且對比無統(tǒng)計學差異，再次說明采用兩種軟鏡和UAS的組合均能夠滿足碎石取石的要求?？紤]到更小直徑的軟鏡、UAS組合還具有降低手術(shù)創(chuàng)傷的優(yōu)勢，因而后續(xù)研究還對比了兩組輸尿管損傷與并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示在輸尿管損傷發(fā)生情況對比中存在損傷級別分布差異，證實選擇7.5 Fr輸尿管軟鏡、12/14 Fr UAS組合可降低輸尿管損傷，原因在于更小直徑在置管時輸尿管的壓力降低，損傷風險也相應(yīng)將降低。而在兩組并發(fā)癥對比中，則未見統(tǒng)計學差異，提示7.5 Fr輸尿管軟鏡、12/14 Fr UAS組合對降低并發(fā)癥發(fā)生無明顯作用。

綜上所述，使用7.5 Fr輸尿管軟鏡，可選擇直徑更小的UAS，繼而達到減輕輸尿管損傷的作用。并且從手術(shù)治療結(jié)果來看，7.5 Fr輸尿管軟鏡下能夠滿足體積＜2.0 cm上尿路結(jié)石治療的需要。本次研究不足在于樣本相對較少，今后將繼續(xù)收集病例，增加研究的可信性。