孫一銘 周 雁 羅 佳 梁靜妍 黃國(guó)東

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬?lài)?guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)是一門(mén)以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，深入探索人體生命活動(dòng)及自然規(guī)律的新興學(xué)科，其核心概念包括五運(yùn)六氣、二十四節(jié)氣、子午流注、靈龜八法等，這些概念構(gòu)成了一個(gè)完整的時(shí)間系統(tǒng)[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)關(guān)于時(shí)間醫(yī)學(xué)的最早記載，詳盡地描述了四季脈象變幻、養(yǎng)生之道、疾病的發(fā)生、藥物的使用以及針灸的取穴等[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，生物醫(yī)學(xué)的神秘面紗正在逐漸揭開(kāi)，2017年諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主發(fā)現(xiàn)了一種可以調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的分子機(jī)制，這使得人體生命節(jié)律的研究得到了前所未有的重視，這也預(yù)示著時(shí)間醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，引發(fā)了學(xué)者們對(duì)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的深入探索[3]。對(duì)時(shí)間醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)成為中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)理論的一個(gè)契合點(diǎn)，既有助于人們加深對(duì)中醫(yī)理論科學(xué)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)，也有助于生命科學(xué)的深入發(fā)展。腎臟疾病是臨床的常見(jiàn)病，古籍記載以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究均證明其與中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)密切相關(guān)。基于此，本文通過(guò)探討腎臟的時(shí)間節(jié)律特點(diǎn)，分析總結(jié)時(shí)間醫(yī)學(xué)在腎臟疾病治療、養(yǎng)生、預(yù)防等方面的應(yīng)用，為臨床診治腎臟疾病拓寬思路。

1 腎臟疾病的時(shí)間節(jié)律

1.1 晝夜節(jié)律 人類(lèi)與自然界的關(guān)系源自宇宙中陰陽(yáng)的內(nèi)在聯(lián)系，因此，人體內(nèi)的陰陽(yáng)之氣會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，從而影響人體的身心健康?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提及的陰陽(yáng)節(jié)律，表明了一日之內(nèi)晝夜交替的變化，晝夜節(jié)律即可認(rèn)為是陰陽(yáng)節(jié)律。每一日晝夜的交替，從日出到日落、從日落到黃昏、從黃昏到夜晚、從夜晚到雞鳴、從雞鳴到日出的過(guò)程都體現(xiàn)著陰陽(yáng)交替的出現(xiàn)和存在。正是伴隨自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)，人體的陰陽(yáng)也隨之產(chǎn)生相應(yīng)的規(guī)律變化[4]?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出，太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外，一天24時(shí)辰分為2個(gè)階段，早晨是陽(yáng)隴，晚上是陰隴，當(dāng)日落時(shí)陽(yáng)氣會(huì)消失、陰氣會(huì)增加，日出時(shí)陽(yáng)氣會(huì)增強(qiáng)、陰氣會(huì)減弱?！耙拱攵髸?huì)，萬(wàn)民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽(yáng)受氣”。夜半是人體陰氣最強(qiáng)的時(shí)刻，夜深之后陰氣開(kāi)始減弱，直至黎明陽(yáng)氣開(kāi)始升騰。正午時(shí)分是陽(yáng)氣最強(qiáng)的時(shí)刻，太陽(yáng)正西時(shí)陽(yáng)氣開(kāi)始減弱，隨著夜幕降臨，人體之內(nèi)的陽(yáng)氣也開(kāi)始消退，陰氣開(kāi)始增強(qiáng)，直到夜半時(shí)分，陰氣逐漸消失，陽(yáng)氣開(kāi)始升騰，使人們恢復(fù)精力。黎明時(shí)分，陰氣消失，陽(yáng)氣重新升起，如此循環(huán)，正如《素問(wèn)》所言：“腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜”，符合自然界的陰陽(yáng)平衡。根據(jù)自然界的陰陽(yáng)交替理論推斷，腎臟疾病的患者，在半夜的時(shí)候精神爽慧，在一日當(dāng)中辰、戌、丑、未4個(gè)時(shí)辰病情加重，在傍晚時(shí)便安靜，說(shuō)明腎臟疾病在一日之內(nèi)的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化中產(chǎn)生相應(yīng)的周期性變化，是謂腎臟疾病的陰陽(yáng)節(jié)律。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎臟生理功能會(huì)隨著時(shí)間晝夜發(fā)生變化而變化，一旦生理功能節(jié)律受影響，將提高腎臟患病風(fēng)險(xiǎn)?；加心I臟病的患者通常會(huì)出現(xiàn)腎上腺和腎上旁腺功能減退的情況，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌出現(xiàn)異常[5]。正常人皮質(zhì)醇的分泌具有晝夜節(jié)律性，24 h內(nèi)外周血皮質(zhì)激素濃度呈波動(dòng)趨勢(shì)，清晨06:00～10:00，血液中的皮質(zhì)醇濃度達(dá)到最高值，然后逐漸下降，隨后開(kāi)始回升，直到午夜00:00～02:00，皮質(zhì)醇濃度降至最低[6]。夜晚是內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)反饋性抑制的敏感性最高的時(shí)刻，而清晨則會(huì)降至最低，因此，清晨給予糖皮質(zhì)激素治療慢性腎小球腎炎，不僅能夠有效提升藥物的生理峰值，還能夠有效減少對(duì)內(nèi)源性分泌機(jī)制的反饋性抑制作用[7]。黃曼麗和李露怡[8]研究指出，十二時(shí)辰的氣血循環(huán)和腎臟的供給是密不可分的，酉時(shí)（17:00～19:00）的腎臟活力最高，而卯時(shí)（5:00～7:00）的腎臟活力卻最低。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，酉時(shí)給予慢性腎小球腎炎患者的藥物治療效果顯著優(yōu)于常規(guī)用藥，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也證實(shí)了這一點(diǎn)，這一發(fā)現(xiàn)為中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎提供了一種重要的參考，可以幫助臨床醫(yī)師更好地診斷和治療這種疾病。

1.2 四時(shí)節(jié)律 “天人相應(yīng)”理論是中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)。天地之間因陰陽(yáng)之氣消長(zhǎng)變化而出現(xiàn)春、夏、秋、冬四季，因四時(shí)氣候、物候的交替變化，萬(wàn)物隨之生長(zhǎng)與變遷，人體氣血盛衰及疾病的發(fā)展和傳變也會(huì)隨之變化，這種自然萬(wàn)物與人體生理功能隨四時(shí)變化而出現(xiàn)的節(jié)律性稱(chēng)為四時(shí)節(jié)律[9]?！端貑?wèn)·寶命全形論篇》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，表明四時(shí)節(jié)律與萬(wàn)物生命周期之間的必要聯(lián)系。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》藏象篇章論述的內(nèi)容中提出“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”，是四時(shí)節(jié)律理論的核心體系[10]?！端貑?wèn)·金匱真言論》道“五臟應(yīng)四時(shí)，各有收受”，其在腎臟表現(xiàn)規(guī)律為“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……通于冬氣”及“腎主冬，足少陰太陽(yáng)主治”。腎的生理特性與冬季封藏特性相應(yīng)。腎主冬，腎氣在冬季當(dāng)令，腎臟的氣化活動(dòng)在冬季活躍，腎臟生理功能在冬季旺盛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》有云：“肝病始于春，……腎病始于冬者，皆由邪氣感于吾身”。冬主蟄藏，是腎氣得以溫養(yǎng)的最佳時(shí)間。冬在外主寒，為四時(shí)氣候最冷的季節(jié)，當(dāng)該時(shí)令邪氣侵犯人體則首先影響該臟，寒邪易傷陽(yáng)氣，若此時(shí)腎陽(yáng)衰弱，疾病最易感邪而發(fā)，病變表現(xiàn)以該臟功能紊亂為主。上海第二醫(yī)學(xué)院曾對(duì)336例慢性腎炎患者死亡時(shí)間進(jìn)行研究，研發(fā)現(xiàn)在一年中以冬季（12、1、2月）死亡人數(shù)最多[11]。這與腎臟四時(shí)節(jié)律患病情況相吻合。

1.3 五運(yùn)六氣節(jié)律 古代哲學(xué)家們通過(guò)對(duì)地理、天象、氣候及物候變化深入研究，發(fā)現(xiàn)自然界時(shí)間變化的周期性，包括晝夜、四季、十二月和六十年等[12]。五運(yùn)六氣理論即以60年為一甲子周期，運(yùn)用“十干統(tǒng)運(yùn)”“地支紀(jì)氣”的運(yùn)算方法，探究氣候與物候?qū)θ梭w與自然周期性的圓運(yùn)動(dòng)變化影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》運(yùn)氣七篇論則是五運(yùn)六氣的理論基礎(chǔ)和應(yīng)用準(zhǔn)則。如《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》言：“天以六為節(jié)，地以五為制，周天氣者，六期為一備……千四百四十氣，凡六十歲而為一周?！薄疤斓睾蠚?，六節(jié)分而萬(wàn)物化生矣”指出，五運(yùn)六氣理論是四時(shí)節(jié)律理論的延伸，不僅可以幫助我們理解生物的運(yùn)行規(guī)律，還可以為大眾提供更為精確的時(shí)間變換模型和機(jī)體的自我調(diào)整機(jī)制。

現(xiàn)代醫(yī)家基于五運(yùn)六氣理論對(duì)腎臟疾病的人群進(jìn)行探究和分析，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與出生時(shí)先天五運(yùn)六氣特點(diǎn)相關(guān)，且與發(fā)病當(dāng)年的運(yùn)氣學(xué)變化有重要的聯(lián)系。茹婉琪[13]收集了117例原發(fā)腎病患兒的出生年月，總結(jié)其規(guī)律，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)出生在天干為已、庚、辛的患兒為大多數(shù)，其認(rèn)為對(duì)臟腑功能產(chǎn)生的影響與出生時(shí)期的運(yùn)氣學(xué)因素息息相關(guān)。尹潔晶[14]在應(yīng)用五運(yùn)六氣理論對(duì)延邊地區(qū)腎臟系統(tǒng)疾病易感時(shí)間的運(yùn)氣特點(diǎn)推演研究中發(fā)現(xiàn)，腎系統(tǒng)疾病易發(fā)于歲運(yùn)為水運(yùn)、在泉之氣為太陽(yáng)寒水之年，且在太陽(yáng)寒水所主時(shí)間段發(fā)病更加明顯。曾維嘉等[15]學(xué)者對(duì)出生時(shí)期五運(yùn)六氣與腎病綜合征患兒病理類(lèi)型的關(guān)系進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，出生時(shí)期火運(yùn)、水運(yùn)、金運(yùn)的稟賦不同與腎病的病機(jī)有相應(yīng)的聯(lián)系，數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)出生時(shí)的先天運(yùn)氣對(duì)于FSGS和微小病變型腎病的二者病情或體質(zhì)變化有最直觀的影響。趙波[16]在對(duì)原發(fā)性腎小球疾病患者發(fā)病年份的運(yùn)氣因素特點(diǎn)研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病有著最大影響的五運(yùn)六氣因素為歲運(yùn)及司天-在泉之氣，可能成為原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病的危險(xiǎn)運(yùn)氣學(xué)因素為在泉之氣為太陽(yáng)寒水或太陰濕土。以上研究均可說(shuō)明疾病特質(zhì)往往與出生年月的運(yùn)氣因素密切相關(guān)，且在五運(yùn)六氣理論中易患腎臟疾病先天稟賦的形成和后天腎臟疾病的發(fā)生均有一定運(yùn)氣學(xué)規(guī)律，故而可得知腎臟疾病有其相應(yīng)的運(yùn)氣節(jié)律。就此推斷五運(yùn)六氣理論在腎臟疾病的罹患傾向方面可發(fā)揮不可取代的作用。

2 中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎臟疾病的治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》有云：“順天之時(shí)，而病可與期”。順應(yīng)自然界陰陽(yáng)之氣的消長(zhǎng)變化規(guī)律，擇時(shí)而治，因時(shí)治宜，對(duì)于疾病具有顯著的治療效果和預(yù)后療效。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)不僅在腎臟節(jié)律和疾病發(fā)生中起到指導(dǎo)作用，更在對(duì)腎臟疾病治療中獲得顯著的效果。

2.1 擇時(shí)辰用藥 中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)中的重要組成部分—子午流注學(xué)說(shuō)是臨床治療疾病擇時(shí)用藥的主要理論指導(dǎo)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，十二經(jīng)氣血的流注和十二時(shí)辰氣血的灌注，可以使臟腑經(jīng)氣得以充沛，但是一旦經(jīng)氣不足，就會(huì)出現(xiàn)衰弱的狀態(tài)，通常在氣血最旺盛的時(shí)刻之后的6 h[17]。因此，每一天都有一個(gè)經(jīng)氣最低的時(shí)刻，這正是子午流注學(xué)說(shuō)的核心理念，其指出，人體的氣血運(yùn)行遵循著一種晝夜交替的規(guī)律，從早晨寅時(shí)起，每2 h便會(huì)進(jìn)入另一個(gè)經(jīng)絡(luò)，直至次日丑時(shí)，一個(gè)完整的循環(huán)便完成[18]。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床用藥根據(jù)十二經(jīng)氣血的流注和經(jīng)絡(luò)開(kāi)闔樞的時(shí)間軸來(lái)指導(dǎo)，并結(jié)合不同病癥的特點(diǎn)，擇時(shí)給藥治療疾病可達(dá)到顯著療效。早在東漢時(shí)期，張仲景的《傷寒論》中不同方藥在服用時(shí)間上根據(jù)不同的病癥而有所區(qū)別，體現(xiàn)了擇時(shí)給藥的治療理念，如“日再夜一服”的桂枝人參湯、黃芩湯；“晝?nèi)苟钡狞S連湯；“日三四、夜再服”的理中丸[19]。除此之外，傷寒論中還有為了藥力直達(dá)病所或者減少藥液在胃中停留時(shí)間的空腹服藥法，如桃核承氣湯以及十棗湯的服用等。

根據(jù)現(xiàn)代生理及藥理學(xué)研究，人體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌有具有晝夜節(jié)律性，早上6:00～8:00是糖皮質(zhì)激素分泌水平最高的時(shí)段，0:00～2:00是最低的時(shí)段，3 h后即凌晨3:00～5:00開(kāi)始上升，至6:00～8:00達(dá)到頂峰。在服用糖皮質(zhì)激素后監(jiān)測(cè)血藥濃度在凌晨1:00后最低，上午7:00～8:00達(dá)到最高，13:00后又達(dá)到最低點(diǎn)[20]。故腎病綜合征患者需長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的患者，采用早7:00一次性給藥或隔日早7:00一次性給藥，更符合人體糖皮質(zhì)激素分泌的生理特點(diǎn)，不僅可減少使用藥物的不良反應(yīng)及停藥后的不良反應(yīng)，還可以獲得最佳治療效果[21]。中醫(yī)在治療疾病過(guò)程中，除去口服給藥，在擇時(shí)外治方面亦有顯著療效。曾劍慧等[22]根據(jù)子午流注外治法對(duì)慢性腎衰患者進(jìn)行擇時(shí)保留灌腸發(fā)現(xiàn)，根據(jù)大腸經(jīng)、腎經(jīng)開(kāi)闔樞擇時(shí)灌腸治療，可有效降低患者體內(nèi)血肌酐水平，提高內(nèi)生肌酐清除率，延緩患者進(jìn)入透析的進(jìn)程，有效保護(hù)了腎功能。嚴(yán)凱等[23]根據(jù)子午流注穴位溫灸法對(duì)IgA腎?、瘛蚱诨颊哌M(jìn)行為期6個(gè)月的治療后發(fā)現(xiàn)，患者雙側(cè)腎血流灌注指數(shù)下降，印證了子午流注穴位溫灸法對(duì)Ⅰ～Ⅱ期IgA腎病患者的腎功能有明顯改善的效果。掌握腎臟生理及病理的時(shí)間機(jī)制，擇時(shí)用藥的方法亦可在臨床治療過(guò)程中幫助達(dá)到最佳的治療效果。

2.2 擇時(shí)令給藥 根據(jù)臟腑主時(shí)節(jié)律，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論“三因制宜”，治療上應(yīng)進(jìn)行擇時(shí)令給藥，按時(shí)令之氣的特點(diǎn)選擇時(shí)方或藥味，以達(dá)到“因時(shí)制宜”的目的。腎主冬，冬季腎氣當(dāng)令，腎經(jīng)和腎臟的氣化活動(dòng)在此季節(jié)增強(qiáng)，功能旺盛?！端貑?wèn)咳論》所謂“五臟各以其時(shí)感于寒而受病……乘冬則腎先受邪”，即揭示出冬季發(fā)作病癥與腎的內(nèi)在聯(lián)系。根據(jù)“腎主冬”，冬季發(fā)作的病癥，特別是每逢冬季輒發(fā)的“時(shí)復(fù)病”，可從腎認(rèn)識(shí)病機(jī)。冬之初期，腎水與肺金關(guān)系密切。肺金不足則腎水失其上源，可致腎氣虧損；腎氣沉降無(wú)力，則致腎水不降反之逆行于上，致陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)上浮。故而冬季辨證施治時(shí)，適當(dāng)佐以沙參、麥冬之潤(rùn)肺之品以斂肺氣，且金能生水，可達(dá)到肺腎雙補(bǔ)之目的。正如醫(yī)家葉天士所言：“沙參氣微寒，稟天初冬之水氣，入足少陰腎經(jīng)。味苦無(wú)毒，得地南方之火味，入手少陰心經(jīng)，氣味俱降陰也”[24]。掌握“腎主冬”之四時(shí)節(jié)律，在治療之時(shí)可根據(jù)時(shí)令之氣特點(diǎn)結(jié)合發(fā)病機(jī)制共同組方，可達(dá)到事半功倍的治療效果。

2.3 運(yùn)氣學(xué)說(shuō)指導(dǎo)用藥 在運(yùn)氣節(jié)律方面，通過(guò)運(yùn)氣學(xué)方法在對(duì)腎臟疾病好發(fā)年份的運(yùn)氣做出推演之后，找出相應(yīng)運(yùn)氣節(jié)律，再進(jìn)一步對(duì)其臨床治療用藥組方進(jìn)行指導(dǎo)。古籍《運(yùn)氣易覽》中有記載，腎臟病發(fā)病的五運(yùn)六氣大致規(guī)律多為歲運(yùn)太陽(yáng)寒水偏勝，故在治療腎臟病時(shí)可選治療太陽(yáng)寒水偏勝的方劑，并且佐以蒼術(shù)、白術(shù)、甘草入太陰脾經(jīng)，治以培土制水，輔以吳茱萸、生姜入肝經(jīng)，瀉厥陰風(fēng)木以抑水，再佐附子治以引諸藥至水勝之地[25]。

現(xiàn)代醫(yī)家鄭曉東[26]等在運(yùn)用五運(yùn)六氣方藥治療糖尿病腎病的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)根據(jù)五運(yùn)六氣指導(dǎo)用藥，治療糖尿病腎病可獲得顯著的效果，可有效改善腎功能及體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)。郁馨維等[27]對(duì)于戊成之年腎臟病用藥規(guī)律做出的初步探討，戊戍歲火太過(guò)之年，應(yīng)多注重補(bǔ)腎清肺潤(rùn)燥之品的使用，同時(shí)根據(jù)全年的六氣特點(diǎn)的推演結(jié)果得知危險(xiǎn)的運(yùn)氣學(xué)致病因素，以此來(lái)指導(dǎo)組方，以平衡人體氣血陰陽(yáng)的偏盛偏衰。上述運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)防治腎病及指導(dǎo)用藥的具體實(shí)例，為在運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)治療腎病方面提供了臨床診療思路。

3 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)的發(fā)展從古至今都非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系，這種整體觀念是古代唯物論和辨證思想在中醫(yī)學(xué)中的重要體現(xiàn)[28]。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)重要的組成部分，始終貫徹著“整體觀念”和“辨證思想”，在中醫(yī)學(xué)臨床疾病的診療中具有前瞻性意義。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用，無(wú)論是對(duì)晝夜交替運(yùn)行而產(chǎn)生的生理規(guī)律，還是四季變化規(guī)律、自然運(yùn)氣學(xué)對(duì)發(fā)病的影響等方面都有著指導(dǎo)性意義。本文通過(guò)從陰陽(yáng)消長(zhǎng)節(jié)律、臟腑主時(shí)節(jié)律以及運(yùn)氣節(jié)律3個(gè)方面對(duì)腎臟疾病時(shí)間節(jié)律展開(kāi)探討，并列舉古今中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)在腎臟疾病治療方面的具體應(yīng)用，有助于更加全面的認(rèn)識(shí)腎臟疾病，從而指導(dǎo)腎臟疾病的臨床治療及養(yǎng)生，為中醫(yī)學(xué)在腎臟疾病治療、預(yù)防等方面開(kāi)拓了新的思路和視野。

綜上，中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的特色分支內(nèi)容，具有不可忽視的科學(xué)價(jià)值及不可取代的臨床研究意義，若能合理應(yīng)用，不僅能提高臨床療效，也能弘揚(yáng)中醫(yī)之傳統(tǒng)文化，使之走向世界。