李艷紅

（肇慶市第一人民醫(yī)院新生兒科，廣東 肇慶 526000）

據(jù)調(diào)查，中國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率為8%左右，雖然整體發(fā)生率并不高，但我國(guó)屬于人口大國(guó)，導(dǎo)致其絕對(duì)值位居全球第二[1]。近年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒和超低出生體質(zhì)量?jī)旱某錾屎痛婊盥室搽S之提高，而建立良好的通氣對(duì)其存活至關(guān)重要[2]。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）主要是指在保持自主呼吸的狀態(tài)下，進(jìn)行連續(xù)的正壓通氣[3]?，F(xiàn)階段，NCPAP在肺水腫、吸入綜合征、由肺炎引起的呼吸衰竭以及早產(chǎn)兒窒息等疾病中得到了廣泛的使用。然而，進(jìn)一步的試驗(yàn)表明，NCPAP對(duì)鼻損害較大[4]。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒的皮膚角質(zhì)層薄、皮膚嬌嫩、表皮與真皮之間的聯(lián)系不夠密切等原因，導(dǎo)致新生兒會(huì)因?yàn)榫植康牟皇孢m及活動(dòng)受到限制而變得焦急，這就使得鼻塞及支架對(duì)局部的摩擦力變得更加嚴(yán)重，在摩擦和牽拉的作用下，更容易出現(xiàn)皮膚受損的情況，如鼻子部位的皮膚會(huì)變得潮紅、淤黑、瘢痕增生、壓傷、嚴(yán)重的甚至壞死等，這也導(dǎo)致護(hù)理人員在應(yīng)用NCPAP時(shí)出現(xiàn)了抗拒心理。以往的水膠體敷料和常規(guī)鼻塞的固定方式，是利用連接在硅膠鼻塞上的乳膠軟管，借助彈性帽將其固定在頭部的額頭上，沒(méi)有將鼻塞和鼻腔進(jìn)行直接的黏合和固定，因此，當(dāng)鼻塞沾染了鼻腔的液體后，會(huì)增加其潤(rùn)滑度，在管道的重力牽拉作用以及患兒的躁動(dòng)不安等因素的影響下，導(dǎo)致鼻塞從鼻腔中脫落，進(jìn)而影響通氣效果[5]。為降低新生兒NCPAP時(shí)鼻傷發(fā)生率，我院制訂了早產(chǎn)兒NCPAP管道鼻壓傷預(yù)防方案，即“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合新型鼻塞，臨床中取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入肇慶市第一人民醫(yī)院新生兒科2017年1月至2019年12月收治的50例應(yīng)用NCPAP的早產(chǎn)兒為對(duì)照組，2020年1月至2022年12月收治的50例應(yīng)用NCPAP的早產(chǎn)兒為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒為胎齡＜37周，出生體質(zhì)量＜2 500 g；②符合NCPAP應(yīng)用指征；③應(yīng)用NCPAP時(shí)間≥48 h；④患兒父母簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院治療后轉(zhuǎn)入；②中途放棄治療；③復(fù)雜先天性心臟病、嚴(yán)重先天畸形等所致呼吸衰竭及循環(huán)衰竭；④?chē)?yán)重感染，肺出血，重度顱內(nèi)出血等引起的呼吸困難；⑤研究期間死亡。本研究通過(guò)肇慶市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患兒入院后均采用呼吸機(jī)（德國(guó)德?tīng)柛窆?，型?hào)：BABYLOG8000）和一次性呼吸機(jī)管路（費(fèi)雪派克醫(yī)療保健有限公司）給予無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療。同時(shí)，均給予相同的綜合性支持治療及相關(guān)護(hù)理，包括保暖、預(yù)防感染、防治出血、維持心肺等各臟器血流灌注、維持水及電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、氣道護(hù)理、鼻部皮膚護(hù)理等。對(duì)照組：采用“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合傳統(tǒng)鼻塞的固定方法。鼻塞選用大小適宜的傳統(tǒng)雙鼻塞。佩戴前患兒行鼻腔清理，以患兒頭部大小為依據(jù)，佩戴呼吸機(jī)彈力帽固定，依靠與硅膠鼻塞相連的乳膠軟管借用彈力帽固定在患兒頭部前額，并進(jìn)行妥善固定，避免出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，松緊程度應(yīng)以顯示屏顯示壓力值達(dá)到所設(shè)置的壓力為事宜。觀察組：采用“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合新型鼻塞（費(fèi)雪派克醫(yī)療保健有限公司，產(chǎn)品名稱：嬰兒正壓呼吸治療系統(tǒng)-鼻塞）的固定方法。水膠體敷料的使用：徹底清潔局部皮膚表面，待皮膚完全干燥，根據(jù)患兒鼻子解剖形狀剪一個(gè)2.5 cm×2.5 cm大小的水膠體敷料，以鼻中隔為中點(diǎn)，在已裁剪的水膠體敷料上離鼻中隔中點(diǎn)各約0.5 cm兩側(cè)各剪一個(gè)“十字”形，再根據(jù)鼻梁大小適當(dāng)修剪；從被襯紙上剝下敷料，盡量減少手指與敷料的接觸，用滾壓的方式將水膠體敷料粘貼于鼻部皮膚，兩側(cè)“十字”形孔對(duì)準(zhǔn)患兒鼻孔，其下緣位于鼻唇溝下段，上緣達(dá)鼻梁中斷，均超過(guò)NCPAP鼻塞壓迫的范圍；使用期間注意觀察鼻面部皮膚和局部固定情況，保持鼻孔清潔。在此過(guò)程中，水膠體敷料如有軟化、發(fā)白或者超過(guò)3 d，應(yīng)重新更換。

新型鼻塞的使用：清潔患兒鼻部及鼻翼兩側(cè)皮膚，待皮膚完全干燥；將嬰兒正壓呼吸治療系統(tǒng)-鼻塞連接到呼吸機(jī)，手靠近鼻塞，確認(rèn)有氣流從鼻塞流出；撕去Wigglepads一側(cè)的背貼，注意不要觸碰粘貼。將導(dǎo)管鼻塞插入鼻孔，使鼻塞連接處正好位于鼻中隔下方。將Wigglepads貼到面頰。撕下另一側(cè)背貼，然后將Wigglepads貼到面頰。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組治療前及治療后血?dú)庵笜?biāo)，在治療前及治療后分別抽取患兒動(dòng)脈血0.5 mL，使用便攜式血?dú)鈾z測(cè)儀記錄兩組的PaCO2、PaO2和pH。②比較兩組鼻塞脫落次數(shù)（排除人工取出次數(shù)）、日平均SPO2波動(dòng)次數(shù)（SPO2＜90%時(shí)定義為發(fā)生SPO2波動(dòng)）以及NCPAP使用時(shí)間；③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包含鼻周紅腫、鼻周壓瘡以及鼻中隔偏曲等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組：男26例，女24例；胎齡＜37周，平均（31.61±3.68）周；日齡15～30 min，平均（19.52±2.48）min；體質(zhì)量850～2 470 g，平均（1 786.25±211.41）g。觀察組：男27例，女23例；胎齡＜37周，平均（31.82±3.71）周；日齡10～30 min，平均（19.71±02.46）min；體質(zhì)量880～2 390 g，平均（1 758.57±213.64）g。兩組新生兒一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 治療前，兩組患兒的PaCO2、PaO2以及pH指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后，兩組患兒PaCO2、PaO2以及pH指標(biāo)均有所改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

2.2 兩組鼻塞脫落次數(shù)、日平均SPO2波動(dòng)次數(shù)以及NCPAP使用時(shí)間對(duì)比 觀察組治療期間鼻塞脫落次數(shù)[1（2.0%）vs.7（14.0%），P=0.027]、日平均SPO2波動(dòng)次數(shù)（2.92±1.19vs.5.37±1.46，P＜0.001）及NCPAP使用時(shí)間[（4.01±0.43）dvs.（4.61±0.57）d，P＜0.001]均低于對(duì)照組。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組發(fā)生鼻周紅腫1例、鼻周壓瘡1例，對(duì)照組發(fā)生鼻周紅腫3例、鼻周壓瘡4例、鼻中隔偏曲2例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（4.0%vs.18.0%，P=0.025）。

3 討論

水膠體敷料在預(yù)防新生兒NCPAP鼻面部皮膚損傷的效果是可以肯定的，但哪種水膠體敷料的裁剪方法更有利于保證有效穩(wěn)定的壓力是呼吸治療成功的關(guān)鍵。以往傳統(tǒng)的鼻塞有尺寸不合適、導(dǎo)致鼻部變形、雙側(cè)鼻孔不等大、壓傷甚至壞死的弊端[6]。應(yīng)用“雙十字”型水膠體敷料的皮膚保護(hù)方法，當(dāng)新型鼻塞嵌入“雙十字”時(shí)，“雙十字”的四側(cè)向鼻腔內(nèi)嵌，這樣既防止了鼻塞直接接觸鼻腔黏膜，保護(hù)患兒鼻部皮膚不受損害，又可以形成一個(gè)相對(duì)密閉的“死腔”，防止氣體外漏，維持了有效穩(wěn)定的NCPAP的壓力，從而達(dá)到呼吸治療的效果；且本研究采用費(fèi)雪派克的嬰兒正壓呼吸治療系統(tǒng)-鼻塞，該鼻塞鼻導(dǎo)管較短小、柔軟，佩戴輕松，沒(méi)有壓力，可以減少上呼吸道死腔，促進(jìn)肺泡復(fù)張及氧的彌散，有利于患兒預(yù)后的改善。

在實(shí)施NCPAP時(shí)，若鼻塞固定過(guò)緊，很容易損傷兒童的鼻中隔和鼻黏膜，若固定的過(guò)于寬松，就會(huì)增加出現(xiàn)漏氣的概率，進(jìn)而影響臨床治療效果[7]。導(dǎo)致NCPAP應(yīng)激障礙的最主要因素是鼻塞的脫出，而頻繁地固定鼻塞可導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)啼哭、煩躁等癥狀。本研究顯示，觀察組鼻塞脫落次數(shù)、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組治療后PaO2、pH均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，表明“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合新型鼻塞在早產(chǎn)兒NCPAP的應(yīng)用中具有良好的臨床效果，可以有效的減少鼻塞脫落的發(fā)生，有助于提高氧合水平，保持機(jī)體酸堿平衡，促使患兒早日恢復(fù)健康，其原因可能是“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合新型鼻塞對(duì)早產(chǎn)兒的姿勢(shì)給予了正確的支撐和固定，避免了過(guò)分扭曲導(dǎo)致的鼻塞脫落，進(jìn)而降低了通氣時(shí)出現(xiàn)氣體泄漏現(xiàn)象的發(fā)生，減少了鼻塞重復(fù)固定的次數(shù)，減輕了對(duì)早產(chǎn)兒的刺激性，能夠切實(shí)保證患兒使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)獲得最好的療效，促使肺部發(fā)育成熟，促進(jìn)血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)到正常狀態(tài)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組日平均SPO2波動(dòng)次數(shù)低于對(duì)照組，NCPAP使用時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合新型鼻塞可以降低早產(chǎn)兒SPO2波動(dòng)的發(fā)生率以及NCPAP的使用時(shí)間。對(duì)其原因進(jìn)行分析，“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合新型鼻塞對(duì)早產(chǎn)兒頭部起到固定與支撐的作用，頸部的支撐可使頸部輕微拉伸并使早產(chǎn)兒處于鼻吸氣體位，避免頸部過(guò)度屈曲或仰伸，從而保持呼吸道通暢、氣道開(kāi)放，保證有效的持續(xù)正壓通氣，進(jìn)而減少NCPAP使用時(shí)間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合新型鼻塞應(yīng)用在早產(chǎn)兒NCPAP無(wú)創(chuàng)呼吸治療中，能夠有效降低鼻面部并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)其原因進(jìn)行分析，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間，“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合新型鼻塞可對(duì)患兒鼻部位的皮膚組織進(jìn)行有效的保護(hù)，增加了無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的舒適度，減少了對(duì)患兒的不利應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少了患兒由于躁動(dòng)和哭鬧所引起的鼻黏膜損傷、鼻塞壓迫以及鼻中隔偏曲的危險(xiǎn)。另外，采用3 d更換一次水膠體敷料，可以有效地防止患兒鼻黏膜及皮膚因?yàn)檎迟N太牢固對(duì)其造成的傷害，還可以確保無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的持續(xù)使用，從而提高呼吸機(jī)的通氣效率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。且“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合新型鼻塞在早產(chǎn)兒NCPAP的臨床應(yīng)用中，不僅具有良好的臨床效果，同時(shí)減少了患兒鼻面部皮膚損傷的機(jī)會(huì)，具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性和可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)。這對(duì)提高臨床護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療成效具有十分重要的意義。

綜上所述，“雙十字”型水膠體敷料聯(lián)合新型鼻塞在早產(chǎn)兒NCPAP的臨床應(yīng)用中，可有效提高通氣效果，減少鼻塞脫落的發(fā)生，有助于提高氧合水平，保持機(jī)體酸堿平衡，降低患兒的不利應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，有效的促進(jìn)患兒早日康復(fù)。